培訓(xùn)教材之五理賠實務(wù)規(guī)程接報案查勘定損等規(guī)程版_第1頁
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文檔簡介

1、理 賠 實 務(wù),車 險 部 2006年06月,適應(yīng)強(qiáng)制保險的要求適應(yīng)工作流系統(tǒng)的要求適應(yīng)新的各項理賠制度的要求 新版理賠實務(wù)規(guī)程在04版實務(wù)規(guī)程的基礎(chǔ)上作出了大量修訂,與現(xiàn)行的理賠實務(wù)要求完全吻合,是今后理賠各崗位實務(wù)操作的依據(jù)。,新版理賠實務(wù)規(guī)程-修訂原則,新版理賠實務(wù)規(guī)程-修訂要點-報案,報案工作統(tǒng)一由95590接報案專線負(fù)責(zé),☆ 委托或接受其他保險人代為查勘定損1、產(chǎn)生條件: 事故涉及多方保險人

2、,存在一方或多方保險人未能進(jìn)行現(xiàn)場查勘的案件,未能進(jìn)行查勘定損的保險人可委托其他保險人代為查勘定損。2、代為查勘定損的工作內(nèi)容: 接受委托的保險人應(yīng)向委托方的被保險人提供查勘報告、事故/損失照片和損失情況確認(rèn)書。3、查勘費的收取: 代查勘費按每份收取***元,待查勘費先由被保險人墊付,后在賠款中支付。,新版理賠實務(wù)規(guī)程-修訂要點-調(diào)度,1、查驗保險情況 對本方車輛,查驗客戶的“強(qiáng)制保險標(biāo)志”、“保險證”或商業(yè)

3、保險單,并與“報案記錄(代抄單)”中的承保險種進(jìn)行核對確認(rèn)。 對第三方車輛,查明保險情況。若第三方車輛已辦理強(qiáng)制保險和商業(yè)保險的,應(yīng)在現(xiàn)場查勘記錄中記錄其保險公司的名稱和電話,以方便后續(xù)處理。2、查勘記錄中事故估損金額 在查勘記錄中,事故估損金額應(yīng)區(qū)分強(qiáng)制保險和商業(yè)保險,新版理賠實務(wù)規(guī)程-修訂要點-查勘,新版理賠實務(wù)規(guī)程-修訂要點-查勘,3、涉及待查勘的情況 1)我公司先到現(xiàn)場 2)其他公司先到現(xiàn)場4

4、、 事故任何一方車輛的估計損失超過強(qiáng)制保險賠償限額的,應(yīng)要求事故各方當(dāng)事人依法進(jìn)行責(zé)任劃分,以便商業(yè)保險的承保公司能順利進(jìn)行賠案處理。 ☆查勘中應(yīng)特別注意的問題: 1)對事故真實性的了解審核; 2)對多次出險案件出險痕跡核對、以前出險情況的了解。,新版理賠實務(wù)規(guī)程-修訂要點-立案,1、估損金額的確定 估損需要對強(qiáng)制險和商業(yè)險分別進(jìn)行估損。2、對重大案件的跟蹤管理,定損環(huán)節(jié)的操作與原有操作無較大變化,強(qiáng)

5、制保險對定損操作無明顯影響☆定損人員嚴(yán)禁由修理廠代為填寫定損單,新版理賠實務(wù)規(guī)程-修訂要點-定損,1、對提交的換件清單資料的審核 1)換件清單錄入是否規(guī)范 (換件名稱是否準(zhǔn)確、是否存在重復(fù)換件項目) 2)是否存在不合格項目2、換件項目價格的審核 1)市場詢價、系統(tǒng)查詢價格 2)價格審核、提交核損(超權(quán)限提交總公司報價中心核價) ☆審核定損崗提交的換件項目是否為新車出廠時車輛標(biāo)準(zhǔn)配置的零部件,新版理

6、賠實務(wù)規(guī)程-修訂要點-核價,,是否超過權(quán)限,,定損換件價格是否合理,,,超過權(quán)限,初核,提交上一級核價,1、換件清單錄入是否規(guī)范2、是否存在不合格項目,,未超過權(quán)限,,不合理,提出修改意見,退回定損,合理,提交核損,新版理賠實務(wù)規(guī)程-修訂要點-核價,規(guī)程中增加了人傷核損,其余內(nèi)容無較大變化。,新版理賠實務(wù)規(guī)程-修訂要點-核損,三、強(qiáng)制保險搶救費用支付、墊付與追償,一)什么是搶救費用?,搶救費用,是指機(jī)動車發(fā)生道路交通事故導(dǎo)致人員受傷時

7、,醫(yī)療機(jī)構(gòu)參照國務(wù)院衛(wèi)生主管部門組織制定的有關(guān)臨床診療指南,對生命體征不平穩(wěn)和雖然生命體征平穩(wěn)但如果不采取處理措施會產(chǎn)生生命危險,或者導(dǎo)致殘疾、器官功能障礙,或者導(dǎo)致病程明顯延長的受傷人員,采取必要的處理措施所發(fā)生的醫(yī)療費用。,二)支付、墊付的定義,搶救費用的支付是指對屬于強(qiáng)制險保險責(zé)任的保險事故,因受害人搶救需要,由保險公司在正常理賠結(jié)案之前先行予以支付搶救費用,以保障受害人得到及時救治。 搶救費用的墊付是指對于不屬于強(qiáng)制險責(zé)

8、任范圍內(nèi)的四種特定交通事故,在致害人支付受害人搶救費用不足的情況下,由保險公司先行代為墊付搶救費用,以保障受害人獲得及時救治,同時取得向致害人進(jìn)行追償?shù)臋?quán)利。,三、強(qiáng)制保險搶救費用支付、墊付與追償,二)支付、墊付的聯(lián)系與區(qū)別,聯(lián)系:1. 都在強(qiáng)制險中發(fā)生的,都是為了保護(hù)交通事故受害人能夠得到及時救治而支付的費用;2. 都是按照交通事故人員創(chuàng)傷臨床診療指南和搶救地的國家基本醫(yī)療保險的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行審核,最高限額都是強(qiáng)制保險醫(yī)療費用賠償限額或

9、無責(zé)任醫(yī)療費用賠償限額;3. 在程序上都是由交警部門通知,并提供醫(yī)療機(jī)構(gòu)搶救費用清單供審核的情況下發(fā)生。,三、強(qiáng)制保險搶救費用支付、墊付與追償,二)支付、墊付的聯(lián)系與區(qū)別,區(qū)別:1.搶救費用支付的前提是事故本身屬于強(qiáng)制險保險責(zé)任,搶救費用墊付則是在事故本身不屬于強(qiáng)制險保險責(zé)任的情況下發(fā)生;2.支付的搶救費用不存在進(jìn)行追償?shù)膯栴},而墊付的搶救費則還可以向致害人(一般情況下是被保險人)進(jìn)行追償;3.搶救費的支付與墊付的前提條件不同,

10、而搶救費的墊付有著更為嚴(yán)格的條件,僅在發(fā)生《條例》規(guī)定的4種特殊情況,即無證駕駛、醉酒、盜搶期間肇事或被保險人故意等情況;4.從公司的處理流程來說,搶救費用的支付走的是預(yù)賠的程序,而搶救費用的墊付則將適用單獨的墊付程序進(jìn)行處理。,三、強(qiáng)制保險搶救費用支付、墊付與追償,,,,,,交通事故,屬于保險責(zé)任,1、無駕駛證;醉酒2、被盜搶期間肇事;3、被保險人故意。,1、搶救費用超過強(qiáng)制險責(zé)任限額;2、肇事車輛未保強(qiáng)制險;3、肇事逃逸。

11、,支付,保險公司墊付,基金墊付,三、強(qiáng)制保險搶救費用支付、墊付與追償,三)搶救費用支付的條件,1.交通事故屬于強(qiáng)制險保險責(zé)任;2.因搶救受害人需要保險人支付搶救費用;3.接到公安機(jī)關(guān)交通管理部門要求支付的通知書;4.受害人必須搶救,且搶救費用已經(jīng)發(fā)生,搶救醫(yī)院提供了搶救費用單據(jù)和明細(xì)項目;5.不屬于應(yīng)由道路交通事故社會救助基金墊付的搶救費用。,三、強(qiáng)制保險搶救費用支付、墊付與追償,四)搶救費用墊付的條件,1. 交通事故不屬于

12、強(qiáng)制險保險責(zé)任,但符合以下四種情形之一: 1)駕駛?cè)藷o駕駛證或者駕駛證有效期已屆滿,駕駛?cè)笋{駛的機(jī)動車與駕駛證載明的準(zhǔn)駕車型不符; 2)駕駛?cè)俗砭频模?3)被保險機(jī)動車被盜搶期間肇事的; 4)被保險人故意制造交通事故的。2. 接到公安機(jī)關(guān)交通管理部門要求墊付的通知書;3. 致害人向醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付的搶救費用不足;4. 受害人必須搶救,且搶救費用已經(jīng)發(fā)生,搶救醫(yī)院提供了搶救費用單據(jù)和明細(xì)項目;5.

13、 不屬于應(yīng)由道路交通事故社會救助基金墊付的搶救費用。,三、強(qiáng)制保險搶救費用支付、墊付與追償,五)支付和墊付的標(biāo)準(zhǔn),1. 按照交通事故人員創(chuàng)傷臨床診療指南和搶救地的國家基本醫(yī)療保險的標(biāo)準(zhǔn),在強(qiáng)制保險醫(yī)療費用賠償限額或無責(zé)任醫(yī)療費用賠償限額內(nèi),對致害人支付不足的部分支付或墊付搶救費用;2. 被搶救人數(shù)多于一人且在不同醫(yī)院救治的,在醫(yī)療費用賠償限額或無責(zé)任醫(yī)療費用賠償限額內(nèi)按人數(shù)進(jìn)行均攤;也可以根據(jù)醫(yī)院和交警的意見,在限額內(nèi)酌情調(diào)整。

14、,六)支付和墊付的方式,1.《承諾支付、墊付搶救費用擔(dān)保函》2.或?qū)⒅Ц?、墊付款項劃轉(zhuǎn)至搶救醫(yī)院在銀行開立的專門賬戶☆ 不進(jìn)行現(xiàn)金支付、墊付,三、強(qiáng)制保險搶救費用支付、墊付與追償,,三、強(qiáng)制保險搶救費用支付、墊付與追償,七)支付和墊付的審批,1. 費用審核:分公司人傷核損人員;2. 審批:分公司具有相應(yīng)核賠權(quán)限的人員?!顚邆浜细袢藗藫p人員的中心支公司,分公司可以考慮授予其支付和墊付的審批權(quán)限。3. 所需單證

15、1).被保險車輛的強(qiáng)制險保險單或其他保險憑證復(fù)印件; 2).受害人的身份證復(fù)印件(無身份證的要有監(jiān)護(hù)人或被委托人的身份證復(fù)印件); 3).公安機(jī)關(guān)交通管理部門要求墊付的通知書;(墊付) 4).搶救醫(yī)院的搶救費用單據(jù)和明細(xì)項目。(墊付),三、強(qiáng)制保險搶救費用支付、墊付與追償,八)支付和墊付的流程,三、強(qiáng)制保險搶救費用支付、墊付與追償,九)異地出險墊付的處理,1. 原則上由承保公司進(jìn)行墊付處理;2. 承保公司對

16、出險地醫(yī)療費用標(biāo)準(zhǔn)存在疑問,出險地公司的人傷核損人員應(yīng)給予協(xié)助。,三、強(qiáng)制保險搶救費用支付、墊付與追償,十)追償處理的意義,1. 追償收入可觀,對降低賠付率、改善經(jīng)營狀況有幫助;2. 積極追償有利于維護(hù)正常的市場秩序,如果只賠不追,必將導(dǎo)致更多賠案的發(fā)生;3. 通過追償可以進(jìn)一步弄清案情,有助于查明錯賠和騙賠案件;4.追償過程中可以獲取大量承保時需要的信息,有利于以后的承保工作。,三、強(qiáng)制保險搶救費用支付、墊付與追償,十一)追償

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