東陽(yáng)職工基本養(yǎng)老保險(xiǎn)參保人員死亡待遇申請(qǐng)表在職

1、東陽(yáng)市職工基本養(yǎng)老保險(xiǎn)參保人員死亡待遇申請(qǐng)表（在職）身份證號(hào)姓名死亡時(shí)間年月日生前戶籍所在地址省市區(qū)(縣)街道(鄉(xiāng)鎮(zhèn))社區(qū)（村）死亡人員基本情況死亡人員類別用人單位參保職工死亡未在用人單位參保期間死亡用人單位參保職工死亡該人員原為本單位在職職工，于年月日（□因工，□非因工）死亡。經(jīng)辦人：聯(lián)系電話：?jiǎn)挝幻Q（蓋章）：申請(qǐng)人姓名申請(qǐng)人身份證號(hào)碼與死亡人關(guān)系喪葬補(bǔ)助金、撫恤金申請(qǐng)本人為該死亡人員的遺屬，知會(huì)本人或其他遺屬重復(fù)領(lǐng)取喪葬補(bǔ)助金、撫

2、恤金屬于違法行為，一當(dāng)發(fā)生，將承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。以上填寫(xiě)信息和提供材料如有虛假，由本人承擔(dān)由此引起的一切法律責(zé)任。死亡人員個(gè)人賬戶余額申請(qǐng)本人為該死亡人員職工基本養(yǎng)老保險(xiǎn)個(gè)人賬戶余額的合法繼承人，且經(jīng)其他合法繼承人授權(quán)（見(jiàn)附件），由本人向社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)領(lǐng)取死亡人員的個(gè)人賬戶余額。以上填寫(xiě)信息和提供材料如有虛假，由本人承擔(dān)由此引起的一切法律責(zé)任。未在用人單位參保期間死亡申請(qǐng)人簽字：聯(lián)系電話：年月日社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)受理意見(jiàn)該申請(qǐng)符合受理?xiàng)l件

3、，予以受理，所申請(qǐng)款項(xiàng)于次月20日前打入提供賬號(hào)。受理人：年月日（加蓋業(yè)務(wù)章）備注：本表一式兩份，第一聯(lián)由社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)留存，第二聯(lián)由申請(qǐng)人留存。申請(qǐng)所需提供材料：1、死者的身份證、火化證明原件及復(fù)印件身份證、火化證明原件及復(fù)印件2份；火化證明上無(wú)死亡時(shí)間的出具死亡證明份；火化證明上無(wú)死亡時(shí)間的出具死亡證明（死亡證明由醫(yī)院或者鄉(xiāng)鎮(zhèn)派出所出具均可）；2、死者親屬關(guān)系證明死者親屬關(guān)系證明1份，填好后需加蓋行政村（社區(qū)）印章。份，填好后需加蓋行

4、政村（社區(qū)）印章。（第一順序繼承人為：死者的配偶、父母、子女；如沒(méi)有第一順序時(shí)第二順序繼承人為：兄弟姐妹、祖父母、外祖父母）；3、受委托人提供身份證及本人在東陽(yáng)開(kāi)戶的銀行卡或存折原件及復(fù)印件；4、填寫(xiě)《東陽(yáng)市職工基本養(yǎng)老保險(xiǎn)參保人員死亡待遇申請(qǐng)表》一式兩份。5、醫(yī)?？ㄓ杏囝~的醫(yī)保卡有余額的請(qǐng)另外提供《職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶余額繼承證明》及相關(guān)資料。年月日注：注：所有證明材料用黑色鋼筆或黑色水筆填寫(xiě)。所有證明材料用黑色鋼筆或黑色水筆填寫(xiě)