肺癌的藥物治療

1、肺癌的藥物治療和分期治療模式,安徽醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院腫瘤科顧康生,主要內容,化療適應證及原則非小細胞肺癌藥物治療晚期患者化療輔助化療新輔助化療靶向治療小細胞肺癌藥物治療肺癌的分期治療模式,化療適應證及原則,化療的適應證,美國東部腫瘤協(xié)作組（ECOG）體力狀況（PS）評分≤2分或（KPS）>60分。重要臟器功能可耐受化療。對于SCLC的化療，PS評分可放寬到3分。鼓勵患者參加臨床試驗。,Karnofsky評分法

2、,Zubrod-ECOG-WHO（ZPS，5分法）,化療的原則,KPS功能狀態(tài)評分2分的患者不宜進行化療。白細胞<3.0×109/L ，中性粒細胞<1.5×109/L，血小板<6×109/L，紅細胞<2×1012/L，血紅蛋白<8.0 g/dl的患者原則上不宜化療。患者肝、腎功能異常，實驗室指標超過正常值上限的2倍，或有嚴重并發(fā)癥和感染、發(fā)熱、出血傾向者不宜化療。

3、,在化療過程中，如果出現(xiàn)以下情況應當考慮停藥或更換方案：治療2個周期后病變進展，或在化療周期的休息期間病情惡化者，應當停止原方案治療，酌情選用其他化療方案或治療方式；出現(xiàn)3級以上（包括3級）不良反應，對患者生命有明顯威脅時，應當停藥，并在下次治療時改用其他方案。必須強調治療方案的規(guī)范化和個體化；必須遵循化療的基本原則和要求?；煹寞熜гu價按照RECIST標準進行。,非小細胞肺癌藥物治療,晚期NSCLC的藥物治療-一線治療,治療前要求

4、首先明確組織病理類型條件允許應檢測EGFR突變及ALK融合基因表達治療藥物選擇EGFR基因敏感突變或ALK融合基因陽性患者，可以針對性地首選靶向藥物治療EGFR基因敏感突變或ALK融合基因陰性患者，含鉑兩藥方案是標準的一線化療方案，,非小細胞肺癌常用的一線化療方案,晚期NSCLC治療關注點,腺癌患者，首選培美曲塞聯(lián)合鉑類方案，在此基礎上，有條件者，可聯(lián)合貝伐單抗。非腺癌患者，選擇吉西他濱或紫杉類或長春瑞濱聯(lián)合鉑類方案，可在此

5、基礎上聯(lián)合血管內皮抑素。一線治療達到疾病控制（完全緩解、部分緩解和穩(wěn)定）的患者，可選擇維持治療。目前同藥維持治療有循證醫(yī)學證據(jù)支持的藥物有培美曲塞（非鱗癌）和吉西他濱；有循證醫(yī)學證據(jù)支持的換藥維持治療的藥物有培美曲塞（非鱗癌）；對于EGFR基因敏感突變患者可以選擇表皮生長因子受體酪氨酸激酶抑制劑（EGFR-TKI）進行維持治療。,晚期NSCLC治療-二線治療,二線治療可選擇的藥物包括多西紫杉醇、培美曲塞和EGFR-TKI。EGFR

6、基因敏感突變的患者，如果一線和維持治療時沒有應用EGFR-TKI，二線治療時應優(yōu)先應用EGFR-TKI。對于EGFR基因敏感突變陰性的患者，應優(yōu)先考慮化療。,晚期NSCLC治療-三線治療,可選擇EGFR-TKI或參加臨床試驗。,局部晚期NSCLC治療,不能手術切除的局部晚期NSCLC患者的藥物治療：推薦放療、化療聯(lián)合，根據(jù)具體情況可選擇同步或序貫化放療，化療藥物方案為EP方案（足葉乙甙+鉑類）、NP方案（長春瑞濱+鉑類）和含紫杉類方案

7、。,術后輔助化療,完全切除的Ⅱ~Ⅲ期NSCLC患者，推薦含鉑兩藥方案術后輔助化療4個周期，方案選擇同晚期患者。具有高危險因素的lB期患者可以考慮選擇性地進行輔助化療。高危因素包括：分化差、神經內分泌、（除外分化好的神經內分泌癌）、脈管受侵、楔形切除、腫瘤直徑>4 cm、臟層胸膜受累和淋巴結清掃不充分等。輔助化療一般在術后3-4周開始，患者術后體力狀況需基本恢復正常。,新輔助化療,對可切除的Ⅲ期NSCLC患者可選擇2個周期的含鉑

8、兩藥方案行術前短程新輔助化療?；煼桨高x擇同晚期患者。手術一般在化療結束后2-4周進行。,小細胞肺癌藥物治療,SCLC的藥物治療,I期SCLC患者推薦手術聯(lián)合化療。II/III期行化放療聯(lián)合。IV期以化療為主的綜合治療。一線化療方案推薦EP方案、EC方案，IV期可選用lP方案（順鉑+伊立替康）或IC方案（卡鉑+伊立替康）。3個月內疾病復發(fā)進展患者推薦進入臨床試驗。3-6個月內復發(fā)者推薦拓撲替康、伊立替康、吉西他濱或紫杉醇治療

9、。6個月后疾病進展者可選擇初始治療方案。,NSCLC的分期治療模式,NSCLC的分期治療模式-I期,首選外科手術治療，包括肺葉切除加系統(tǒng)性肺門和縱隔淋巴結清除術，可采用VATS或開胸等術式；對于高齡或低肺功能的部分lA期NSCLC患者可以考慮行解剖性肺段或楔形切除術加系統(tǒng)性肺門、縱隔淋巴結清除或采樣術；完全切除的IA、IB期NSCLC肺癌患者不推薦常規(guī)應用術后輔助化療、放射治療及靶向藥物治療等。但具有高危險因素的IB期患者可以選擇性

10、進行輔助化療；切緣陽性的I期肺癌推薦再次手術，任何原因無法再次手術的患者，推薦術后化療聯(lián)合放療；對于有嚴重的內科合并癥、高齡、拒絕手術的患者可采用大分割根治性放射治療。,NSCLC的分期治療模式-II期,首選外科手術治療，解剖性肺切除加系統(tǒng)性肺門和縱隔淋巴結清除或采樣術；對高齡或低肺功能的患者可以考慮行解剖性肺段或楔形切除術加系統(tǒng)性肺門和縱隔淋巴結清除或采樣術；完全性切除的Ⅱ期NSCLC患者推薦術后輔助化療；當腫瘤侵犯壁層胸膜

11、或胸壁時應當行整塊胸壁切除。切除范圍至少距病灶最近的肋骨上、下緣各2 cm，受侵肋骨切除長度至少應當距腫瘤5 cm；切緣陽性的Ⅱ期肺癌推薦再次手術，任何原因無法再次手術的患者，推薦術后化療聯(lián)合放療。,NSCLC的分期治療模式-III期可切除者,Ｔ3Ｎ1的NSCLC患者，首選手術治療，術后行輔助化療。Ｎ2期NSCLC患者，影像學檢查發(fā)現(xiàn)單組縱隔淋巴結腫大并且直徑＜3cm或兩組縱隔淋巴結腫大但沒有融合，并且估計能完全切除的病例，應接受以

12、外科手術治療為主的綜合治療；有條件的醫(yī)院推薦行PET/CT、EBUS-TBNA檢查，明確N2分期后行術前新輔助化療，然后行手術治療。N2NSCLC患者，對于縱隔淋巴結融合、固定的患者，估計不能完全切除的病例，應行同步化放療、或誘導化療+/-放療；治療后降期特別是降至N0、且經重新分期評估排除遠處轉移者，結合患者的機體狀況，推薦手術治療。,NSCLC的分期治療模式-III期可切除者,一些T4N0～1期的NSCLC患者：相同肺葉內存在衛(wèi)

13、星結節(jié)的患者：首選治療為手術切除，也可選擇術前新輔助化療，術后進行輔助化療。其他可切除的T4N0～1期NSCLC患者：可酌情新輔助化療，也可選擇手術切除。如為完全性切除，考慮術后輔助化療。如切緣陽性，術后行同步放化療或序貫放化療。肺上溝瘤的治療：部分可手術患者，建議可考慮先行術前新輔助同步放化療，經再評估有手術指征的患者給予手術治療和術后輔助化療；對于不能手術的肺上溝瘤，則行根治性放療聯(lián)合化療。,NSCLC的分期治療模式-III期不

14、可切除者,影像學檢查提示縱隔融合狀腫大淋巴結，縱隔鏡、EBUS-TBNA或EUS-FNA檢查證實為陽性的NSCLC；T4N2-3的患者；不可切除的局部晚期NSCLC首選治療為同步化放療；,NSCLC的分期治療模式-IV期,Ⅳ期NSCLC患者在開始治療前，應先獲取腫瘤組織進行病理類型和EGFR和ALK基因的檢測，根據(jù)EGFR和ALK基因狀況決定相應的治療策略。Ⅳ期NSCLC以全身治療為主要手段，治療目的是提高患者生活質量、延長生存期。

15、,孤立性轉移的治療,孤立性腦轉移而肺部病變又可切除的NSCLC患者，腦部病變可手術切除或采用立體定向放射治療，胸部原發(fā)病變則按分期治療原則進行。孤立性腎上腺轉移而肺部病變又可切除的NSCLC患者，腎上腺病變可考慮手術切除，胸部原發(fā)病變則按分期治療原則進行。對側肺或同側肺其他肺葉的孤立結節(jié)，可分別按2個原發(fā)瘤各自的分期進行治療。,Ⅳ期NSCLC患者的全身治療,EGFR基因敏感突變的患者推薦EGFR-TKI 一線治療，ALK融合基因陽性

16、患者推薦克唑替尼一線治療。EGFR基因敏感突變和ALK融合基因陰性或突變狀況未知的患者，如果PS評分為0-1分，應當盡早開始含鉑兩藥的全身化療。有效者可考慮維持化療。對不適合鉑類藥物治療的患者，可考慮非鉑類兩藥聯(lián)合方案化療。突變狀況未知，如PS>2分，或年齡超過75歲以上或不愿接受化療者，可試用TKI進行治療。,目前的證據(jù)不支持將年齡因素作為選擇化療方案的依據(jù)。二線治療可選擇的藥物包括多西紫杉醇、培美曲塞和EGFR-TK

17、I。EGFR基因敏感突變的患者，如果一線和維持治療時沒有應用EGFR-TKI，二線治療時應優(yōu)先應用EGFR-TKI；對于EGFR基因敏感突變陰性的患者，應優(yōu)先考慮化療。PS評分>2分的Ⅳ期NSCLC患者，一般不能從化療中獲益，建議采用最佳支持治療。在全身治療基礎上針對具體的局部情況，可以選擇恰當?shù)木植恐委煼椒ㄒ郧蟾纳瓢Y狀、提高生活質量。,SCLC的分期治療模式,I期SCLC患者：手術+輔助化療（EP方案或EC方案，4-6個周期

18、）。術后推薦行預防性腦照射( PCI).Ⅱ-Ⅲ期SCLC患者：化、放療聯(lián)合。(1)可選擇序貫或同步化放療；(2)序貫治療推薦2個周期誘導化療后同步化放療；(3)達到疾病控制者，推薦行PCI。Ⅳ期SCLC患者：化療為主的綜合治療。一線推薦EP方案或EC方案、lP方案、IC方案。3個月內疾病復發(fā)進展患者推薦進入臨床試驗。3-6個月內復發(fā)者推薦拓撲替康、伊立替康、吉西他濱或紫杉醇治療。6個月后疾病進展可選擇初始治療方案?；熡行Щ颊呓ㄗh行