中草藥絕對(duì)安全無(wú)毒嗎？概要

1、中草藥與肝、腎損傷,孫 健,常用中藥材木通于日前被美國(guó)食品和藥物管理局（ＦＤＡ）禁用。記者就此采訪了我國(guó)藥典委員會(huì)前秘書(shū)長(zhǎng)姚達(dá)木教授。他說(shuō)，中藥在國(guó)外遭此命運(yùn)已經(jīng)不是第一次了，其原因不在中藥本身，而是中藥的使用者違反了中藥的用藥“規(guī)矩”。姚教授舉例說(shuō)：“常用西藥青霉素如果不做皮膚過(guò)敏試驗(yàn)就直接注射，可能馬上致人死亡。像木通這樣含有性的中藥還有很多，比如治療疑難病常使用的馬錢(qián)子、附子、蟾酥等毒性更大，但因?yàn)槭窃谥嗅t(yī)理論指導(dǎo)下使用，至

2、今仍發(fā)揮著不能替代的作用?！睋?jù)介紹，木通是一種治療泌尿系統(tǒng)和循環(huán)系統(tǒng)疾病的常用中藥。目前市場(chǎng)上銷(xiāo)售的“導(dǎo)赤散”、“當(dāng)歸四逆散”、“龍膽瀉肝丸”等多種常用的中成藥中都含有木通。此次含木通的中藥被美國(guó)ＦＤＡ查禁的原因是木通中含有能導(dǎo)致腎功能衰竭的“馬兜鈴酸”。許多中藥專(zhuān)家認(rèn)為，任何藥物都有副作用，但在中醫(yī)理論指導(dǎo)下使用中藥，完全可以趨利避害。國(guó)外之所以提出木通導(dǎo)致腎功能衰竭，是因?yàn)樗麄冊(cè)?jīng)把木通用在經(jīng)常服用的減肥藥上，且每天的使用劑量大于

3、１０克。到目前為止，國(guó)家藥品監(jiān)督管理局并未對(duì)此做出反應(yīng)。記者了解到，自木通所含的“馬兜鈴酸”在國(guó)際上引起爭(zhēng)議后，我國(guó)２０００年版的新藥典在定版時(shí)曾對(duì)此藥反復(fù)考慮，目前木通的注意事項(xiàng)中已經(jīng)明確標(biāo)明了“腎功能不全者、孕婦禁忌”，而且明確規(guī)定，每天的使用劑量為３至６克。,背景材料,背景中醫(yī)中藥在中國(guó)有著兩千多年的歷史，是中華民族的寶貴遺產(chǎn)，在防病治病上起著重要的作用。中醫(yī)藥是我國(guó)具有國(guó)際優(yōu)勢(shì)的領(lǐng)域和特殊資源，發(fā)展中醫(yī)藥事業(yè)是我國(guó)應(yīng)對(duì)日益

4、激烈的國(guó)際競(jìng)爭(zhēng)的迫切需要。在我國(guó)民間有著這樣約定俗成的說(shuō)法：“中藥治本，西藥治標(biāo)，中藥安全無(wú)毒?！惫嫒绱藛幔?木通,祖國(guó)醫(yī)學(xué)對(duì)藥物毒性的認(rèn)識(shí),人們對(duì)中藥毒性的認(rèn)識(shí)，可上溯到遠(yuǎn)古時(shí)代?！痘茨献?#183;修務(wù)訓(xùn)》所云：“神農(nóng)嘗百草之滋味，水泉之甘苦，……一日而遇七十毒”。說(shuō)明我們的祖先早在原始社會(huì)，通過(guò)生產(chǎn)和生活醫(yī)療實(shí)踐，在發(fā)現(xiàn)藥物治療作用的同時(shí)，對(duì)藥物的毒性已經(jīng)有了初步的了解。周代，醫(yī)藥學(xué)家已學(xué)會(huì)了用藥物的毒性治病，故《周禮·

5、;天官冢宰》有“醫(yī)師掌醫(yī)之政令，聚毒藥以供醫(yī)事”之說(shuō)。,成書(shū)于戰(zhàn)國(guó)秦漢之間的《皇帝內(nèi)經(jīng)》即有關(guān)于藥物有毒無(wú)毒的論述，說(shuō)明當(dāng)時(shí)的醫(yī)藥學(xué)家進(jìn)一步認(rèn)識(shí)到藥物分為有毒與無(wú)毒兩類(lèi)。如王冰注《素問(wèn)·五常政大論》中明確提出：“能毒者以厚藥，不勝毒者以薄藥”?！按蠖局尾∈テ淞?，常毒治病十去其七，小毒治病十去其八，無(wú)毒治病十去其九，谷肉果菜，食養(yǎng)盡之，無(wú)使過(guò)之，傷其正也?！币陨侠碚撝两袢詾橹嗅t(yī)大夫指導(dǎo)臨床用藥的重要原則。,祖國(guó)醫(yī)學(xué)確定藥物毒性

6、的依據(jù),祖國(guó)醫(yī)學(xué)對(duì)藥物毒性的認(rèn)識(shí)首先是通過(guò)中醫(yī)大夫長(zhǎng)期臨床實(shí)踐，再經(jīng)過(guò)實(shí)驗(yàn)室驗(yàn)證其有毒成份。一味藥是否具有毒性，主要下述幾點(diǎn)來(lái)確定：,斑蝥,1.含不含有毒成分,祖國(guó)醫(yī)學(xué)認(rèn)為，一般不含有毒成分的藥物對(duì)人體無(wú)毒，即無(wú)毒之物，如蘆根、蜂蜜、茯苓、豬苓等。而含有有毒成分的對(duì)人體有毒，即有毒之品，如馬錢(qián)子有大毒是因其含番木鱉堿，巴豆有大毒是因其含有巴豆毒素等，北五加皮有毒是因其含強(qiáng)心甙，砒霜有劇毒是因其含有砷，斑蝥有大毒是因其含有斑蝥素（30毫克

7、可致人死），等等。,蘆根,2.整體是否有毒,由于中藥大多是多成分的天然藥物，每種成分又受到所含其他成分的制約，有毒成分也不例外。致使有些含有毒成分的中藥，在整體上并不顯示有毒。其中有的中藥在有毒成分存在的同時(shí)，還含有某些相應(yīng)的拮抗成分。如已知人參中，人參皂甙B、C有溶血作用，但人參皂甙A有抗溶血作用，故人參總體并不顯示溶血作用；有的中藥，一些似乎屬于“無(wú)效”的成分，如糖類(lèi)、維生素C、某些蛋白質(zhì)、膠質(zhì)等物質(zhì)，卻可以程度不同的緩解其毒性；有

8、的中藥雖含有毒成分，但因含量微小，作為整體中藥往往不顯示毒性，如苦杏仁、甜杏仁、桃仁、郁李仁等。,砒霜,3.使用劑量是否適當(dāng),中藥的使用劑量適當(dāng)與否，是確定中藥整體有無(wú)毒性的一個(gè)依據(jù)。量變可以產(chǎn)生質(zhì)變，有不少中藥，在一定條件下，隨著藥量的適宜或超過(guò)，可對(duì)人體表現(xiàn)出有毒或無(wú)毒。《諸病源候論·卷二十六·服藥失度候》云：“凡合和湯藥，自有限制，至于圭銖分兩，不可乖違，若增加失宜，變生他疾，……亦能致死。”如益母草小劑量可活

9、血調(diào)經(jīng)，為婦科之要藥，大劑量則導(dǎo)致多臟器出血而致死。,益母草,4. 中藥的混淆,目前中藥品種的混亂，造成治療上的失誤，甚至出現(xiàn)嚴(yán)重的毒副作用的例子屢有發(fā)生，如（1）將馬兜鈴科馬兜鈴屬的關(guān)木通誤當(dāng)作木通科木通使用，木通科木通藥理毒性最小，可以廣泛應(yīng)用臨床，其藥物安全性較高，但關(guān)木通的藥理毒性較大，含有馬兜鈴酸，造成嚴(yán)重的腎小管間質(zhì)病變，引起腎功能衰竭。（2）將馬兜鈴科植物廣防己（有毒）誤當(dāng)作防己科植物粉防己（無(wú)毒）使用。日前，一些中醫(yī)專(zhuān)家

10、建議，應(yīng)用漢防己時(shí)，應(yīng)使用防己科粉防己；而應(yīng)用木防己時(shí)則應(yīng)盡可能選用防己科木防己，而盡量避免應(yīng)用馬兜鈴科廣防己及漢中防己。,關(guān)木通,木通科木通,影響中藥毒性的因素,1. 藥物的品種：中藥有毒或無(wú)毒，有時(shí)受品種影響很大。由于歷史原因，中藥中品種混亂的不少，有的就有幾個(gè)或幾十個(gè)品種，其中有的有毒，有的無(wú)毒，有的有大毒，有的有小毒。如木通有不同的科屬，馬兜鈴科的關(guān)木通已證明有明顯的腎毒性，而木通科的植物，如白木通、川木通等沒(méi)有腎損害的報(bào)道。又

11、如防己，有廣防己、漢防己、粉防己等等。近年來(lái)，在比利時(shí)有人誤把廣防己當(dāng)作粉防己用于減肥藥中，在國(guó)際上引發(fā)了中草藥腎病的軒然大波。,茯苓,,2. 炮制：不少中藥通過(guò)合理的炮制，可消除毒性，使“有毒”之品變?yōu)闊o(wú)毒之品。消除毒性的炮制方法很多，傳統(tǒng)使用的方法主要有加熱法、水漂法、制霜法及加輔料法等。如生半夏有毒，有刺激咽喉導(dǎo)致失音的副作用，通過(guò)115～121℃ 加熱或白礬水浸泡，可消除這種“毒性”刺激；甘遂有毒，醋制可降低其毒性。相反有的藥物

12、若炮制不當(dāng)，反可能增毒，如雄黃有毒，火煅則生成砒霜，使毒性劇增。,苦參,,3. 配伍：《本經(jīng)·序例》云：“若有毒宜制，當(dāng)用相畏、相殺者?！闭f(shuō)明藥物通過(guò)合理的配伍，可監(jiān)制其某種毒性，使“有毒”變“無(wú)毒”，使“大毒”變“小毒”。如甘草與附子同用，可減緩附子的毒性；檳榔與常山同用，可使常山的致吐作用減輕；大黃與巴豆同用，可監(jiān)制巴豆辛熱之“毒”；蜂蜜與烏頭同用，可限制烏頭的“毒性”；等等。文獻(xiàn)記載，也有因配伍不當(dāng)而產(chǎn)生毒性或增毒的，如

13、十八反等。,杜仲,,4. 劑型：由于藥物的毒性成分及與其相制約或相對(duì)應(yīng)而增毒的成分有不同的理化特性，如溶解度等，使其在不同的劑型如湯、丸、散、酊劑中，所顯示的總毒性不同。傳統(tǒng)認(rèn)為，毒藥劑型以丸散為宜，實(shí)際上并不全面。這僅僅為了便于控制毒藥服用劑量而已，而不能達(dá)到消除毒性的最終目的。因此，具體藥物各有所宜, 如使用生品烏頭類(lèi)藥，用湯劑可使其毒性消除或減弱，而用散劑或酊劑則毒性不減。這是因?yàn)檫@類(lèi)藥所含的有毒成份-烏頭堿為酯型生物堿，水煎煮時(shí)

14、易被水解，生成毒性較弱的單酯型烏頭次堿，（毒性為烏頭堿的1/200～1/500）和毒性極小、甚至于無(wú)毒的胺醇類(lèi)烏頭原堿（毒性為烏頭堿的1/2000~1/5000）。近年有因服用含烏頭的小活絡(luò)丹而致中毒的報(bào)道，原因即此。,,5. 煎法：煎煮時(shí)間的長(zhǎng)短對(duì)中藥的有毒與無(wú)毒也有影響, 如前述含烏頭堿的烏頭等藥，先下久煎，則能使其毒性大減或消除。臨床用烏頭、附子等強(qiáng)調(diào)先下久煎，原因即此。若煎煮時(shí)間不夠，所含烏頭堿未被分解為毒性較小或接近無(wú)毒的烏頭

15、次堿或?yàn)躅^原堿，即可毒害人體，甚至斃命。臨床常有報(bào)道因用大量附子與雞燉食而中毒死亡。然而，有的中藥久煎則能增加毒性，如山豆根等。,丹參,,6. 服法：服藥方法的恰當(dāng)與否，也直接影響藥物的有毒與無(wú)毒。因?yàn)楹侠淼姆幏椒苡行У乜刂扑幬锏膭┝?。?duì)“有毒”之藥，若按合理的方法服用，就等于從劑量上對(duì)其進(jìn)行了嚴(yán)格的控制，從而消除或減少對(duì)人體的毒害，收化害為利之效。反之，即助紂為虐，造成嚴(yán)重后果。中草藥常需要自己煎制，如不按醫(yī)囑執(zhí)行可能會(huì)致命。一些

16、患者未明白這個(gè)道理，造成慘痛教訓(xùn)的也不少。在急診科常遇見(jiàn)這樣的病例，如一患者，因兩膝關(guān)節(jié)腫痛行走困難年余，請(qǐng)醫(yī)生診治，囑用馬錢(qián)子60克，黃酒500克，浸泡七天后服用，每次半酒盅（10克）。但患者不知馬錢(qián)子有劇毒，又求治心切，遂于藥酒泡好后的當(dāng)晚十一時(shí)許，一次服下6酒盅（約60克），2小時(shí)后出現(xiàn)頭暈、頭痛、全身緊束、煩躁不眠等不良反應(yīng)，拖到次日凌晨病情加重，四肢抽搐，牙關(guān)緊閉、不省人事，送醫(yī)院搶救無(wú)效，當(dāng)日下午死亡。,,6. 服法：服藥方

17、法的恰當(dāng)與否，也直接影響藥物的有毒與無(wú)毒。因?yàn)楹侠淼姆幏椒苡行У乜刂扑幬锏膭┝?。?duì)“有毒”之藥，若按合理的方法服用，就等于從劑量上對(duì)其進(jìn)行了嚴(yán)格的控制，從而消除或減少對(duì)人體的毒害，收化害為利之效。反之，即助紂為虐，造成嚴(yán)重后果。中草藥常需要自己煎制，如不按醫(yī)囑執(zhí)行可能會(huì)致命。一些患者未明白這個(gè)道理，造成慘痛教訓(xùn)的也不少。在急診科常遇見(jiàn)這樣的病例，如一患者，因兩膝關(guān)節(jié)腫痛行走困難年余，請(qǐng)醫(yī)生診治，囑用馬錢(qián)子60克，黃酒500克，浸泡七

18、天后服用，每次半酒盅（10克）。但患者不知馬錢(qián)子有劇毒，又求治心切，遂于藥酒泡好后的當(dāng)晚十一時(shí)許，一次服下6酒盅（約60克），2小時(shí)后出現(xiàn)頭暈、頭痛、全身緊束、煩躁不眠等不良反應(yīng)，拖到次日凌晨病情加重，四肢抽搐，牙關(guān)緊閉、不省人事，送醫(yī)院搶救無(wú)效，當(dāng)日下午死亡。,,再者，有的人屬過(guò)敏體質(zhì)，對(duì)常用無(wú)毒的中藥也會(huì)特別敏感，只要在所服的藥方或成藥中有這味敏感藥，即可出現(xiàn)過(guò)敏反應(yīng)，導(dǎo)致皮疹、腹瀉、心悸等。此時(shí)這味無(wú)毒的中藥，對(duì)他來(lái)說(shuō)即為有毒之品

19、了。對(duì)此，近年臨床報(bào)道較多，涉及的藥物有丹參、百合、防風(fēng)、牡蠣、芍藥等。此外，藥材的產(chǎn)地、保管(如霉變)及農(nóng)藥或工業(yè)污染等，對(duì)中藥的有毒與無(wú)毒也有一定的影響。,黃芪,有關(guān)中草藥腎損害的臨床報(bào)道,早在60年代初我國(guó)學(xué)者已經(jīng)注意到有毒中草藥-木通可致急性腎功能衰竭。80年代末發(fā)現(xiàn)雷公藤中毒也可導(dǎo)致急性腎功能衰竭, 多數(shù)中毒病人病情嚴(yán)重，一篇臨床報(bào)道雷公藤中毒214例，死亡64例，平均死亡率為29.6％，腎損害占總病例數(shù)的54.2％。服藥2

20、日后就出現(xiàn)腎損害癥狀，如少尿、浮腫、血尿、蛋白尿、腰痛等。雷公藤中毒死亡病例尸檢和腎穿刺活檢病理發(fā)現(xiàn)腎充血、出血、腎小管變性、壞死等嚴(yán)重病理?yè)p害。 1993年比利時(shí)學(xué)者發(fā)現(xiàn)2例女性服中草藥減肥治療后，出現(xiàn)進(jìn)行性腎間質(zhì)纖維化 。至1998年報(bào)道，在比利時(shí)已有100人患這種腎病，其中1／3已接受腎移植。,,近幾年，我國(guó)學(xué)者對(duì)這種中草藥導(dǎo)致的腎病作了大量的臨床和實(shí)驗(yàn)室研究工作，發(fā)現(xiàn)臨床上確實(shí)有較多的慢性腎衰竭病人與服用馬兜鈴酸中草藥有關(guān)，個(gè)

21、別醫(yī)院報(bào)道竟達(dá)透析病人的10%。由于這些中草藥的主要毒性成分是馬兜鈴酸，故國(guó)內(nèi)一些學(xué)者建議將其稱(chēng)為馬兜鈴酸腎病。馬兜鈴酸的中藥用途涉及止咳化痰、利濕消腫、行氣、除風(fēng)濕等方面，多為常用中藥，其中關(guān)木通在著名的龍膽瀉肝丸，八正散，婦科分清丸中為主藥，而該藥目前在臨床上應(yīng)用很普遍，其他像天仙藤，青木香，廣防已，尋骨風(fēng)等都屬于馬兜鈴科植物也有腎毒性。所以對(duì)此應(yīng)引起足夠的重視。,中草藥與肝損害,有人問(wèn)中草藥會(huì)引起肝損害嗎？回答是肯定的。中藥不但可

22、以傷肝，且可引起多種肝損害，從僅有輕度肝功能化驗(yàn)異常到暴發(fā)性肝衰竭，甚至死亡。雖然目前尚不清楚中草藥引起肝損害的發(fā)病率，但在過(guò)去的70多年里，人們發(fā)現(xiàn)全世界有350多種植物含有肝臟毒性的生物堿。據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，目前國(guó)內(nèi)報(bào)道的能引起肝臟損害的單味中藥就有50種之多，還不包括中成藥及復(fù)方制劑，中草藥引起的肝損害約占藥物性肝損害的30%。由此可見(jiàn)，中草藥引起的肝臟損害不得不引起人們的重視。,中草藥引起肝損害的原因,肝臟是藥物代謝的主要器官，容易

23、受到藥物的損害。中草藥引起肝損害的可能機(jī)理及原因有： 1．藥物及其代謝產(chǎn)物對(duì)肝臟的直接毒性作用。如被用于治療甲狀腺腫大和某些腫瘤的黃藥子，其成分中含黃藥子萜A、B、C以及鞣質(zhì)等對(duì)肝細(xì)胞有直接毒性作用。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)該藥對(duì)肝、腎均有損害，且損害程度與給藥時(shí)間和劑量密切相關(guān)。雷公藤所含雷公藤堿等5種生物堿，內(nèi)服對(duì)胃腸道有強(qiáng)烈刺激作用，可引起腹痛、腹瀉、便血，吸收后引起亞急性肝壞死。對(duì)肝臟有直接毒性的單味中草藥還有苦楝子、馬桑子、蒼耳子、貫眾

24、、千里光、艾葉、四季青、合歡皮、冬青葉、野百合、豬屎豆、喜樹(shù)、水田七、石蒜、罌粟、肉豆蔻、雄黃、朱砂、魚(yú)膽、蜈蚣等。,,2．過(guò)敏反應(yīng)。中草藥可引起全身過(guò)敏反應(yīng)，表現(xiàn)為皮疹、藥物熱、甚至肝損害。引起過(guò)敏的中藥可以是單味中藥，亦可以是復(fù)合制劑，可以是外用、內(nèi)服或針劑。近年發(fā)現(xiàn)后者引起的過(guò)敏反應(yīng)及肝損害有增加趨勢(shì)。 3．中藥炮制不當(dāng)或誤服。如烏頭含烏頭堿，若炮制不當(dāng)，烏頭堿尚未水解，服后便會(huì)發(fā)生中毒。七葉一支花、雷公藤、信石等亦必須經(jīng)炮制后

25、再服用，并應(yīng)嚴(yán)格掌握用藥指征和劑量。4．服用時(shí)間過(guò)久、劑量過(guò)大、藥物種類(lèi)過(guò)多或偏信偏方。臨床上常見(jiàn)某些慢性病如膽結(jié)石、腎結(jié)石、慢性便秘患者常較長(zhǎng)時(shí)間服用中藥；某些自認(rèn)為神經(jīng)衰弱或體虛的人忽視了體育鍛煉，長(zhǎng)時(shí)間服用多種滋補(bǔ)中藥及保健品，造成機(jī)體免疫系統(tǒng)或自身調(diào)節(jié)機(jī)能的某些紊亂，亦易出現(xiàn)肝損害或增加肝臟對(duì)其它藥物的敏感性。,中藥引起的肝損害的臨床表現(xiàn),中草藥可以引起各型急慢性肝病，包括急性肝細(xì)胞損害、肝內(nèi)膽汁淤積、慢性肝炎、肝硬化、肝內(nèi)血

26、管損害、暴發(fā)性肝衰竭等。急性肝損害常表現(xiàn)為乏力、納差、厭食、腹脹、惡心和嘔吐，少數(shù)病人有皮疹和發(fā)熱，黃疸的出現(xiàn)代表肝細(xì)胞損害明顯或出現(xiàn)了肝內(nèi)膽汁淤積，嚴(yán)重者可出現(xiàn)肝昏迷、消化道大出血、可伴腎功能衰竭甚至死亡。慢性病人常有乏力、納差。肝硬化患者者可出現(xiàn)消瘦、腹瀉、腹水、脾大與消化道出血等。,何首烏,中草藥引起肝損害的預(yù)防,1．提高對(duì)藥物不良反應(yīng)的認(rèn)識(shí)，消除中藥沒(méi)有副作用的誤解。 2．合理用藥。盡量少用或不用對(duì)肝臟有直接毒性的中藥 。3

27、．用藥期間應(yīng)觀察有無(wú)乏力、納差、黃疸等癥狀，以及有無(wú)皮疹、發(fā)熱等過(guò)敏表現(xiàn)。,馬錢(qián)子,,具有數(shù)千年歷史的中醫(yī)藥是中國(guó)在世界上可以引以為自豪的一門(mén)科學(xué)。特別是治療一些難治性、頑固性疾病，中醫(yī)中藥有其獨(dú)到之處，彌補(bǔ)了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的不足。近幾年來(lái)中草藥引起腎損害的報(bào)道屢見(jiàn)不鮮，臨床實(shí)踐使我們認(rèn)識(shí)到：應(yīng)當(dāng)增強(qiáng)對(duì)有毒中藥的認(rèn)識(shí)，合理應(yīng)用中草藥，正確評(píng)價(jià)中藥的療效和毒副作用，應(yīng)用現(xiàn)代化手段開(kāi)展對(duì)中藥毒副作用研究，才能使我國(guó)這一優(yōu)秀的歷史寶藏得到完整地繼承