成都市生育撥付申請表

1、1附件1成都市用人單位生育津貼撥付申請表單位名稱（蓋章）：單位編碼：女職工生育津貼待遇明細序號社保編碼姓名身份證號生育定點醫(yī)療機構(gòu)生育或計劃生育手術(shù)時間孕周醫(yī)療待遇項目有無準生證胞數(shù)單位日均繳費工資產(chǎn)假天數(shù)生育津貼撥付金額生育津貼申請人次合計：生育津貼申請金額合計：單位經(jīng)辦人：申請時間：年月日醫(yī)保經(jīng)辦人：經(jīng)辦時間：年月日3附件2成都市生育津貼撥付申請表單位名稱（蓋章）：單位編碼：524471社保編碼姓名身份證號生育定點醫(yī)療機構(gòu)生育時間孕

2、周生育方式胞數(shù)040122632萬嘉儀510121197807208427金堂縣第三人民醫(yī)院2017年3月30日395順產(chǎn)1以上人員均符合計劃生育政策，持有生育服務(wù)證生育或施行計劃生育手術(shù)。單位經(jīng)辦人：申請時間：年月日生育津貼撥付申請注意事項①本申請表僅作為參保人員生育醫(yī)療費已在本市定點醫(yī)療機構(gòu)刷卡聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，而未能通過成都市社會保險網(wǎng)上經(jīng)辦系統(tǒng)申領(lǐng)生育津貼待遇時使用。②申領(lǐng)生育津貼待遇時間為參保人員生育醫(yī)療費在定點醫(yī)療機構(gòu)刷卡聯(lián)網(wǎng)結(jié)算次

3、月20日后，申領(lǐng)時限為參保人員生育或施行計劃生育手術(shù)后12個月內(nèi)。③單位參保職工應(yīng)由用人單位經(jīng)辦人為其辦理，個體參保人員由本人或委托他人辦理。④填報該申請表時，應(yīng)按參保人員生育或施行計劃生育手術(shù)時間的先后順序進行填寫，同時須提供生育人員出生證明原件及復印件。⑤申請表中“生育方式”填寫順產(chǎn)、難產(chǎn)、剖宮產(chǎn)、流產(chǎn)、引產(chǎn)。⑥本表格可根據(jù)實際情況進行增加，一式兩份，電腦填寫，A4紙打印。⑦生育保險具體規(guī)定請登錄成都市人力資源和社會保障網(wǎng)查詢，網(wǎng)址