神經(jīng)外科護理診斷及措施

1、常見神經(jīng)內(nèi)外科護理診斷及措施常見神經(jīng)內(nèi)外科護理診斷及措施護理診斷護理措施一、一、腦組織灌注異常腦組織灌注異常[相關(guān)因素]與腦出血、腦梗塞、腦水腫、顱內(nèi)高壓等因素有關(guān)1、保持室內(nèi)安靜。2、抬高頭部15～30，頭、頸安排呈一直線，不要壓迫、扭轉(zhuǎn)頸靜脈。如病人有休克情況予采取休克體位。3、避免增加胸內(nèi)壓或腹內(nèi)壓的因素。4、預(yù)防血壓突然變化過大：正常情況下，動脈壓上升顱內(nèi)壓也會受人體自動調(diào)節(jié)機能的影響而上升，如此便會使腦腫脹惡化。5、預(yù)防全身性

2、感染：全身性感染會使心臟輸出量增加。6、給予高張溶液時注意速度的控制，一般應(yīng)快速滴入。7、適當(dāng)限制水分的輸入：過量的水分可使細胞外腔膨脹，且頭部外傷后由于壓力反應(yīng)使血漿中的ADH濃度升高，腦中水分的存留量增加，若水分再不加以限制，極容易造成顱內(nèi)壓增高。8、降低體溫：頭部外傷的病人因腦組織水腫或顱內(nèi)血塊的壓迫，使體溫控制中樞調(diào)節(jié)失調(diào)，為了減少代謝需要，所以必需提供一些降低體溫的護理措施。二、有顱內(nèi)壓升高、腦疝有顱內(nèi)壓升高、腦疝的危險的危險

3、[相關(guān)因素]⑴腦水腫，使腦體積增大。⑵繼發(fā)性顱內(nèi)出血。⑶腦缺氧，造成腦水腫。⑷護理不當(dāng)，造成顱內(nèi)壓升高。1、急性期病人絕對臥床休息，除呼吸、進食、排泄外，其他活動需嚴格禁止。抬高床頭15—30。2、嚴密監(jiān)測生命體征，瞳孔和意識狀態(tài)的變化，每1∽2小時1次，或遵醫(yī)囑監(jiān)測并記錄。3、掌握腦疝的前驅(qū)癥狀：頭痛、嘔吐、血壓升高，脈搏加快，呼吸不規(guī)則，意識障礙加重，一側(cè)瞳孔散大等。發(fā)現(xiàn)異常情況，及時通知醫(yī)師處理。4、高流量輸氧（46Lmin），以

4、改善腦水腫，并保持呼吸道通暢。5、遵醫(yī)囑按時予脫水治療，并密切觀察脫水效果。使用脫水劑要絕對保證快速輸入，以達到脫水、降顱壓的作用。6、避免護理不當(dāng)，造成顱內(nèi)壓升高。7、對有手術(shù)指征者，積極做好一切術(shù)前準(zhǔn)備。三、意識障礙意識障礙[相關(guān)因素]⑴腦水腫致腦組織發(fā)生功能和結(jié)構(gòu)上的損害。⑵腦缺氧致腦細胞代謝障礙。⑶顱內(nèi)壓升高致腦血循環(huán)障礙。1、監(jiān)測神志，并以GCS評分標(biāo)準(zhǔn)記錄病人對外界刺激的反應(yīng)，每0.51小時1次。2、保持病人體位舒適，并予以

5、翻身拍背，每2小時1次。3、保持呼吸道通暢。4、預(yù)防繼發(fā)性損傷。⑴以床欄、約束帶保護病人，防止墜床。⑵吞咽、咳嗽反射障礙時不可經(jīng)口喂飲食，以免引起吸入性肺炎、窒息。⑶病人眼瞼閉合不全者，以氯霉素眼藥水滴眼每天3次，四環(huán)素眼膏涂眼每晚1次，并以眼墊覆蓋患眼，以免發(fā)生暴露性角膜炎。5、做好生活護理。⑴參照本病“軀體移動障礙“中的相關(guān)內(nèi)容。⑵隨時更換尿濕、滲濕的床單、床褲。⑶翻身時注意保持肢體功能位置。護理診斷護理措施七、潛在并發(fā)癥潛在并發(fā)癥

6、上消化上消化道出血道出血[相關(guān)因素]應(yīng)激性潰瘍。1、密切監(jiān)測血壓和脈搏，觀察血壓的動態(tài)變化，必要時記錄出入水量。發(fā)現(xiàn)出血或休克表現(xiàn)，及時通知醫(yī)師，并配合搶救。2、囑病人絕對臥床休息，采取平臥位，安慰病人，使其消除緊張心理，保持安靜。3、迅速建立靜脈通路，遵醫(yī)囑給予補液。4、準(zhǔn)確及時執(zhí)行醫(yī)囑，給予止血藥物治療，必要時輸同型血。5、及時清理血跡和傾倒胃腸引流物，保持床單整潔和病人皮膚清潔，及時更換干凈的衣物，并協(xié)助生活護理，關(guān)心病人，滿足病

7、人的基本生活需要。6、監(jiān)測大便的性質(zhì)、顏色、量，進行大便潛血試驗檢查，及時發(fā)現(xiàn)有無潛血。7、觀察病人有無頭暈、黑便、嘔血等失血性休克表現(xiàn)。8、協(xié)助醫(yī)師完成各項檢查。9、做好飲食指導(dǎo)：急性出血期應(yīng)禁食，恢復(fù)期應(yīng)避免食用刺激性食物及含粗纖維多的食物。八、潛在并發(fā)癥潛在并發(fā)癥—癲癇癲癇[相關(guān)因素]中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變致大腦皮質(zhì)異常放電1、密切觀察有無癲癇再發(fā)作。如有發(fā)作應(yīng)及時通知醫(yī)生予以處理，并記錄抽搐的時間、程度。2、按醫(yī)囑服用抗癲癇藥，嚴格遵

8、循服藥時間及藥量，不可自行停藥或減量。酌情運用鎮(zhèn)靜劑。防止癲癇發(fā)生。3、床邊備開口器、牙墊，防止癲癇發(fā)作時舌咬傷。上床欄，防墜床，做好安全護理。4、發(fā)生癲癇時，立即以牙墊墊在上下臼齒之間，頭偏向一側(cè)，加大氧流量，保持呼吸道通暢，不可用力強按抽搐肢體，防止骨折。九、舒適的改變舒適的改變：頭痛[相關(guān)因素]顱內(nèi)出血、水腫。顱內(nèi)壓增高。1、安慰病人，消除其緊張恐懼心理，鼓勵病人樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。2、耐心向病人解釋頭痛的原因：與顱內(nèi)出血、水腫致

9、顱高壓引起頭痛，并向病人仔細解釋疾病的發(fā)生、發(fā)展及轉(zhuǎn)歸過程，取得病人配合。3、提供安靜、舒適、光線柔和的環(huán)境，避免環(huán)境刺激，加重頭痛。4、指導(dǎo)病人使用放松術(shù)，如緩慢的深呼吸、全身肌肉放松、聽輕柔音樂等。5、進行各項護理操作動作應(yīng)輕柔，以免加重病人疼痛。6、盡量減少探視人員，保證病人充足的休息時間。7、遵醫(yī)囑給予脫水劑（如甘露醇、速尿）和止痛劑。8、給藥半小時后觀察頭痛有無緩解，無緩解時應(yīng)通知醫(yī)師。9、認真觀察病人頭痛的性質(zhì)、持續(xù)時間、發(fā)