進修醫(yī)生課,腦出血

1、腦出血的中西醫(yī)結合治療進展,首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院神經內科北京市中西醫(yī)結合神經病學研究所 高利,,因腦血管病的四高特點和年輕化趨勢，已成為危害人類健康的主要殺手，尤其是我國。 因其為多因素參與和發(fā)病后病理生理學的復雜性，現(xiàn)已被神經科學界稱為復雜性難治性疾病。 多年來，政府雖然投入了大量的人力、物力、財力，仍未明顯改變上述狀況(尤其是缺血性腦血管病)。 提示:我們對腦血管病現(xiàn)代病因病理學的認識尚不到位，針對性

2、的治療思路和手段還欠缺。,腦血管病特點,,腦出血（ICH),外傷性,自發(fā)性,,高血壓性腦出血約占50% 以上繼發(fā)于梗死的出血淀粉樣腦血管病出血腦腫瘤性出血血液病引起出血動脈炎引起出血抗凝劑等藥物引起出血腦血管畸形及動脈瘤出血其他因素的出血,,腦出血分類,ICH發(fā)病率高較.腦梗死結局查,*Qureshi Al et al. N Engle J Med 2001;344:1450-60,,中國人ICH發(fā)病率明顯高于西方人群,

3、*American Heart association. Heart Disease and Stroke Statistcs-2005 Update Broderick JP et al. Stroke 1999;30:905-15 Broderick JP et al.N Engl J Med 1992;326:733-36,部位：基底節(jié)（約占４０％）腦葉（約占４０%） 小腦（約占10%） 腦干（約占10

4、%）分型：外側型（適用于手術） 內側型 (常影響重要結構) 小腦型（>10ml可考慮手術） 腦干型 （病情多危重） 腦室型（警惕腦室鑄型）,常見的出血部位及分型,各類腦出血影像學特點及關注點,ICH病因學基礎,中小動脈對比,心血管,腦血管,心臟冠狀動脈和外周中小動脈的血管壁的三層結構圖顯示：中層細胞層厚，內外彈力板清楚。,腦動脈的中小動脈－威廉氏環(huán)等動脈血管壁三層結構圖

5、顯示：中層細胞薄，稀少，內外彈力板不清楚或缺如。,微動脈對比,心血管,腦血管,腦動脈威廉氏環(huán)遠段的細小分支－微動脈血管壁結構，平滑肌細胞和內外彈力板缺如或稀少，側支循環(huán)也少或沒有 。,腦動脈彈力層不足，外膜和中層在結構上較其它器官動脈壁薄弱,心臟冠狀動脈和外周動脈的細小分支－微動脈血管壁的三層結構，仍可見中層平滑肌細胞和內外彈力板。,高血壓,腦小A痙攣、遠端腦組織缺氧、點狀出血；,腦小A形成微A瘤；,腦小A玻璃樣變或纖維樣壞死

6、；,腦小A內膜的損傷形成夾層A瘤繼而破裂出血；,,,,,ICH病理學基礎,結局：使血管病變部位受損，血管局部脆弱而易破裂,腦組織缺氧水腫還可融合擴大成片；,,部分或全腦血管痙攣→局部或全腦血流量↓→微循環(huán)障礙 血小板活化→血粘稠度↑→微循環(huán)障礙纖溶功能紊亂→微循環(huán)障礙脂質過氧化趨勢↑→自由基直接損害腦組織→腦水腫及神經功能損傷血漿白蛋白→周圍組織→間質內膠體滲透壓↑ →腦水腫 血

7、塊中凝血酶活化 →對腦組織的“毒性”作用→腦水腫 局部/全腦血流量↓→微循環(huán)障礙→局部代謝紊亂→酸堿平衡失調→腦水腫上述內容的結局：神經功能損傷,出血后的病理生理變化,現(xiàn)代醫(yī)學治療,保守治療1、防止血腫擴大 —止血2、減輕腦水腫 —脫水3、減輕腦組織損傷—抗自由基、腦保護4、支持療法 —對癥外科治療1、去除血腫 —開顱去骨瓣、微創(chuàng)、立體定向2、支持療法 —對癥康復治療：

8、僅為各種治療的輔助措施,,止血劑治療ICH的探索,重組人活化凝血因子VII（rFVIIa）商品名： NovoSeven 諾奇批準適應癥為血友病和某些手術大出血。 在臨床實踐中，發(fā)現(xiàn)NovoSeven對各種大出血有很好的療效，因此，諾華諾德在全球范圍內進行了新增適應癥的基礎和臨床研究。 由22個國家821名患者參加的III期臨床研究（FAST研究）證實，諾奇并不能在90天內減少腦出血的死亡和肢

9、體障礙。 ——2007年5月波士頓神經病學術會議提示：腦出血后采取積極的止血措施，對療效沒有益處！,,回顧資料研究,根據(jù)首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院1979年410例腦出血患者的療效進行統(tǒng)計，用與不用止血劑對療效、死亡率及患者的生存質量均無影響。 -----肖振祥著.腦血管病，人民衛(wèi)生出版社,《中國腦血管病防治指南》,“止血藥物：一般不用，若有凝血功能障礙，可應用，時間不超過1

10、周。”,,,,,,20名腦出血患者在重癥監(jiān)護室接受了甘露醇（Mannitol）治療：甘露醇逐漸進入病變腦組織后可增加腦組織滲透壓濃度而加重腦水腫……；甘露醇未顯示有益于病人預后；* Giglmto et al. N Engl J Med 1991;88,脫水治療,雖如此，在急救方面的作用仍不可取代！,小劑量甘露醇臨床對照觀察,128例6天發(fā)生腦出血的患者隨機分為甘露醇組及對照組 ：治療組連續(xù)五天給予100ml20%甘露醇，q4h，之后

11、兩天逐漸減量，對照組給予輸注安慰劑顯示：甘露醇組和對照組在病死率和三個月預后方面并無顯著差異。 * Misra et al. J Neuro Sci 2005 234;41-45,抗自由基、腦保護及支持療法,曾有文獻報道：按常規(guī)在內科接受保守治療的患者，其平均血腫吸收速度約1個

12、月；抗自由基和腦保護劑的應用并不能促使血腫吸收；康復治療僅為各種治療的輔助療法，不能代替藥物治療。有跡象表明，綜合治療對患者的預后是有益的。,手術療效——Meta-分析,Bereczki et al. Eur J Nenral. 2002;9(suppl 2);173,手術與保守治療比較，并無顯著差異;盡管如此，對于搶救急性高顱壓仍是其他手段不可比擬的,《中國腦血管病防治指南》“自發(fā)性腦出血患者哪些需手術治療？手術方法及手術治

13、療的時機，目前尚無定論?！?中醫(yī)藥治療,傳統(tǒng)中醫(yī)對腦出血的認識：中風傳統(tǒng)中醫(yī)對腦出血的治療：辨證施治現(xiàn)代中醫(yī)對腦出血的認識：出血性中風現(xiàn)代中醫(yī)對腦出血的治療：支持療法+活血化瘀；雖如此，但無現(xiàn)代病理學概念；雖有用活血法治療，但活血藥應用一般較晚。,保守治療（對癥治療） 脫水藥及其他藥物的應用 開顱---血腫清除術 微創(chuàng)----血腫吸除 結論：現(xiàn)代醫(yī)

14、學數(shù)十年來對ICH的治療無質的突破，傳統(tǒng) 中醫(yī)學的辨證治療亦未能顯示出優(yōu)勢。提示：探索一種具有更有效治療ICH的方法迫在眉睫！,,,被動,副作用大,評 價,事實表明：出血后腦組織損害、腦功能缺損、腦水腫、 腦缺血、缺氧等急性腦循環(huán)障礙所致的一系列臨床表現(xiàn)均為 血腫，即瘀血造成， 瘀——貫穿于每一證型的始終！,腦出血與活血化瘀,根據(jù)中國中西醫(yī)結合學會活血化瘀專業(yè)委員會診斷標準 活血化瘀法應成為治療腦出血主

15、要治療手段！,在頭顱CT問世之前，1/3的腦出血誤診為腦梗死，用活血的辦法治療也有很好療效；腦出血急性期部分病例合并腦梗死；腦出血后凝血機制啟動，使血液變得粘稠；手術與保守治療效果無顯著性差異。,這是活血化瘀法治療腦出血的重要佐證！,活血化瘀法治療腦出血現(xiàn)實依據(jù),唐容川《血癥論》“此血在身不能加于好血而反阻新血生化之機，故凡血證總以去瘀為要?！薄梆鲅蝗?，則出血不止，新血不生?！?“離經之血便是瘀血?！贝丝梢宰鳛楝F(xiàn)代活血化

16、瘀治療腦出血指南。,活血化瘀中醫(yī)理論依據(jù),擔心早期活血會使血腫擴大,Broot等研究表明，如果將頭顱CT 示血腫體積增大33%視為血腫擴大：103名患者中有23%的患者在出現(xiàn)首發(fā)癥狀后4h內出現(xiàn)血腫擴大，另外12%的患者在隨后的20h內擴大?？偟陌l(fā)生率為38%。[1]在發(fā)病6小時后仍有16 ％的患者血腫擴大，而發(fā)病24小時后血腫擴大極為罕見。[2]動態(tài)觀察已經證實，某些高血壓性腦出血患者出血持續(xù)時間約為6—24h。 [3],,,,

17、1.Bron T.et al Stroke. 1997,28;1 2. Seiji Kazui, MD .Stroke. 1996;27:1783-1783. Maunno J. Stroke. 1997,28;1,,以往文獻報道,50例尸檢發(fā)現(xiàn),,,,以上僅為小樣本尸檢報告，臨床資料分析欠缺，上述結果既要重視，又不能視其而畏懼。,＜ 24h61.

18、54%,? 1周26.92%,＞1周11.54%,臨床實驗,1、有人用有同位素標記的紅細胞注入患者靜脈而后進行檢測,在血腫內未發(fā)現(xiàn)有這種細胞。2、有人在腦出血后6小時內給病人做腦血管造影，未見到有造影劑從破裂的血管外溢。,,破裂的血管瓣關閉的因素,,,腦出血后：血腫壓力> 血管壓力 血管收縮、凝血啟動,閉塞速度的關鍵因素：1 血管內外壓力梯度差的變化， 2 破

19、裂的血管瓣部位凝血的程度。提示：通過客觀評價，證實破裂的血管瓣已關閉并封嚴， 此時便為活血化瘀用藥的時間窗。,臨床分析,,關閉封嚴,對高血壓性ICH的認識,高血壓性ICH的責任在血管，而不在血液本身。只要控制好血壓，活血化瘀一般不會加重出血！,,消除水腫,挽救變性神經元,祛除瘀血（關鍵環(huán)節(jié)）,,,,中西醫(yī)結合治療腦出血的靶向,和常規(guī)治療腦出血有區(qū)別,中西醫(yī)結合治療腦出血回顧,時間回顧：60年代某院用丹參注射液取得較好療效

20、；文獻報道：用血栓通、川芎嗪、疏血通、金納多注射劑……；臨床應用：本院（腦血平、血栓通及腦血康）；研究重點：血腫的危害及清除血腫國外：水蛭素（化學結構、分子量、作用機制等）前景：活血化瘀治療前景光明,背景資料：潘某，男，56歲，主因“突發(fā)意識不清，右側肢體 活動減少一周”，以腦出血收入院。檢查：神昏，NIHSS評分15，血腫體積25ml， 凝血四項：Fib 5.66g/L，APTT 42.7

21、s。 WBC 9.8X109，中性：73.2%治療：脫水、腦血平合劑(院內中藥制劑)20ml bid治療。 四天后復查頭顱CT，血腫體積較前明顯增大， 繼續(xù)原法治療，入院12天后復查CT，血腫基本吸收。,病例回顧1,發(fā)病當天,11天（入院第4天）,19天（入院第12天）,治療前后血腫變化情況比較,入院第6天,,分析：首次頭顱CT片出血病灶密度高，住院第四天復查CT發(fā)現(xiàn)血腫擴大，形狀不規(guī)則且密度較首

22、次降低，分析再出血非住院用藥所致，故繼用原法治療取得佳效。,治療前后舌像變化,入院第13天,,,背景資料：男性患者，41歲，突發(fā)神昏譫妄伴右側肢體活動無力一天，既往有高血壓史，未正規(guī)服藥。,病例回顧2,查體: BP160/100mmHg,體胖，面色發(fā)紅，神昏譫妄，檢查不配合，雙眼向左凝視，左側眼球結膜充血，右側鼻唇溝淺，右側肢體肌力3級，腱反射偏低，右側巴氏征陽性；口氣臭，舌苔黃厚少津，舌質暗紅，脈象有力。 頭顱CT示左額顳葉腦出血，

23、量約30余ml，周圍有水腫帶。綜合診斷：高血壓性腦出血；中風?。ㄌ祷饠_心）,檢查及診斷,治療：1. 基礎治療，脫水降顱壓。 2. 鼻飼自制“痰火湯”調“安宮牛黃丸”以清熱化痰、清心開竅。 結果： 入院第三天解惡臭便一次后神志轉清，能正確回答問題，訴右偏頭痛、心煩，BP140/90mmHg，右側肢體活動無力，舌苔無變化。分析：考慮頭痛為瘀血所致，在原治療基礎上靜點血栓通， 一周后頭痛、心煩減輕，球結膜充血消失

24、，可正常與人交流，右側肢體肌力漸佳， BP130/90mmHg ，舌苔轉薄，可見少許白苔，加用康復治療。,治 療 及 分 析,結 果,兩周后頭痛明顯減輕；住院24天后癥狀基本消失，語言行為正常，舌苔轉為正常，能自行走路。 頭顱CT：右顳葉腦出血基本吸收。,,,,背景資料：患者，女性，47歲，日籍，小腦出血術后昏迷兩 個月，既往有高血壓史，服藥控制尚滿意。檢查：面色尚可，舌苔薄

25、白而潤，舌質淡，脈象沉弱?；杳誀?，雙眼可見不自主活動，口中有較稀分泌物，頸部可見氣管套管，顱神經無明顯癱瘓，刺激四肢可動，腱反射及肌張力偏低，無病理反射，會陰可見尿管置留，生命體征平穩(wěn)，格拉斯昏迷評分：5分。,病例回顧3,,,頭顱MRI：小腦出血術后表現(xiàn)，顱內無明顯血液殘留及缺血灶， 左側腦室輕度擴張。PET檢查：①小腦中部偏左葡萄糖代謝減低（可能與小腦出血

26、 及手術 有關）； ②左丘腦代謝減低（為左側腦室擴大壓迫所致）； ③左側額葉、雙側頂葉輕中度葡萄糖代謝減低（可 能與局部腦血流減少有關）。,影 像 學 檢 查,,定位：根據(jù)病史、意識障礙、四肢不自主動作、肌張力偏低、無明顯病理反射及PET檢查結果等，定位于小腦及腦干網(wǎng)狀結構。定性分析：根據(jù)患者既往高血壓史多年，可能有腦動脈粥樣硬化，慢

27、性腦供血不足存在，加之小腦出血后的應急反應、血腫對腦干局部產生的急性機械性壓迫、由此造成的急性腦脊液循環(huán)障礙、手術的局部損傷等綜合原因導致腦干缺血性損害。,病 例 分 析,,診斷：小腦出血術后意識障礙辨證：脾腎虧虛，元陽受損病機分析： 血運不足，神明失養(yǎng)；元陽受損，神明失聰；痰濕之邪滯于經絡，可見肢體萎弱少動，影響氣血可見面部少華，行至頭部，可蒙蔽腦竅，致神明不聰，昏不知人。,診 斷 與 辨 證,,支持療法： 靜

28、滴“血栓通注射液”以改善腦部血循環(huán)，運走代謝廢物； 鼻飼補益脾腎為主，化濁開竅為輔之中藥湯劑，以固本充精； 全身及肢體保溫以保證血液循環(huán)；相應的護理和肢體的被動活動以避免關節(jié)僵硬；親情呼喚及視聽刺激以刺激皮層。,中西醫(yī)結合治療,,治療兩周后，患者氣色轉潤，口中粘液減少，刺激肢體活動較前幅度增大，得知脾腎漸充。 將 “血栓通注射液” 改為“復方麝香注射 液”并加大鼻飼中藥活血化瘀開竅醒神之力

29、量，再囑家屬白天加強親情撫摸和耳邊呼喚，又約一周后，患者逐漸覺醒。,治療結果,,一個月后，患者四肢有自主活動，加大中藥活血通絡，開竅醒神之力度并加強康復治療，住院兩個月后： 能口服少量糊狀食物， 被動堵住氣管套管外口可說簡單詞句， 在家人的攙扶下能行走， 檢測大腦認知功能完全恢復而出院。,,繼 續(xù) 治 療,超越了傳統(tǒng)醫(yī)學辨證論治的思路把現(xiàn)代病因病理學概念與辨證論治相結合超早期：出血（風、火）急性

30、期：血腫、水腫、自由基損傷（瘀、毒）恢復期：神經元變性與修復（瘀、虛）,中西醫(yī)結合治療ICH研究進展,中西醫(yī)結合治療思路,超早期：出血、血壓升高—控制血壓、益氣活血； 急性期：血腫、水腫、炎性損傷 —活血散瘀、利水消腫、清熱解毒、維持合理的腦灌 注壓、保持電解質平衡。 恢復期：神經元變性、凋亡、神

31、經功能障礙 —活血通絡、健脾益氣、利濕化濁、補腎填精、 康復、針灸。,活血化瘀藥大多有雙重調節(jié)作用；使腦部血運充足、維持神經元代謝；可促進代謝產物排除；促進吞噬細胞功能；促進腦水腫消退；……。,活血化瘀藥的藥理研究,1、無慢性肝病及出血性疾患；2、半球出血<30ml，小腦出血<10ml （知情同意者拓寬）；3、血壓控制在：140—160/70--90mmHg ；4、重要臟

32、器功能正常；5、病情無加重趨勢；6、臨床及實驗室指標檢測無出血傾向；7、短期內無消化道大出血史；8、無長期服用阿司匹林且出現(xiàn)皮膚、粘膜、便血史。,活血化瘀治療腦出血適應癥,1、既要早期應用活血化瘀之品，又要考慮再出血或血腫擴 大的可能。2、臨床上，高血壓性腦出血在24小時以后血腫擴大的病例 雖屬少見，但應引起充分重視。3、應嚴格掌握活血化瘀用藥時間窗。4、根據(jù)年齡、既往史、病情等決定用藥品種。,活血化瘀藥物的給

33、藥時機,1、四診合參、審癥準確2、排除凝血障礙等原因所致的出血（如凝血因子缺乏）； 3、設計好總體治療方案；4、注重證型的治療，配合恰當?shù)幕A治療； 5、活血藥物（中藥注射劑）應根據(jù)證型選擇，用藥配伍恰當。6、早期用具有雙向調節(jié)的活血化瘀中藥較為穩(wěn)妥。,應用活血化瘀藥注意事項,1、全程監(jiān)測病情變化、血壓、出凝血時間及頭顱CT；2、嚴格掌握脫水藥適應癥，小量腦出血可不用脫水劑；3、熱像不明顯，但血像、CRP升高，可靜點清開

34、靈注射液；4、注意要采用各種辦法使患者規(guī)律排便；5、注意良肢位擺放和早期康復；6、適宜患者可囑其在床上做適當活動；7、臥床時間應視病情而定。,,臨癥提示,,體 會,療效與患者年齡、體質及整體狀況成正相關；活血化瘀藥物宜早用，但應考慮患者具體病情；清熱滌痰、通腹瀉熱藥物（抗炎性損傷）宜早用；脫水藥物不宜用之過早，時間不宜過長； 超早期可用白蛋白靜點； 急性期患者即使無意識障礙或高熱，但見口臭、舌苔黃厚 身熱、便干，

35、亦可口服安宮牛黃丸； 補腎填精中藥亦適時選擇使用。,認識理念的矯枉,隨著活血化瘀法治療腦出血的有效性不斷推廣，不少西醫(yī) 專家有了基本認識甚至承認其療效。但對其有效性認為是活血化瘀改善了血腫周邊損傷的結果。應當強調，血腫不除，周邊損傷永無止境。活血化瘀治療腦出血的有效性就是藥物直接清除了血腫。,50,多中心臨床研究,首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院首都醫(yī)科大學附屬北京朝陽醫(yī)院首都醫(yī)科大學附屬北京安貞醫(yī)院首都醫(yī)科大學附屬北京友誼

36、醫(yī)院解放軍第二炮兵總醫(yī)院北京市順義區(qū)中醫(yī)醫(yī)醫(yī)院北京市大興區(qū)醫(yī)院,題目：中藥腦血疏治療高血壓性腦出血臨床觀察,國家藥監(jiān)局批準治療急性期腦出血的唯一藥物,,治療方案,年齡35—75歲，性別不限，發(fā)病一周以內，療程為4周；出血量＜30ml(知情同意者可拓寬)NIHSS評分5—20分。觀察病例：120例電腦隨機分組腦出血熱證型：基礎治療+腦血疏口服液+中藥痰火方。腦出血非熱證型：基礎治療+腦血疏口服液。對照組：無論哪種分型，

37、僅用基礎治療，不用中藥。觀察指標：NIHSS評分、血腫吸收速度、證侯學、不良反應。 注：診斷及基礎治療同中華醫(yī)學會腦血管病指南。,療效比較及不良事件,,7天，主要癥狀改善；15天，顱內瘀血明顯減少；30兩組天有效性比較：治療組總有效率（ 88％ ）＞對照組。90天日常生活活動能力提高；90天神經功能缺損程度減?。化熜Ρ龋褐委熃M＞對照組。治療組全部病例無再出血現(xiàn)象，無明

38、顯不良發(fā)生。,首例實驗病例,,,發(fā)病當天,發(fā)病2周,發(fā)病1個月,患者，女性，51歲，以突發(fā)頭痛、躁動、言語不利伴右側肢體無力數(shù)小時住院。頭顱CT：左顳葉出血﹥40mi診斷：高血壓性腦出血 治療：基礎用藥+腦血疏口服液10mi tid結局：2周后行走出院。,各種類型腦出血治療原則,高血壓性腦出血如此，繼發(fā)于梗死的出血，淀粉樣腦血管病、腦腫瘤性出血、血液病引起、動脈炎引起、抗凝劑等藥物引起腦血管畸形及動脈瘤

39、破裂等其它因素引起的出血亦如此。 一般腦出血均應在“故凡血證，總以祛瘀為 要”的原指 導下兼顧病因（體質、證型）治療+支持療法。,治療腦出血常用法則及中藥,益氣活血、活血化瘀、破血逐瘀、涼血散瘀、清熱開竅等 注射劑 中成藥血塞通注射液（平性） 腦血疏口服液 （溫性） 苦碟子注射液（寒性） 安宮牛黃丸 （寒性）醒腦靜注射液（寒性

40、） 安腦丸 （涼性）丹參注射液 （涼性） 蘇合香丸 （溫性）,腦出血專家共識會,57,與會專家以大型三甲醫(yī)院神經科醫(yī)生為主，對活血化瘀法表示一致認可,中西醫(yī)結合方法得到西方專家認可,2010年、2011年，分別接待了來自法國德國的高級醫(yī)學代表團，匯報了我們的中西醫(yī)結合業(yè)績并達成共識：現(xiàn)代醫(yī)學+民族醫(yī)學,廣泛交流.得到認可,2012年7月，應邀參加香港中西醫(yī)結合國際研討會作大會發(fā)言2次