上消化道出血的治療天門第一人民醫(yī)院

1、上消化道出血的診斷與治療,主任醫(yī)師 陳友平天門市第一人民醫(yī)院,,1、定義及鑒別 2、病因 3、癥狀 4、診斷 5、治療,定義,1、屈氏韌帶以上的消化道2、膽胰疾病的出血3、胃腸吻合術(shù)后的空腸潰瘍及吻合口潰瘍4、短時(shí)間內(nèi)出血量超過1000ml或循環(huán)血量的20%稱大出血5、DU、GU、食管靜脈曲張位居前三位。,與咯血的鑒別,1、基礎(chǔ)疾病 2、方式 3、顏色 4、混合氣泡 5、黑便 6、出血后痰的性狀,上消化道

2、出血的病因,1、食管疾病 2、胃、十二指腸疾病 3、門脈高壓 4、上消化道鄰近器官和組織 5、全身系統(tǒng)疾病,食管疾病,1、炎癥、潰瘍、食管癌2、Mallory-Weiss綜合征3、機(jī)械及化學(xué)性損傷,——上消化道出血的病因,胃、十二指腸疾病,1、潰瘍、炎癥、胃癌2、胃切除術(shù)后3、血管異常（Dieulafoy?。?、鉤蟲病。胃血吸蟲病,——上消化道出血的病因,門脈高壓,1、肝硬化2、門靜脈血栓形成3、肝靜脈阻塞癥（Bu

3、dd-Chiari綜合癥）,——上消化道出血的病因,上消化道鄰近器官,1、膽道：膽道結(jié)石、癌、膽道蛔蟲2、胰腺：急性重癥胰腺炎、胰腺癌3、動(dòng)脈瘤破入食管4、縱隔破損或膿腫破入食管,——上消化道出血的原因,全身性疾病,1、血液病2、尿毒癥3、流行性出血熱4、各種嚴(yán)重疾病引起的應(yīng)激狀態(tài),—上消化道出血的原因,,,,,,,,,,,,最適合組織膠注射,,1、腹壓急劇增加的情況下起病。2、間斷出血3、出血停止后胃鏡檢查陰性4、出

4、血兇猛，勿出血死亡。5、鈦夾和手術(shù)為理想治療方法,,,,,,1、起病前多有嘔吐2、有時(shí)出血量大可出現(xiàn)休克3、48-72小時(shí)可愈合4、可反復(fù)發(fā)作,上消化道出血的癥狀,1、嘔血、黑便和便血 2、失血性周圍循環(huán)衰竭 3、貧血 （3-4小時(shí)開始、24-72小時(shí)稀釋到最大程度） 4、氮質(zhì)血癥 （24-48小時(shí)到高峰、3-4天后降至正常）5、發(fā)熱，≤38.5℃，3-5天降至正常,上消化道出血的診斷,1、判斷

5、是否有上消化道出血2、判斷出血的嚴(yán)重程度3、判斷正在活動(dòng)性出血及是否停止出血4、判斷出血病因和定位診斷,判斷是否有上消化道出血,1、嘔血、黑便和便血2、OB 甲苯胺 亞鐵血紅蛋白 甲偶氨苯3、不明原因的休克疑有上消化道出血： 肛診或胃管4、排除鼻出血5、與咯血鑒別6、鐵劑、鉍劑和某些中藥,—上消化道出血的診斷,判斷上消化道出血的程度（一）,1、出血量大于5ml，OB（+）2、大于50ml，黑便3

6、、出血量大于500ml，可引起循環(huán)癥狀4、出血量大于1000ml，可引起循環(huán)衰竭,—上消化道出血的診斷,判斷上消化道出血的程度（二）,上消化道出血病情嚴(yán)重程度分級(jí),—上消化道出血的診斷,判斷正在活動(dòng)性出血,1、反復(fù)嘔血、黑便次斷增多，腸鳴音亢進(jìn)2、循環(huán)衰竭未能通過輸液、輸血改善或出血反復(fù)3、RBC、Hb持續(xù)下降4、尿素氮持續(xù)增高或再次增高5、內(nèi)鏡見持續(xù)出血6、出血停止后一般大便色澤3天后轉(zhuǎn)為正常,——上消化道出血的診斷,判斷

7、出血是否停止,1、嘔血和黑便次數(shù)減少2、Hb不繼續(xù)下降3、腸鳴音不活躍,——上消化道出血的診斷,判斷出血的病因（一）,病史和體檢1、嘔血提示出血部位較高2、肝炎、血吸蟲、飲酒3、嘔血前有劇烈嘔吐4、有周期性上腹痛史5、服用非甾體抗炎藥,——上消化道出血的診斷,6、各種應(yīng)激狀態(tài)7、老年患者、消瘦8、慢性腎炎、皮膜粘膜出血9、黃疸、劇烈上腹痛10、突發(fā)胸腹痛、休克,特殊檢查： 胃鏡,胃鏡圖像,,——上消化道

8、出血的診斷,,,上消化道出血的治療,1、食管胃底靜脈曲張破裂出血的治療2、非靜脈曲張性上消化道出血的治療,食管胃底靜脈曲張破裂出血的治療,1、一般治療2、補(bǔ)充血容量3、止血處理4、胃鏡治療5、介入治療及手術(shù)治療（傳統(tǒng)觀點(diǎn)） 出血停止24小時(shí)（現(xiàn)在觀點(diǎn)）,——上消化道出血的治療,,一般治療1、臥床2、監(jiān)測3、禁食。 出血停止2-3天后開始進(jìn)食,——食管胃底靜脈曲張破裂出血的治療,補(bǔ)充血容量

9、1、Hb≤7.0必須立即輸血2、不要輸庫血,——食管胃底靜脈曲張破裂出血的治療,止血處理（一）,藥物治療1、垂體后葉素0.2-0.4u/min持續(xù) 止血后12h改為0.1-0.2u/min維持24h 加酚妥拉明可減輕負(fù)作用2、生長抑素：奧曲肽（善寧） 首次250ug靜脈推注，以250ug/h靜脈持續(xù)滴注。3、其它止血藥：PPI4、口服去甲腎8mg+150ml冷鹽水分次口服,——食管胃底靜脈曲張

10、破裂出血的治療,止血處理（二）,三腔二囊管壓迫1.充胃囊2.不行再充食道囊3.持續(xù)時(shí)間最長不超過24h4.放氣半小時(shí)/24小時(shí)5.總時(shí)間一般不超過72小時(shí)6.防脫落窒息7.三大并發(fā)癥 ①呼吸阻塞和窒息 ②食管穿孔 ③吸入性肺炎,——食管胃底靜脈曲張破裂出血的治療,,胃鏡治療1、硬化2、套扎3、栓塞,——食管胃底靜脈曲張破裂出血的治療,,,,,,,,,,,介入及手術(shù)治療,——食管胃底靜脈曲張破裂出血的

11、治療,1、經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體靜脈分流術(shù)（TIPPS）2、經(jīng)皮經(jīng)肝胃冠狀靜脈栓塞術(shù)（PTVE）3、外科手術(shù)治療,介入及手術(shù)治療,——食管胃底靜脈曲張破裂出血的治療,1、經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體靜脈分流術(shù)（TIPPS）2、經(jīng)皮經(jīng)肝胃冠狀靜脈栓塞術(shù)（PTVE）3、外科手術(shù)治療,,經(jīng)皮經(jīng)肝胃冠狀靜脈栓塞術(shù)1（PTVE）經(jīng)皮經(jīng)肝胃冠狀靜脈栓塞術(shù)2（PTVE）經(jīng)皮經(jīng)肝胃冠狀靜脈栓塞術(shù)3（PTVE）,非靜脈曲張性上消化道出血的治療,1、一般處理

12、2、止血處理3、胃鏡治療4、手術(shù)治療,——上消化道出血的治療,,止血處理1、H2受體阻滯劑40mg Bid 止血后改口服2、PPI 40mg Bid 止血后改口服3、止血?jiǎng)?止血敏、止血芳酸、安絡(luò)血、維生素K1等4、去甲腎上腺素+冰鹽水口服,——非靜脈曲張性上消化道出血的治療,,胃鏡治療1、藥物噴撒2、藥物注射(1/10000腎上腺素)3、微波、激光4、鈦夾止血,——非靜脈曲張性上消化道