小指間的腱聯(lián)合除指總伸肌外

1、手部肌腱損傷與修復(fù),,手部屈肌腱解剖,屈肌腱的分區(qū),Zone Ⅰ和Ⅱ滑車系統(tǒng),環(huán)形(A)滑車較厚硬、堅(jiān)韌。使肌腱緊貼指骨掌側(cè)面滑動(dòng)，增強(qiáng)關(guān)節(jié)屈曲的力學(xué)效能交叉(C)滑車柔軟，可以壓縮、塌陷，使得手指屈曲時(shí)環(huán)形滑車不需過(guò)度變形,Zone Ⅰ和Ⅱ滑車系統(tǒng),A1、A3和A5滑車分別起于MCP、PIP和DIP關(guān)節(jié)的掌板 A2和A4滑車分別位于近節(jié)指骨近段和中節(jié)指骨的中段,Zone Ⅰ和Ⅱ滑車系統(tǒng),A2和A4滑車的力學(xué)效能最強(qiáng)，修復(fù)屈肌腱

2、時(shí)應(yīng)盡可能保留，防止肌腱出現(xiàn)“弓弦”,Ⅱ區(qū)又分為4個(gè)亞區(qū),Zone Ⅰ和Ⅱ,拇指有兩個(gè)環(huán)形滑車 位于近節(jié)指骨近端A1和末節(jié)指骨A2 以及位于兩環(huán)形滑車之間的斜形滑車,Zone Ⅰ和Ⅱ,指淺屈肌腱（FDS）進(jìn)入A1滑車時(shí)分為兩股，在近節(jié)指骨遠(yuǎn)端兩股在指深屈肌腱(FDP) 的深層重新合并。然后再次分成兩股抵止中節(jié)指骨掌側(cè)FDS和FDP的營(yíng)養(yǎng)來(lái)源：鞘管內(nèi)的滑液擴(kuò)散和來(lái)源于指動(dòng)脈系統(tǒng)的腱紐直接供血血供主要位于肌腱的背側(cè),Ⅱ區(qū)肌腱的營(yíng)養(yǎng)-

3、--腱紐,,Zone Ⅲ,4塊蚓狀肌的起于2-5指FDP肌腱上 可作為分辨深、淺屈指肌腱近側(cè)斷端的標(biāo)志在Ⅲ區(qū)的遠(yuǎn)端部分有反折的滑膜組織包繞屈肌腱屈肌腱兩側(cè)有神經(jīng)血管束,Zone Ⅳ,位于由腕骨和屈肌支持帶圍成的腕管內(nèi)，正中神經(jīng)和9條屈指肌腱關(guān)系緊密且較恒定一個(gè)小的切割傷即可造成多條肌腱合并神經(jīng)損傷橈側(cè)屈腕肌腱位于腕管外的一個(gè)單獨(dú)的管道內(nèi),Zone Ⅴ,FDS肌腹在前臂中段分為深、淺兩層，分別為示、小指的肌腱（深層）和到中、環(huán)指的

4、肌腱（淺層）,Zone Ⅴ,在進(jìn)入腕管時(shí)，9條屈指肌腱有比較恒定的位置關(guān)系：4條屈指深肌腱位于示、小指屈指淺肌腱的深層；中、環(huán)指屈指淺肌腱位于淺層；拇長(zhǎng)屈肌腱位于這些肌腱的橈側(cè)，橈側(cè)屈腕肌腱和橈動(dòng)脈的深層,屈肌腱I區(qū)損傷,指淺屈肌腱（FDS）止點(diǎn)到指深屈肌腱(FDP)止點(diǎn)，患者遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)(DIPJ)不能主動(dòng)屈曲，該區(qū)肌腱損傷后容易漏診,屈肌腱II區(qū)損傷,該區(qū)位于指深、淺屈肌腱共存的屈指腱鞘內(nèi),手術(shù)修復(fù)要求精細(xì)微創(chuàng),該區(qū)常常被稱為“無(wú)人

5、區(qū)”,因其容易粘連預(yù)后差而得名，目前由于顯微修復(fù)技術(shù)的改進(jìn)預(yù)后較好,屈肌腱III區(qū)損傷,腕管遠(yuǎn)側(cè)緣到屈指腱鞘近側(cè)之間的區(qū)域,蚓狀肌起于該區(qū)的指深屈肌腱，治療預(yù)后良好,屈肌腱IV區(qū)損傷,該區(qū)位于腕管內(nèi)，該區(qū)內(nèi)肌腱較多。手術(shù)探查要細(xì)心，容易錯(cuò)誤吻合,屈肌腱V區(qū)損傷,腕管近側(cè)緣到前臂肌肉肌腱移行處，往往有多根肌腱甚至正中神經(jīng)尺神經(jīng)同時(shí)損傷,容易漏診,屈肌腱損傷的治療,屈指肌腱損傷后爭(zhēng)取在12小時(shí)內(nèi)一期修復(fù)肌腱損傷，二期修復(fù)可在傷后4周內(nèi)進(jìn)行，

6、特殊情況時(shí)間可能更長(zhǎng)，如皮膚缺損、傷口感染等另外一種屈指肌腱損傷類型為指深屈肌腱從末節(jié)指骨基底部撕脫，預(yù)后取決于撕脫骨折塊的大小、損傷到修復(fù)的時(shí)間以及肌腱的血供等,肌腱縫合原則,肌腱縫合方法應(yīng)簡(jiǎn)便、實(shí)用，有較好的抗張能力，并對(duì)肌腱斷端血循環(huán)影響小遵守?zé)o創(chuàng)的操作技術(shù)，縫合部位要光滑，避免長(zhǎng)時(shí)間的暴露選用抗拉伸性能好，組織反應(yīng)少的無(wú)創(chuàng)傷肌腱縫合線。肌腱縫合應(yīng)采用圓針，可減少對(duì)肌腱的損傷,肌腱縫合方法,肌腱端-端縫合法: 適用于新鮮肌腱

7、斷裂縫合，或直徑相等的肌腱縫合,Kessler縫合法:用3/0肌腱線縫合，如圖所示。此方法抗張力較強(qiáng)，可用于腱鞘內(nèi)肌腱縫接，配合支具有控制的早期被動(dòng)活動(dòng),改良Kessler方法:在原方法的基礎(chǔ)上，肌腱縫合處加縫一圈間斷縫合以加強(qiáng)局部抗張能力并使縫合處光滑平整,Kleinert縫合法:用3/0無(wú)創(chuàng)直針單線縫合 方法簡(jiǎn)便 抗張力較強(qiáng) 對(duì)肌腱斷端血循環(huán)干擾少 為使斷端縫接處平滑抗張性更好 在周邊間斷縫合,雙十字縫合法：用單針3/0肌腱線縫

8、合,此方法操作簡(jiǎn)便,常常用于斷腕斷臂再植,主要為節(jié)省時(shí)間,但肌腱縫合處抗張力弱,Bunnell縫合法: 用雙直針3/0滌綸單絲線縫合,此法操作復(fù)雜,縫合有影響肌腱血循環(huán)作用,現(xiàn)已基本不用,Becker縫合法:肌腱斷端呈斜行損傷，用5/0無(wú)創(chuàng)傷單絲線,間斷縫合。此法抗張力較強(qiáng)，因縫合線較多，肌腱端需重疊，肌腱長(zhǎng)度受到影響,津下(Tsuge)縫合法,肌腱端-側(cè)縫合法,一條動(dòng)力肌腱移位到多條肌腱時(shí)，應(yīng)用編織方法縫合,編織縫合:用于粗細(xì)直徑不等

9、的肌腱縫合,直徑相等的肌腱也可用編織縫合,魚嘴式縫合法：用于直徑不等的肌腱移植,肌腱-骨縫合方法：適用于肌腱止于骨上的縫合,縫合的原則,肌腱縫合方法有多種 各有優(yōu)缺點(diǎn) 不管采用哪種方法均應(yīng)力求操作簡(jiǎn)單抗張力強(qiáng) 縫合對(duì)肌腱斷端血循環(huán)干擾少 縫合處平整光滑,屈肌腱修復(fù)—皮膚切口,傷口清創(chuàng) 需要延長(zhǎng)切口 指部及掌部作Z形或連續(xù)鋸齒樣切口 腕部及前臂亦需采用縱Z形切口除了肌腱本身 神經(jīng)及血管尤需看清并同時(shí)處理,屈肌腱修復(fù),屈肌腱

10、斷裂后，由于手指關(guān)節(jié)伸直，遠(yuǎn)側(cè)斷端向遠(yuǎn)側(cè)縮去一般將指關(guān)節(jié)屈曲到受傷時(shí)的角度，斷端能在傷口處外露。近側(cè)斷端回縮常較遠(yuǎn)，假如長(zhǎng)腱紐是完整連續(xù)的，長(zhǎng)腱紐可限制其回縮。如果斷在長(zhǎng)腱紐附著點(diǎn)以近，則近側(cè)斷端可以回縮很遠(yuǎn),Ⅰ區(qū)修復(fù),指深或拇長(zhǎng)屈肌腱在短腱紐以近斷裂,可以用Kessler法直接縫合,如果回縮很遠(yuǎn),則可用抽出鋼絲法將近斷端肌腱先“8”字縫合 鋼絲尾從指甲旁末節(jié)背側(cè)穿出,在橡皮墊上擰結(jié)使近側(cè)肌腱不能回縮,然后肌腱作端端縫合.,Ⅰ區(qū)修復(fù),魚

11、嘴式縫合可把遠(yuǎn)側(cè)屈肌腱橫片一分為二,把近側(cè)腱頭夾在其中作褥式縫合;或把指深屈肌腱抵止處的指骨鑿一條縫掀起骨片,把腱頭埋入骨縫再對(duì)肌腱進(jìn)行縫合,Ⅱ區(qū)修復(fù),原則已改變，禁區(qū)已打破，一期修復(fù)是最滿意的療法采取“Z”形切口暴露屈肌腱鞘，保護(hù)指固有血管、神經(jīng)束，如有神經(jīng)斷裂，肌腱縫合完畢一并修復(fù),Ⅱ區(qū)修復(fù),將傷口近端腱鞘做L形切口,盡量切開(kāi)交叉韌帶部分的腱鞘而避免環(huán)狀韌帶部分，三角瓣角上縫牽引線牽開(kāi)以便能看見(jiàn)管內(nèi)結(jié)構(gòu)。屈曲各關(guān)節(jié)及按壓肌腹使兩側(cè)肌

12、腱斷端分別滑出腱鞘管口，觀察傷情與清創(chuàng)整修。,Ⅱ區(qū)修復(fù),先將近側(cè)屈肌腱引出為防止回縮，可用注射針頭在其近側(cè)1.5～2cm處橫穿腱鞘將其別住。深腱與淺腱應(yīng)保持在一起，以便不阻礙相互血運(yùn)的聯(lián)系，先在深腱上作半個(gè)Kessler或采取其他縫法,線頭從斷端處引出作為牽引用,FDS當(dāng)視其斷裂在Camper交叉的什么部位再?zèng)Q定具體修復(fù)法：斷裂在交叉以遠(yuǎn),兩股肌腱作“8”字縫合斷裂在交叉以近,采用Kessler法縫合即可,務(wù)必使表面光滑,Ⅱ區(qū)修復(fù),

13、Ⅱ區(qū)修復(fù),表面用5-0單絲錦綸線間斷縫合,使其光滑。拔去注射針頭后屈腕30°，然后輕柔地伸屈手指各關(guān)節(jié)，看縫合的肌腱能否自如地通過(guò)腱鞘修復(fù)處 保持腕及手指的位置，勿使縫線從肌腱中拉豁 修復(fù)神經(jīng)并縫合皮膚，指甲上粘上衣領(lǐng)鉤，以Kleinert活動(dòng)夾板固定,Ⅲ區(qū)修復(fù),肌腱及指總神經(jīng)修復(fù)容易效果也好?？p合處用蚓狀肌包裹，以防粘連,Ⅳ區(qū)修復(fù),肌腱在腕管內(nèi),此處共通過(guò)9條肌腱及正中神經(jīng).于皮膚處做Z形切口,將腕橫韌帶從一頭切開(kāi)，修復(fù)

14、指深屈肌腱及拇長(zhǎng)屈肌腱，并將指淺屈肌腱遠(yuǎn)、近兩端各切除一段以防粘連。若僅是指淺層肌腱斷裂，則全部修復(fù)，正中神經(jīng)縫合而腕橫韌帶不需縫回，不會(huì)形成弓弦,Ⅴ區(qū)修復(fù),從肌腱起始到進(jìn)入腕管段 有腱周組織包繞，凡有斷裂，全部加以修復(fù) 正中、尺神經(jīng)如有損傷，一并修復(fù) 術(shù)后做有控制的活動(dòng),術(shù)后處理,術(shù)后生理位（腕關(guān)節(jié)屈曲30°掌指關(guān)節(jié)屈曲90°指間關(guān)節(jié)0° ）石膏固定4周,手部伸肌腱解剖,伸肌腱解剖,雖然伸肌腱損傷不

15、如屈肌腱發(fā)生機(jī)會(huì)多但伸肌裝置的解剖組成比屈肌腱更復(fù)雜指伸肌腱在結(jié)構(gòu)和功能上有其獨(dú)特之處所以我們更應(yīng)該重視伸肌腱損傷的修復(fù)同樣需要扎實(shí)的手外科知識(shí)和操作技能,指伸肌腱分區(qū),Zone Ⅰ-Ⅴ,在PIP關(guān)節(jié)處，伸肌腱與側(cè)束的部分纖維融合形成伸肌腱的中央腱，抵止在中節(jié)指骨基底，有伸PIP關(guān)節(jié)的作用在PIP關(guān)節(jié)以遠(yuǎn)，兩側(cè)的側(cè)束合并形成終末腱，抵止在末節(jié)指骨基底，伸直DIP關(guān)節(jié),Zone Ⅰ-Ⅴ,由內(nèi)在肌的腱性成分（骨間肌和蚓狀?。┙M成的

16、側(cè)束經(jīng)掌指關(guān)節(jié)軸線的掌側(cè)延伸至近節(jié)指骨，在近節(jié)指骨中部加入到伸肌裝置中,伸肌裝置是由受橈神經(jīng)支配的外在伸肌和受尺神經(jīng)及正中神經(jīng)支配的內(nèi)在肌共同組成的聯(lián)動(dòng)系統(tǒng),Zone Ⅰ-Ⅴ,Zone Ⅰ-Ⅴ,在掌指關(guān)節(jié)平面，伸肌腱被矢狀束穩(wěn)定在掌指關(guān)節(jié)背側(cè)矢狀束是由伸肌腱延伸至掌板的纖維，防止在伸屈掌指關(guān)節(jié)的過(guò)程中伸肌腱向側(cè)方滑脫，并且是伸掌指關(guān)節(jié)的重要結(jié)構(gòu),Zone Ⅵ,超過(guò)50%的人沒(méi)有到小指的指總伸肌腱，取而代之以堅(jiān)強(qiáng)的環(huán)、小指間的腱聯(lián)合。

17、除指總伸肌外，示指與小指有固有伸肌腱，通常位于示、小指指總伸肌腱的尺側(cè)。與4個(gè)指總伸肌腱共用一個(gè)肌腹不同，固有伸肌腱有獨(dú)立的肌腹，可用于肌腱轉(zhuǎn)移。,Zone Ⅶ,,第1間隔：拇長(zhǎng)展肌腱、拇短伸肌腱第2間隔：橈側(cè)腕長(zhǎng)伸肌腱、橈側(cè)腕短伸肌腱第3間隔：拇長(zhǎng)伸肌腱第4間隔：示指固有伸肌腱、示、中、環(huán)、小指指總伸肌腱第5間隔：小指固有伸肌腱第6間隔：尺側(cè)腕伸肌腱共12條伸肌腱（肌腱數(shù)量依次為221511）,Zone Ⅷ,除EIP外，其

18、余伸肌在腕關(guān)節(jié)以近3-4㎝處發(fā)出肌腱。EIP的肌纖維可延伸至腕關(guān)節(jié)。APL、EPB和EPL位于EDC的深層。從EDC深層走出后， APL和EPB 從ECRB和ECRL表面斜行跨過(guò)。,Ⅰ區(qū)指伸肌腱損傷,伸肌腱Ⅰ區(qū)是由指伸肌腱在末節(jié)指骨背側(cè)的兩側(cè)束匯集而成此區(qū)域的指伸肌腱斷裂導(dǎo)致末節(jié)手指不能主動(dòng)伸直稱為錘狀指,Ⅰ區(qū)指伸肌腱修復(fù),錘狀指分為腱性錘狀指和骨性錘狀指 可由閉合性損傷和開(kāi)放性損傷引起只有新鮮閉合的腱性錘狀指（非拇指）可以采

19、用保守治療骨性錘狀指無(wú)論閉合還是開(kāi)放性損傷，均應(yīng)手術(shù)治療,Ⅰ區(qū)指伸肌腱修復(fù),治療目的恢復(fù)指伸肌腱的連續(xù)性 糾正指間關(guān)節(jié)畸形 分為非手術(shù)治療和手術(shù)治療 非手術(shù)治療： 對(duì)于新鮮閉合的腱性錘狀指 采用鋁板固定遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)過(guò)伸位近指間關(guān)節(jié)屈曲 6~8周,Ⅰ區(qū)指伸肌腱修復(fù),手術(shù)治療:對(duì)于開(kāi)放性腱性錘狀指和骨性錘狀指以及拇指Ⅰ區(qū)伸肌腱損傷手術(shù)方法有閉合克氏針單純固定術(shù)伸肌腱縫合術(shù)（褥式縫合+克氏針固定）撕脫骨片切開(kāi)

20、復(fù)位伸肌腱修復(fù)術(shù),Ⅰ區(qū)指伸肌腱手術(shù)治療,開(kāi)放性伸肌腱修復(fù)（褥式縫合+克氏針固定）,Ⅰ區(qū)指伸肌腱手術(shù)治療,撕脫骨片鋼絲固定方法,Ⅰ區(qū)指伸肌腱手術(shù)治療,撕脫骨片抽出鋼絲固定方法（“魚鉤”法）,,Ⅰ區(qū)指伸肌腱損傷手術(shù)治療,撕脫骨片雙克氏針固定方法（石黑法）,,拇指Ⅰ區(qū)伸肌腱損傷,Ⅱ區(qū)指伸肌腱損傷與修復(fù),Ⅱ區(qū)伸肌腱損傷位于中節(jié)指骨背側(cè) 多是由于切割或壓砸傷引起 與Ⅰ區(qū)伸肌腱相類似 注意縫合兩側(cè)的伸肌腱側(cè)束術(shù)后鋁板固定4～6周,Ⅲ區(qū)

21、指伸肌腱損傷,指伸肌腱的中央束在近側(cè)指間關(guān)節(jié)水平斷裂 側(cè)束向掌側(cè)滑移 近側(cè)指間關(guān)節(jié)屈曲而遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)代償性過(guò)伸 形成扣眼畸形手指扣眼畸形一般在損傷 1～3周才出現(xiàn) 所以此區(qū)伸肌腱損傷最容易漏診,Ⅲ區(qū)指伸肌腱修復(fù),閉合性的Ⅲ區(qū)指伸肌腱修復(fù)將近側(cè)指間關(guān)節(jié)用支具固定于伸直位 遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)仍作主動(dòng)或被動(dòng)活動(dòng) 恢復(fù)伸肌腱結(jié)構(gòu)使斷裂的中央束愈合對(duì)于伴有撕脫骨折的中央束損傷宜用手術(shù)修復(fù),Ⅲ區(qū)指伸肌腱修復(fù),開(kāi)放性Ⅲ區(qū)指伸肌腱修復(fù)若缺

22、損＜0.5ｃｍ　 中央束前移直接縫合伸肌腱　克氏針固定近指間關(guān)節(jié)4周若缺損＞0.5ｃｍ　中央束翻轉(zhuǎn)肌腱瓣修復(fù)伸肌腱　近端翻轉(zhuǎn)一２ｃｍ肌腱瓣　與遠(yuǎn)端重疊縫合,Ⅲ區(qū)指伸肌腱修復(fù),中央束翻轉(zhuǎn)肌腱瓣修復(fù)伸肌腱,Ⅲ區(qū)指伸肌腱修復(fù),側(cè)束中央移位替代中央束,Ⅳ區(qū)指伸肌腱損傷,此區(qū)指伸肌腱損傷位于近節(jié)指骨水平常常為開(kāi)放性損傷　多合并指骨骨折　作肌腱褥式縫合術(shù)　術(shù)中保持中央束　　　與側(cè)束的合適比例和平衡術(shù)后將近側(cè)指間關(guān)節(jié)伸直位固定４周,Ⅴ區(qū)指伸肌

23、腱損傷,Ⅴ區(qū)指伸肌腱損傷位于手指掌指關(guān)節(jié)水平　由于存在伸肌腱帽　斷端回縮不多　作伸肌腱加強(qiáng)縫合如果累及伸肌腱帽　一并修復(fù)矢狀束　使指伸肌腱保持在掌指關(guān)節(jié)中央位置若未及時(shí)修復(fù)　會(huì)導(dǎo)致伸肌腱滑脫,Ⅵ區(qū)指伸肌腱損傷,Ⅵ區(qū)指伸肌腱位于掌骨部位的伸肌腱肌腱周圍軟組織較多　功能恢復(fù)良好此區(qū)多見(jiàn)指伸肌腱連同皮膚一起缺損一般采用肌腱移位或帶血管蒂的復(fù)合組織瓣修復(fù),Ⅵ區(qū)指伸肌腱缺損,,伸肌腱側(cè)側(cè)縫合+肌腱移位,Ⅶ區(qū)指伸肌腱損傷,Ⅶ區(qū)指伸肌腱位于腕關(guān)

24、節(jié)背側(cè)伸肌腱為伸肌腱支持帶覆蓋　此區(qū)伸肌腱形態(tài)規(guī)整 截面為橢圓形 常采用改良Kessler法縫合,／,Ⅶ區(qū)指伸肌腱損傷,盡量不作腕伸肌腱支持帶切除 如果影響伸肌腱向近端滑動(dòng) 需作腕支持帶切除 亦不宜超過(guò)原長(zhǎng)度1／2 切勿完全切開(kāi)而嚴(yán)重影響伸肌腱功能切除近側(cè)半還是遠(yuǎn)側(cè)半？ 應(yīng)該根據(jù)伸肌腱斷裂的水平?jīng)Q定 以肌腱在手和腕關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)不被卡壓為原則,／,Ⅶ區(qū)拇長(zhǎng)伸肌腱斷裂,Ⅶ區(qū)拇長(zhǎng)伸肌腱修復(fù),示指固有伸肌腱