腸外營(yíng)養(yǎng)的支持與護(hù)理王最終2講解

1、腸外營(yíng)養(yǎng)支持與護(hù)理,重癥醫(yī)學(xué)科王麗丹,課程重點(diǎn),1.PN、TPN的概念2.腸外營(yíng)養(yǎng)液的成分3.TPN的適應(yīng)證和禁忌證4.腸外營(yíng)養(yǎng)輸注技術(shù)5.腸外營(yíng)養(yǎng)配制6.護(hù)理,臨床營(yíng)養(yǎng)支持目的,維護(hù)細(xì)胞正常代謝 支持組織器官功能維持氮平衡 增強(qiáng)抗感染能力 促進(jìn) 參與機(jī)體生理功能 病人保持瘦肉體 修復(fù)組織器

2、官機(jī)構(gòu) 康復(fù) 維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境的 穩(wěn)定,,,腸外營(yíng)養(yǎng)的定義,腸外營(yíng)養(yǎng)PN:（Parenteral nutrition）是指營(yíng)養(yǎng)要素由胃腸道以外的途徑供給機(jī)體，人在不進(jìn)食狀況下仍然可以維持良好的營(yíng)養(yǎng)狀況，增加體重，愈合創(chuàng)傷，幼兒也可以生長(zhǎng)發(fā)育，稱胃腸外營(yíng)養(yǎng)，也稱人工胃腸腸外營(yíng)養(yǎng)分為完全腸外營(yíng)養(yǎng)和部分補(bǔ)充腸外營(yíng)養(yǎng)。,TPN的概念和目的,TP

3、N：完全胃腸外營(yíng)養(yǎng)支持 通過(guò)靜脈途徑給予機(jī)體所需的全部的蛋白質(zhì)(氨基酸)、脂肪、碳水化物、電解質(zhì)、維生素和微量元素，以達(dá)到營(yíng)養(yǎng)治療的一種方法。目的：可提供足夠的熱量、氨基酸和各種必需的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，防止或減少體內(nèi)蛋白質(zhì)的消耗，重建和恢復(fù)機(jī)體的無(wú)脂細(xì)胞群，促進(jìn)康復(fù)。還可使機(jī)體得到正常的生長(zhǎng)發(fā)育，正氮平衡，傷口愈合和體重增加。,腸外營(yíng)養(yǎng)的成分,,電解質(zhì),,,氨基酸,微量元素,糖,脂肪,腸外營(yíng)養(yǎng)成分—氨基酸,一般應(yīng)用的配方為平衡氨基酸溶

4、液，它不但含有各種必需氨基酸，也含有各種非必需氨基酸，且各種氨基酸間的比例適當(dāng)，具有較好的蛋白質(zhì)合成效應(yīng)。,不同疾病對(duì)氨基酸的需求不同肝功能障礙患者應(yīng)輸入含高支鏈氨基酸的溶液腎功能不全患者應(yīng)輸入EAA制劑手術(shù)后、嚴(yán)重創(chuàng)傷、感染等應(yīng)激時(shí)谷氨酰胺的需要量增加,腸外營(yíng)養(yǎng)成分—氨基酸,腸外營(yíng)養(yǎng)成分—脂肪乳,脂肪乳是PN支持的重要營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)和能量來(lái)源，提供必需脂肪酸并攜帶脂溶性維生素，參與細(xì)胞膜磷脂的構(gòu)成,腸外營(yíng)養(yǎng)成分—脂肪乳,需要注意的問(wèn)題

5、：含脂肪乳劑輸注液的輸注時(shí)間應(yīng)在16小時(shí)以上，最好能夠24小時(shí)均勻輸注危重癥患者可選用中長(zhǎng)鏈脂肪乳以改善氮平衡高齡及合并脂肪代謝障礙的病人，脂肪乳劑補(bǔ)充量應(yīng)減少脂肪乳劑須與葡萄糖同時(shí)使用，才有進(jìn)一步的節(jié)氮作用,腸外營(yíng)養(yǎng)成分—糖類,糖類是唯一在腸外營(yíng)養(yǎng)中應(yīng)用的碳水化合物，葡萄糖既是能量，又補(bǔ)充體液與胰島素合用可以改善應(yīng)激狀態(tài)下葡萄糖的生物利用度,腸外營(yíng)養(yǎng)成分—糖類,需要注意的問(wèn)題：過(guò)量葡萄在體內(nèi)轉(zhuǎn)化為脂肪，在肝臟內(nèi)堆積，引發(fā)脂

6、肪肝、肝功能損害與膽汁淤積腸外營(yíng)養(yǎng)須強(qiáng)調(diào)雙能量來(lái)源的重要性，即能量必須由糖和脂肪一起提供，避免糖代謝的紊亂經(jīng)周圍靜脈輸注，葡萄糖濃度不超過(guò)10%,腸外營(yíng)養(yǎng)成分—維生素,代謝調(diào)節(jié)作用參與機(jī)體代謝所需酶和輔助因子的組成,腸外營(yíng)養(yǎng)成分—微量元素,70余種、含量少、分布廣、生理功能重要Ca在細(xì)胞內(nèi)與機(jī)體許多功能密切相關(guān)(神經(jīng)肌肉興奮性)Mg是細(xì)胞內(nèi)僅次于K的重要陽(yáng)離子，是體內(nèi)多種酶的輔助因子參與神經(jīng)傳導(dǎo)，長(zhǎng)期PN患者容易出現(xiàn)Mg缺乏引

7、起并發(fā)癥,特殊營(yíng)養(yǎng)素—丙氨酰谷氨酰胺,體內(nèi)氮源的載體，應(yīng)激下可促進(jìn)蛋白質(zhì)合成，減少分解轉(zhuǎn)化為谷氨酸，促進(jìn)肝臟合成還原型谷氨酰胺，增強(qiáng)抗氧化能力，清除自由基，保護(hù)細(xì)胞的生理功能適用于所有腸外營(yíng)養(yǎng)治療和支持的患者禁忌癥：不能用于嚴(yán)重腎功能不全患者,16,TPN 適應(yīng)證,,胃腸道梗阻,胃腸道吸收功能障礙①短腸綜合征：廣泛小腸切除＞70%-80%②小腸疾?。好庖呦到y(tǒng)疾病、腸缺血、多發(fā)腸瘺③放射性腸炎④嚴(yán)重腹瀉、頑固性

8、嘔吐>7天,重癥胰腺炎先輸液搶救休克或MODS，待生命體征平穩(wěn)后，若腸麻痹未消除、無(wú)法完全耐受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，則屬腸外營(yíng)養(yǎng)適應(yīng)證。,1,2,3,,高分解代謝狀態(tài)：大面積燒傷、嚴(yán)重復(fù)合傷、感染等。,4,嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良的腫瘤病人：蛋白質(zhì)-熱量缺乏型營(yíng)養(yǎng)不良常伴胃腸功能障礙，無(wú)法耐受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。,5,TPN的適應(yīng)癥,總結(jié)成一句話就是：,,需要營(yíng)養(yǎng)支持但卻不能從胃腸道來(lái)補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)的患者。,18,TPN 禁忌證,..……………

9、………………………………..............,胃腸道功能正常，適應(yīng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。,終末期肝腎功能衰竭。,血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定。,1,2,3,,,4,不可治愈、無(wú)存活希望、臨終病人,腸外營(yíng)養(yǎng)的兩面性,挽救了營(yíng)養(yǎng)不良合并腸道功能衰竭患者的生命長(zhǎng)期應(yīng)用發(fā)現(xiàn)的相關(guān)并發(fā)癥：導(dǎo)管相關(guān)性感染腸黏膜萎縮、腸道毒素及細(xì)菌移位入血膽汁淤積、肝功能損害,輸注途徑的選擇,周圍靜脈,中心靜脈,,,,,由四肢或頭皮等淺表靜脈輸入的方法，適合短期應(yīng)用,經(jīng)外周

10、靜脈進(jìn)入中心靜脈(PICC)，頸外或鎖骨下（CVC)適合長(zhǎng)期應(yīng)用,,,操作簡(jiǎn)單并發(fā)癥較少,不能耐受高滲液體長(zhǎng)期應(yīng)用會(huì)引起靜脈炎,,,導(dǎo)管阻塞血栓性靜脈炎導(dǎo)管移位,留置時(shí)間長(zhǎng)可輸入高滲并發(fā)癥低,氨基酸、葡萄糖、脂肪分別輸注。優(yōu)點(diǎn)：適用于不具備無(wú)菌配制條件的單位。缺點(diǎn)：工作量相對(duì)大，且不利于營(yíng)養(yǎng)素充分利用。注意：?jiǎn)纹恐救閯?yīng)注意輸注時(shí)間。,多瓶輸液,營(yíng)養(yǎng)液輸注技術(shù)的進(jìn)展,,,病人,用三通接病人復(fù)雜麻煩、需要

11、輸液泵可能有并發(fā)癥,全營(yíng)養(yǎng)混合液（ＴＮＡ）,全靜脈營(yíng)養(yǎng)混合液（total nutrient admixture,TNA）：是將一日所需的全部營(yíng)養(yǎng)要素（脂肪乳、氨基酸、葡萄糖、電解質(zhì)、微量元素及維生素）按比例混合于密封的無(wú)菌的3L輸液袋中，以外周或中心靜脈插管輸入的方式直接輸入機(jī)體的注射劑，或稱全合一營(yíng)養(yǎng)液（All in one,AIO）。,全營(yíng)養(yǎng)混合液的優(yōu)缺點(diǎn),優(yōu)點(diǎn)：易管理，減少相關(guān)并發(fā)癥，有利于各種營(yíng)養(yǎng)素的利用，并節(jié)省費(fèi)用。缺點(diǎn)：

12、混合后不能臨時(shí)改變配方，無(wú)法調(diào)整電解質(zhì)補(bǔ)充量。,,優(yōu)點(diǎn)不需配制，避免污染；營(yíng)養(yǎng)相對(duì)完全；運(yùn)輸方便，減少工作量；便于家庭靜脈營(yíng)養(yǎng)使用。缺點(diǎn)成分固定，不能滿足個(gè)性需求,卡文的優(yōu)缺點(diǎn),,即用型 (卡文)與混合配置營(yíng)養(yǎng)液的區(qū)別,卡文 混合配置專職人 ---- 需要時(shí)間

13、短 長(zhǎng)污染 ---- 易出現(xiàn)操作者外傷 ---- 有終端濾器 ---- 需要輸液泵 ----

14、 需要運(yùn)輸中破損 ---- 多占地面積 小 大,,TPN的配置要求,配置室要求: 必須進(jìn)行無(wú)菌操作，有條件者應(yīng)在層流臺(tái)進(jìn)行。保持室內(nèi)清潔,配置室需經(jīng)過(guò)空氣消毒，常見(jiàn)的是配液前紫外線照射30分鐘,或用其他設(shè)備（電子滅菌燈、電子空氣消毒器等）每月做一次治療臺(tái),

15、配液室的細(xì)菌培養(yǎng).,TPN的配置要求,物品的準(zhǔn)備: 仔細(xì)閱讀醫(yī)囑單，經(jīng)2人核對(duì)無(wú)誤后方可加藥，準(zhǔn)備好各種液體，所有藥液瓶均先用酒精紗布擦抹，不附灰塵，避免多次進(jìn)出房間走動(dòng)，以免增加污染。檢查所有的藥液有無(wú)變質(zhì)、渾濁，有無(wú)絮狀物，瓶子有無(wú)裂縫，瓶口有無(wú)松動(dòng)，并經(jīng)第2次核對(duì)后將安剖切割瓶頸后再消毒瓶頸放入潔凈臺(tái)。檢查3L袋的外包裝輸液袋、管道有無(wú)破損，并檢查有效期。 人員的準(zhǔn)備 避免人員過(guò)多走動(dòng)，洗手、戴口罩、帽子，開(kāi)始靜脈營(yíng)養(yǎng)液的配制

16、。,葡萄糖,氨基酸,磷制劑、電解質(zhì)(鈉、鉀、鈣*、鎂*)；微量元素,全合一溶液,脂肪乳劑,脂溶性維生素,水溶性維生素,充分混合,腸外營(yíng)養(yǎng)液配制步驟,注意事項(xiàng)：配藥應(yīng)注意下列事項(xiàng)混合順序非常重要，在終混前氨基酸可被加到脂肪乳劑中或葡萄糖中，以保證氨基酸對(duì)乳劑的保護(hù)作用，避免因pH改變和電解質(zhì)的存在而使乳劑破裂。鈣劑和磷酸鹽應(yīng)分別加在不同的溶液中稀釋，以免發(fā)生磷酸鈣沉淀。在氨基酸和葡萄糖混合后，先用肉眼檢查袋中有無(wú)沉淀生成，在確認(rèn)沒(méi)有沉

17、淀后再加入脂肪乳劑?；旌弦褐胁灰尤肫渌幬?，除非已有資料報(bào)道或驗(yàn)證過(guò)。,腸外營(yíng)養(yǎng)配制原則,注意事項(xiàng)：配藥應(yīng)注意下列事項(xiàng)加入液體總量應(yīng)≥1500ml，混合液中葡萄糖的最終濃度為0-23%，有利于混合液的穩(wěn)定?，F(xiàn)配現(xiàn)用。24小時(shí)輸完，最多不超過(guò)48小時(shí)。如不立即使用，應(yīng)將混合物置于4℃冰箱保存。電解質(zhì)不應(yīng)直接加入脂肪乳劑中。陽(yáng)離子可中和脂肪顆粒上磷脂的負(fù)電荷，使脂肪顆粒相互靠近，發(fā)生聚集和融合，最終導(dǎo)致水油分層。一般控制一價(jià)陽(yáng)離

18、子濃度<150mmol/L，鎂離子濃度<3.4mmol/L，鈣離子濃度<1.7mmol/L配好的袋上應(yīng)注明配方組成、床號(hào)、姓名及配制時(shí)間,使用過(guò)程中應(yīng)注意的問(wèn)題：營(yíng)養(yǎng)液在使用過(guò)程中應(yīng)注意以下問(wèn)題采用同一條通路輸注全腸外營(yíng)養(yǎng)(TPN)和其他治療液中間要用基液沖洗過(guò)渡輸注速度：高營(yíng)養(yǎng)液是細(xì)菌的良好培養(yǎng)基，混合營(yíng)養(yǎng)液必須現(xiàn)配現(xiàn)用。由于在室溫24h內(nèi)混合營(yíng)養(yǎng)液的理化性質(zhì)無(wú)明顯影響，故室溫輸注TNA液應(yīng)在24h內(nèi)輸注完畢。

19、如暫不輸注可放置于4℃冷藏箱內(nèi)，保存時(shí)間不超過(guò)48h。輸注時(shí)不能在Y形管中加入其他藥物，避免配伍禁忌,護(hù)理,中心靜脈導(dǎo)管及置管處的護(hù)理并發(fā)癥的護(hù)理輸液管路的管理：每日更換輸液器監(jiān)測(cè)生命體征，以及早發(fā)現(xiàn)感染征象心理護(hù)理,,,,中心靜脈導(dǎo)管的護(hù)理重點(diǎn),1.每天觀察穿刺部位2.嚴(yán)防導(dǎo)管脫落3.防止導(dǎo)管堵塞,并發(fā)癥的護(hù)理,1.與導(dǎo)管相關(guān)的并發(fā)癥， （1）感染性并發(fā)癥（2）機(jī)械性并發(fā)癥2.代謝性并發(fā)癥，常見(jiàn)的有糖代謝、氨基酸代

20、謝障礙，必須脂肪酸不足，電解質(zhì)紊亂和微量元素缺乏等。,感染性并發(fā)癥,感染：包括導(dǎo)管系統(tǒng)以及營(yíng)養(yǎng)液的污染置管時(shí)無(wú)菌操作不夠嚴(yán)格護(hù)理不周經(jīng)常經(jīng)導(dǎo)管加入藥物或經(jīng)導(dǎo)管取血癥狀、體征：導(dǎo)管入口出現(xiàn)紅腫、硬結(jié)、有膿性分泌物，置管位置出現(xiàn)疼痛，不明原因的發(fā)熱或其他提示局部或原發(fā)性血源性感染的臨床表現(xiàn)時(shí)；當(dāng)找不到其他感染病灶可解釋的寒戰(zhàn)高熱,感染性并發(fā)癥的處理,1.每天仔細(xì)檢查穿刺點(diǎn)周圍的皮膚，檢查有無(wú)感染征象，消毒后更換貼膜，并標(biāo)示更換日

21、期及時(shí)間。2.如發(fā)現(xiàn)有感染跡象，應(yīng)通知醫(yī)生，綜合判斷后，決定是否拔除。3.如考慮導(dǎo)管性敗血癥，則拔除中心靜脈導(dǎo)管，并留取尖端培養(yǎng)。針對(duì)性使用抗生素4.嚴(yán)格無(wú)菌操作：TPN的配置，中心靜脈的輸液。,機(jī)械性并發(fā)癥,氣胸、血胸、液胸空氣栓塞、出血、靜脈栓塞、移位、動(dòng)脈或神經(jīng)損傷和置管處的靜脈炎。,處理：要密切觀察病人生命體征與局部情況，了解病人的主訴，如有無(wú)胸悶、呼吸困難、穿刺側(cè)肢體活動(dòng)情況等，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)通知醫(yī)生處理。,代謝性并發(fā)癥,

22、高血糖的觀察及護(hù)理1.注意輸注速度，首次應(yīng)用要注意觀察患者反應(yīng), 做到勤巡視,要求腸外營(yíng)養(yǎng)液恒速均勻輸注,有利于營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)輸入體內(nèi)后被更好的代謝和利用。所以在臨床上最好應(yīng)用輸液泵控制滴速。2.每2-4h監(jiān)測(cè)一次末梢血糖，必要時(shí)泵入胰島素來(lái)控制血糖，目標(biāo)血糖在6-8mmol/L,代謝性并發(fā)癥,低血糖的觀察及護(hù)理1.停泵TPN之前的1-2h停止或減少胰島素用量，以免發(fā)生低血糖。2.定時(shí)監(jiān)測(cè)血糖水平，1-2h一次。3.掌握低血糖發(fā)生

23、時(shí)的臨床癥狀：患者自覺(jué)心慌，手抖、全身出冷汗，嚴(yán)重者可導(dǎo)致昏迷。4.加強(qiáng)巡視，發(fā)現(xiàn)異常通知醫(yī)生。,心理護(hù)理,TPN患者不能經(jīng)口進(jìn)食物，但患者仍有進(jìn)食要求，因此 TPN患者很容易從心理上產(chǎn)生悲觀、焦慮和失落感。又由于TPN給患者帶來(lái)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)不可忽視，加上TPN的輸注時(shí)間較長(zhǎng)，病人往往２４h連續(xù)輸液，也增加了病人的悲觀情緒，病人不配合輸液導(dǎo)致導(dǎo)管堵塞甚至?xí)霈F(xiàn)病人的拔管行為，都使導(dǎo)管感染風(fēng)險(xiǎn)增加。因此在輸液前應(yīng)向患者及家屬解釋TPN的重