健康促進(jìn)規(guī)劃的實(shí)施

1、,第四十一章 病情觀察及危重患者的搶救和護(hù)理,學(xué)習(xí)目標(biāo)1、了解：危重病人的定義；病情觀察的意義及護(hù)理人員應(yīng)具備的條件；2、熟悉：病情觀察的方法； ★常用的搶救技術(shù)3、掌握：★▲搶救工作的組織管理與搶救設(shè)備★病情觀察的內(nèi)容； ★▲危重病人的護(hù)理；,,,第一節(jié) 病情觀察observing state of an illness,導(dǎo)學(xué)：閱讀P316-319，思考：一、病情觀察及意義？專業(yè)知識(shí)與技能評(píng)估病史和現(xiàn)況；工作的重要內(nèi)

2、容之一二、護(hù)士實(shí)施病情觀察具備的條件與要求？知識(shí)（全科 ）？觀察能力（察顏觀色 ）？臨床經(jīng)驗(yàn)？＋工作作風(fēng)（嚴(yán)謹(jǐn)） ？責(zé)任心（高度 ）？→ “五勤”（巡、察、詢、思、記）？,第一節(jié) 病情觀察 導(dǎo)學(xué),三、病情觀察的方法： 健康評(píng)估？視診（最基本）、聽診、觸診、叩診、嗅診＋詢問、向相關(guān)人員了解、閱讀相關(guān)資料、儀器的檢測(cè)→綜合思考。。。。。。,第一節(jié) 病情觀察 導(dǎo)學(xué),四、病情觀察的內(nèi)容： 健康評(píng)估？1）一般情況：

3、發(fā)育與體型，飲食與營(yíng)養(yǎng)，面容與表情，體位，姿勢(shì)與步態(tài)，自理能力，睡眠，皮膚與粘膜，嘔吐物，排泄物2）生命體征3）意識(shí)狀態(tài)4）瞳孔5）心理狀態(tài)6）特殊檢查與藥物治療的反應(yīng),思考：病情觀察與護(hù)理評(píng)估、健康評(píng)估有何聯(lián)系與區(qū)別？,第二節(jié)危重患者的管理rescuing and nursing critical patient,一、概述 閱讀P419-335（一）危重患者、特點(diǎn)？病情嚴(yán)重、發(fā)展快，隨時(shí)出現(xiàn)危及生命的

4、征象（二）病情危重的重要指標(biāo)？體位、生命體征、意識(shí)、瞳孔…… （三）危重患者的救治 急救醫(yī)療體系現(xiàn)場(chǎng)急救→運(yùn)送→院內(nèi)急診科→重癥監(jiān)護(hù)室,二、搶救工作的組織管理 P3201、建立搶救預(yù)案：搶救任務(wù)→建立搶救組織（院/科：負(fù)責(zé)人、成員→醫(yī)療、護(hù)理方案） →實(shí)施搶救2、急救處理：醫(yī)生未到，及時(shí)、適當(dāng)、準(zhǔn)確護(hù)士條例17條？→依照診療技術(shù)規(guī)范、患者實(shí)際情況、自身能力水平力→所能及正確實(shí)施緊急救護(hù),危重患者的管理,

5、緊急救護(hù)措施,1）心臟胸外按壓2）吸氧、吸痰、人工呼吸3）止血、4）建立靜脈通道 。。。。。。,,搶救工作的組織管理,3、搶救的核對(duì)和記錄1）急救用藥實(shí)施前：兩人核對(duì)？口頭醫(yī)囑？2）急救實(shí)施后：核對(duì)、記錄、交班用過的：藥瓶/袋、安瓿等？交班：床頭及書面記錄：及時(shí)、字清、準(zhǔn)確、全面4、熟悉病情及搶救情況 參與病例分析、制定護(hù)理計(jì)劃、配合搶救等,1、本人修改錯(cuò)字或上級(jí)審閱修改要看得清楚（不能掩蓋或除去原字跡，

6、修改人簽名，修改日期）2、危重患者病情變化記錄：根據(jù)病情變化隨時(shí)記錄、要最近的、記錄時(shí)間應(yīng)具體到分鐘3、搶救記錄：病情變化情況、搶救時(shí)間及措施、參加人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、記錄時(shí)間應(yīng)具體到分鐘。記錄的中心應(yīng)圍繞著搶救病人，不與醫(yī)師記錄有抵觸，患者死亡時(shí)間以醫(yī)師宣布為準(zhǔn)（與醫(yī)療記錄一致），搶救結(jié)束 6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)寫,護(hù)理記錄的法律關(guān)鍵點(diǎn),,三、搶救設(shè)備的管理 P320,1、搶救室：?jiǎn)卧O(shè)、靠近護(hù)士辦公室；寬敞、潔凈、光線足2、搶

7、救床 多功能（心臟按壓、氣墊…）3、搶救器械（1）基本器械：呼吸機(jī)、吸引機(jī)/吸痰機(jī)、心電圖機(jī)、氧氣、洗胃機(jī)、除顫器……（2）管理：“五定”：定數(shù)量、定地點(diǎn)放置、定專人管理、定期消毒滅菌、定期保養(yǎng)及時(shí)維修；熟悉性能、使用、一般故障排除方法；不外借；交班；,,三、搶救設(shè)備的管理 P320,4、搶救車（1）急救藥物 P321 表14-2（2）無(wú)菌包：氣管切開包、心穿包、靜脈切開包、 縫合包、腰穿包、腹穿包、胸穿包、

8、導(dǎo)尿包。。。（3）其他用物（4）管理 1）熟悉藥名、作用、劑量、用法、副作用； 2）定數(shù)量、定地點(diǎn)放置、定專人管理 （檢查、及時(shí)更換/補(bǔ)充）；,,,四、常用的搶救技術(shù),（一）基礎(chǔ)生命支持（ basic life

9、 support/BLS） ---心肺復(fù)蘇（resuscitation）4-6分鐘內(nèi)，ABC 1、評(píng)估生命狀態(tài)?2、開放氣道（A：airway）3、人工呼吸、心臟胸外按壓 （B：breathing；C：circulation）4、效果評(píng)價(jià),,常用的搶救技術(shù),（二）進(jìn)一步生命支持

10、（院內(nèi)）1、除顫、吸氧、人工氣道（氣管插管/切開/呼吸機(jī)）2、建立靜脈通道3、急救藥物的應(yīng)用（三）持續(xù)性生命支持1、腦的保護(hù)與復(fù)蘇：冰帽、冰槽？脫水劑？等2、重要器官功能的監(jiān)測(cè)：心電、呼吸道、腎功能等監(jiān)測(cè)和管理上述→ → →外科護(hù)理學(xué)、急救護(hù)理學(xué),常用的搶救技術(shù),（四）排毒（口服中毒）1、方法（1）洗胃法：催吐法、胃管法★▲（2）導(dǎo)瀉、灌腸（3）血液透析,2、洗胃法（Gastric lavage ）,（1）定義

11、 將洗胃液經(jīng)口服或洗胃管反復(fù)灌入、排出沖洗胃腔，以排出、稀釋毒物，減少毒物的吸收的方法。,洗胃法,（2）步驟1)評(píng)估毒物性質(zhì)，中毒程度、時(shí)間（服毒＜6 h？）中毒原因？→報(bào)警？原有疾病，心理狀態(tài)，意識(shí)及配合程度？洗胃適應(yīng)癥？禁忌癥？,洗胃法的步驟,2)計(jì)劃洗胃方法：催吐？胃管洗（電動(dòng)吸引器洗胃法漏斗洗胃管、洗胃機(jī)法）洗胃液：強(qiáng)腐蝕性毒物不灌洗；不明原因中毒選溫開水或生理鹽水；其余根據(jù)中毒毒物選擇相應(yīng)解毒劑或胃

12、粘膜保護(hù)劑洗胃用物？健康教育、心理護(hù)理？,常用灌洗液 P329 表14-3,洗胃法的步驟,3)實(shí)施☆催吐法適應(yīng)癥：非強(qiáng)酸強(qiáng)堿等腐蝕性毒物中毒服毒時(shí)間小于6小時(shí)清醒合作、沒有出現(xiàn)神經(jīng)抑制者,催吐法,步驟：①體位：坐位②快速飲入灌洗液1500-2000ml→壓舌板/筷子/手指刺激咽部或舌根部→反射性嘔吐→反復(fù)進(jìn)行注意事項(xiàng)：①觀察：面色、脈搏、呼吸等變化②防止窒息：嘔吐物誤吸入呼吸道？,☆胃管洗胃法,①禁忌癥：腐蝕性

13、毒物中毒：如強(qiáng)酸、強(qiáng)堿胃底靜脈曲張、胸主動(dòng)脈瘤、近期消化道出血、胃穿孔②不宜/謹(jǐn)慎洗胃：昏迷，上消化道潰瘍/癌癥 ③適應(yīng)癥：非強(qiáng)腐蝕性毒物中毒，服毒 6 h內(nèi) ； 減輕胃粘膜水腫：餐后4~6 h胃腸手術(shù)、檢查前準(zhǔn)備,胃管洗胃法,④步驟體位：一般中毒：坐/半坐中毒嚴(yán)重：左側(cè)臥位（減慢胃內(nèi)毒物進(jìn)入十二指腸---減少毒物吸收）昏迷：平臥，頭偏一側(cè)，上下磨牙間加牙墊 舌后墜---舌鉗拉出

14、 插管：前發(fā)際至胸骨劍突，約55-60cm,與鼻飼法有何區(qū)別？,胃管洗胃法的步驟,灌洗：300~500ml/次，反復(fù)清洗至引出液清晰無(wú)異味灌洗液過多：稀釋毒物，胃壓↑→胃內(nèi)容物入12指腸↑ →毒物吸收、反流入呼吸道↑ 灌洗液過少：與胃內(nèi)容物混合不充分，洗胃不徹底 →洗胃時(shí)間、毒物吸收↑,胃管洗胃法,注意洗胃機(jī)洗胃時(shí)負(fù)壓：13.3kap不明毒物：留取第一次洗出物，送檢觀察反應(yīng)，出現(xiàn)以下情況應(yīng)停止洗胃：臉色改變、生

15、命體征明顯變化；洗出大量血性液體；,洗胃法,4)評(píng)價(jià)：洗胃效果、中毒情況的改善？洗胃安全、無(wú)意外？健康教育：家屬/病人，洗胃的基本知識(shí)，催吐的方法等，洗胃液的選擇原則等心理護(hù)理：憂慮減輕、配合洗胃,五、危重病人的支持性護(hù)理,（一） 觀察病情： 24h專人護(hù)理、監(jiān)控生命體征、意識(shí)、瞳孔、血氧，用藥的效果和反應(yīng)，靜脈輸液/輸血，各種管道的通暢、引流，皮膚，心理狀態(tài)等（二）準(zhǔn)備好急救的藥物、設(shè)備（三）及時(shí)實(shí)施醫(yī)囑、配合搶救

16、 呼吸心跳停止/血壓下降/休克等,危重病人的支持性護(hù)理,（四）心理護(hù)理觀察、了解心理反應(yīng)、需要避免、減少不良刺激設(shè)法滿足心理需要（五）家屬的指導(dǎo)參與心理、身體的護(hù)理，給與關(guān)懷和支持,,危重病人的支持性護(hù)理,（六）滿足基本生理需要 分級(jí)護(hù)理？1、個(gè)人衛(wèi)生 眼睛、口腔、皮膚、會(huì)陰、頭發(fā)等2、保持呼吸道通暢：及時(shí)清除痰液？3、飲食護(hù)理：水分、營(yíng)養(yǎng)---管飼、靜脈營(yíng)養(yǎng)4、肢體活動(dòng)與身體舒適：

17、 更換臥位、床上肢體被動(dòng)運(yùn)動(dòng)、皮膚按摩,總復(fù)習(xí)：根據(jù)給出的病例，聯(lián)系已學(xué)的護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)與技術(shù)回答問題,病例：張強(qiáng) 男 50歲 有10年糖尿病史3小時(shí)前突發(fā)持續(xù)行左胸壓榨樣疼痛，大汗淋漓，由家人陪同到醫(yī)院急診，以予溶栓劑、鎮(zhèn)痛劑等靜脈點(diǎn)滴后疼痛有所緩解，以左心室壁心肌梗塞收入院進(jìn)一步診治。車床進(jìn)院，帶靜脈點(diǎn)滴。,總復(fù)習(xí)：根據(jù)給出的題目，聯(lián)系已學(xué)的護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)與技術(shù)回答問題,入院醫(yī)囑：特級(jí)護(hù)理；半流飲食；中流量持續(xù)吸氧

18、；心電監(jiān)護(hù)；保護(hù)性隔離； 5%G.N.S 溶栓劑、鎮(zhèn)痛劑 iv drip， 24小時(shí)維持5%G.S 500ml 降壓藥 iv drip， 24小時(shí)維持 極化液（ 5%G.S，KCL，insulin）iv drip，24小時(shí)維持

19、 緩瀉劑 1包/次 tid 沖服問題：作為主班護(hù)士，根據(jù)病情及護(hù)理級(jí)別、常規(guī)，如何對(duì)該剛進(jìn)院病人實(shí)施護(hù)理（整體護(hù)理措施、相關(guān)技術(shù)操作、步驟及注意）？,問題2,病人已10小時(shí)無(wú)尿，病情加重：淺昏迷、生命體征不穩(wěn)定，血糖顯著升高。醫(yī)囑：

20、 留置導(dǎo)尿管；留置胃管，流質(zhì)飲食；出入水量記錄； 急查：生化28項(xiàng)、心功能相關(guān)酶系列 50%G.S 20ml ＋速尿40mg iv ST

21、 Insulin 10u H 三餐前根據(jù)上述情況，如何實(shí)施護(hù)理（整體護(hù)理措施、相關(guān)操作技術(shù)、步驟及注意）？,問題3,入院次晨病情：6AM生命體征：T39.5℃，P110次/分，R32次/分，Bp158/100mmHg ；肺部濕性啰音，唇發(fā)紺、痰粘難咳；尿色淡紅、渾濁。醫(yī)囑：①物理降溫；呋喃西林膀胱沖洗； ② P.G160萬(wàn)單位 iv drip AST（ ）St

22、！ ③急查甲乙規(guī)、血培養(yǎng)；痰培養(yǎng)；病人可能發(fā)生了什么問題？執(zhí)行上述醫(yī)囑的同時(shí)如何實(shí)施相應(yīng)護(hù)理（整體護(hù)理措施、相關(guān)操作、步驟及注意）？,問題4,病人入院已進(jìn)入6天，病情稍有所好轉(zhuǎn)，床單被套有污跡，因病情需要繼續(xù)絕對(duì)臥床休息。請(qǐng)為病人更換床上用物、床上洗頭、床上浴（整體護(hù)理措施、相關(guān)操作、步驟及注意）,課堂討論---總復(fù)習(xí),總復(fù)習(xí)：根據(jù)給出的題目，聯(lián)系已學(xué)的護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)與技術(shù)回答問題,病例基本情況

23、：張強(qiáng) 男 50歲 有10年糖尿病史3小時(shí)前突發(fā)持續(xù)行左胸壓榨樣疼痛，大汗淋漓，由家人陪同到醫(yī)院急診，以予溶栓劑、鎮(zhèn)痛劑等靜脈點(diǎn)滴后疼痛有所緩解，以左心室壁心肌梗塞收入院進(jìn)一步診治。車床進(jìn)院，帶靜脈點(diǎn)滴。,總復(fù)習(xí)：根據(jù)給出的題目，聯(lián)系已學(xué)的護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)與技術(shù)回答問題,入院醫(yī)囑：特級(jí)護(hù)理；半流飲食；中流量持續(xù)吸氧；心電監(jiān)護(hù)；保護(hù)性隔離；5%G.N.S 溶栓劑、鎮(zhèn)痛劑 iv drip， 24小時(shí)維持5%G.S 500ml

24、降壓藥 iv drip， 24小時(shí)維持極化液（ 5%G.S，KCL，insulin）iv drip，24小時(shí)維持緩瀉劑 1包/次 tid 沖服問題1：作為主班護(hù)士，根據(jù)病情及護(hù)理級(jí)別、常規(guī)，如何對(duì)該剛進(jìn)院病人實(shí)施護(hù)理（整體護(hù)理措施、相關(guān)技術(shù)操作、步驟及注意）？,病人已10小時(shí)無(wú)尿，病情加重：淺昏迷、生命體征不穩(wěn)定，血糖顯著升高。醫(yī)囑：留置導(dǎo)尿管；留置胃管，流質(zhì)飲食；出入水量記錄；急查：生化28項(xiàng)、心功能相關(guān)酶系列50%G.

25、S 20ml ＋速尿40mg iv ST Insulin 10u H 三餐前問題2：根據(jù)上述情況，如何實(shí)施護(hù)理（整體護(hù)理措施、相關(guān)操作技術(shù)、步驟及注意）？,總復(fù)習(xí)：根據(jù)給出的題目，聯(lián)系已學(xué)的護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)與技術(shù)回答問題,總復(fù)習(xí)：根據(jù)給出的題目，聯(lián)系已學(xué)的護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)與技術(shù)回答問題,入院次晨病情：6AM生命體征：T39.5℃，P110次/分，R32次/分，Bp158/100mmHg ；肺部濕性啰音，唇發(fā)紺、痰粘難咳；尿色淡紅

26、、渾濁。醫(yī)囑：①物理降溫；呋喃西林膀胱沖洗； ② P.G160萬(wàn)單位 iv drip AST（ ）St！ ③急查甲乙規(guī)、血培養(yǎng)；痰培養(yǎng)；問題3：病人可能發(fā)生了什么問題？執(zhí)行上述醫(yī)囑的同時(shí)如何實(shí)施相應(yīng)護(hù)理（整體護(hù)理措施、相關(guān)操作、步驟及注意）？,總復(fù)習(xí)：根據(jù)給出的題目，聯(lián)系已學(xué)的護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)與技術(shù)回答問題,病人入院已進(jìn)入6天，病情稍有所好轉(zhuǎn)，床單被套有污跡，因病情需要繼續(xù)絕對(duì)臥床休息。