山東省立-呼吸-王梅

1、衛(wèi)生部臨床藥師培訓(xùn)（第一期）抗感染專業(yè)1病例分析病例分析患者男45歲因“反復(fù)咳嗽、咳痰6余年，進(jìn)行性呼吸困難10余月”于2007年3月13日入院。患者于6余年前，每遇受涼或刺激性氣味后即出現(xiàn)咳嗽、咳痰，痰為白痰，晨起量多，白天減輕。每年持續(xù)3個月。曾多次給予青霉素等靜脈滴注，自行口服撲熱息痛，阿莫西林等可好轉(zhuǎn)。于2006年5月出現(xiàn)活動后呼吸困難，于我院門診就診。肺功能示中度彌散功能障礙。胸片示彌散性間質(zhì)纖維化，給予強(qiáng)的松20mg.qd.

2、，奧美(奧美拉唑)10mg.qd.，君潔（阿奇霉素）0.25，qd.，服用2、3天后，未再應(yīng)用，后又給予中藥治療3個月及富露施（乙酰半胱氨酸）、金水寶、仁蘇（羅紅霉素）等治療，仍有活動后呼吸困難。自2007年2月以來，步行4、5米即感喘憋加重。近來咳嗽咳痰加重，痰為黃痰，每日約200ml左右，無臭味，為求進(jìn)一步診治，遂入院。自發(fā)病以來，飲食、睡眠差，體重?zé)o明顯減輕，二便無異常?；颊呒韧刑悄虿∈?余年，頸椎病史2年。吸煙史30余年，每日

3、60余支，有飲酒史30余年，每日7、8兩。體格檢查：體格檢查：T36.40C，P125次分，R23次分，Bp14065mmHg，唇無紫紺，扁桃體無腫大，雙側(cè)胸廓對稱，雙肺叩診清音，散布哮鳴音，右肺底可聞及爆裂音。心率125次分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。有杵狀指。輔助檢查：輔助檢查：胸片（本院2006年5月16日），雙肺彌漫性間質(zhì)病變。初步診斷：初步診斷：1、慢性支氣管炎；2、彌漫性肺間質(zhì)病變肺間質(zhì)纖維化？3、糖尿?。?型）4、頸椎

4、病出院診斷：出院診斷：1、肺間質(zhì)纖維化并感染；2、慢性支氣管炎；3、慢性阻塞性肺氣腫；4、糖尿病（2型）；5、頸椎病診療經(jīng)過診療經(jīng)過：患者入院后，給予其仙（阿奇霉素）、富露施（乙酰半胱氨酸）、菲得欣（氨溴索）等抗炎、抗氧化、祛痰等治療，復(fù)查胸部CT（本院2007年3月15日）示肺間質(zhì)纖維化并肺泡炎。肺泡滲出嚴(yán)重，適合用糖皮質(zhì)激素治療?？紤]患者有糖尿病病史，征得家屬同意后，用甲強(qiáng)龍80mg.ivdrip.bid.。2007年3月19日痰培

5、養(yǎng)加藥敏試驗結(jié)果示為肺炎鏈球菌，且對氨芐西林、紅霉素耐藥，對氟喹諾酮類、多肽類等敏感，加用可洛林（美洛西林）4.0ivdrip.bid.。2007年3月23日患者感喘憋明顯減輕，痰量明顯減少，痰為白粘痰，每日約40ml左右，加用沐舒坦（氨溴索）、普米克令舒（布地奈德）等霧化吸入。2007年3月26日，患者病情穩(wěn)定，白痰，易咳出，每日約20ml左右。查體：雙肺呼吸音清偶及哮鳴音，右肺第可聞及爆裂音。準(zhǔn)予出院。出院帶藥：強(qiáng)的松25mg.po

6、.qd.1周減1片，奧美10mg.qd.，樂力1gqd.4周后復(fù)查。討論：討論：1、患者病程有以下特點：1.1患者既往有糖尿病史1年余；1.2反復(fù)咳嗽、咳痰6余年，進(jìn)行性呼吸困難10余月；1.3體格檢查：T36.40CP125次分，R23次分，Bp14065mmHg，口唇無子紺，桶狀胸，雙肺叩診過清音，散布哮鳴音，右肺底可聞及爆裂音。心率125次分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。有杵狀指；衛(wèi)生部臨床藥師培訓(xùn)（第一期）抗感染專業(yè)21.4輔

7、助檢查：胸片（本院2006年5月16日），雙肺彌漫性間質(zhì)病變。胸部CT（本院2007年3月15日）示雙肺間質(zhì)纖維化。綜上所述，患者肺間質(zhì)纖維化并感染，慢性阻塞性肺氣腫，糖尿?。?型），診斷成立。追問患者病史無關(guān)節(jié)疼痛等結(jié)締組織病史，但患者有6余年慢支病史，并有肺氣腫體征，約7080%的慢支患者可繼發(fā)肺間質(zhì)纖維化。因此，患者繼發(fā)性肺間質(zhì)纖維化診斷成立。阻塞性肺氣腫主要為阻塞性通氣功能障礙，而肺間質(zhì)纖維化主要為彌散功能障礙，二者共存時表現(xiàn)為

8、混合性通氣功能障礙?；颊叻喂δ車?yán)重?fù)p害，再加上合并感染，且有糖尿病，因此抗感染治療非常關(guān)鍵。肺間質(zhì)纖維化的主要治療方法為應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，雖然其療效不確切，只勉強(qiáng)提高生存率，但其對病程較短，尤其肺泡炎階段的病例效果較好。患者曾于2006年5月16日在我院診斷為肺間質(zhì)纖維化，給予強(qiáng)的松20mg.qd.應(yīng)用，但患者因有糖尿病曾服用2、3天后，自行停用，以后未再用激素治療。此次入院患者胸部CT示肺泡滲出明顯，而應(yīng)用糖皮質(zhì)激素可有效控制滲出，所以

9、該患者有應(yīng)用糖皮質(zhì)激素的適應(yīng)癥。因該患者合并有糖尿病，在應(yīng)用糖皮質(zhì)激素時，應(yīng)考慮除引起消化道出血、低血鉀、高血壓、精神錯亂等常見的副作用外，也要考慮可能引起感染播散，結(jié)核播散等二重感染和嚴(yán)重高血糖等。所以在合理使用糖皮質(zhì)激素的同時，要積極控制血糖，這十分重要，同時因患者合并感染，要使用廣譜抗生素，盡可能避免二重感染。合用奧美拉唑、樂力等鈣制劑預(yù)防消化道出血，骨質(zhì)疏松等不良反應(yīng)?？紤]該患者血糖水平控制良好，在征得家屬理解同意后，并在密切監(jiān)

10、測血糖的情況下，應(yīng)用甲強(qiáng)龍80mg.ivdrip.Bid.。應(yīng)用3天患者喘憋癥狀明顯減輕，后逐漸減量到口服，維持量長期應(yīng)用?；颊呷朐簳r，痰量較多，每天200ml左右，多為白痰，偶有黃痰，無臭味。經(jīng)痰培養(yǎng)加藥敏試驗結(jié)果示為肺炎鏈球菌，且對氨芐西林、紅霉素耐藥，對氟喹諾酮類、多肽類、利福平等敏感?；颊呷朐汉?，給予阿奇霉素0.5ivdrip.qd，聯(lián)用美洛西林4.0ivdrip.bid.。阿奇霉素是治療肺間質(zhì)纖維化并感染的首選藥物，因具有免疫

11、調(diào)節(jié)作用。大環(huán)內(nèi)酯類有免疫調(diào)節(jié)作用，已有許多理論支持，其中，Saiman等發(fā)現(xiàn)阿奇霉素對囊性肺纖維化?。–F）患者的炎癥標(biāo)志物，中性粒細(xì)胞彈性蛋白酶具有明顯降低作用，因此其可能對肺間質(zhì)纖維化治療有益，但此觀點缺乏循證醫(yī)學(xué)證實。且阿奇霉素對社區(qū)獲得性肺部感染常見的病原菌如流感嗜血桿菌、葡萄球菌、以及支原體、衣原體等有效，和美洛西林聯(lián)用，對革蘭陽性球菌和革蘭陰性桿菌同時具有強(qiáng)大作用，可以盡量避免糖尿病患者應(yīng)用糖皮質(zhì)激素引起的感染播散。肺炎鏈

12、球菌對青霉素的耐藥和青霉素結(jié)合蛋白基因突變有關(guān)，藥敏試驗提示對氨芐西林耐藥，因此可能對美洛西林耐藥，但在我國，肺炎鏈球菌對青霉素耐藥菌株多為中介耐藥，加大青霉素用量時仍可有效?；颊呒佑妹缆逦髁?日后，痰量明顯減少，未再出現(xiàn)過黃痰，提示抗感染效果可。如果美洛西林應(yīng)用無效，提示可能為肺炎鏈球菌的耐藥菌株，可以選用頭孢三代，如頭胞噻肟、頭胞曲松等，以及氟喹諾酮類等?；颊叱鲈簬帲簭?qiáng)的松25mg.po.qd.1周減1片，奧美10mg.qd.，樂