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文檔簡介
1、設(shè)置醫(yī)療機構(gòu)申請書（樣表）設(shè)置醫(yī)療機構(gòu)申請書（樣表）被申請機關(guān):肅州區(qū)衛(wèi)生局設(shè)置單位（人）：各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生辦公室地址：醫(yī)療機構(gòu)具體設(shè)置地址聯(lián)系人：醫(yī)療機構(gòu)法人或經(jīng)辦人員聯(lián)系方式：座機或手機號類別：衛(wèi)生院（或村衛(wèi)生室）名稱：肅州區(qū)xx鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院（衛(wèi)生室）選址：醫(yī)療機構(gòu)具體設(shè)置地址所有制形式：全民（村衛(wèi)生室填集體）經(jīng)營性質(zhì)：政府舉辦非營利性床位（牙椅）：實際床位數(shù)服務(wù)對象：社會診療科目：衛(wèi)生院填：婦女保健科、兒科、兒童保健科、麻醉科、急診醫(yī)
2、學(xué)科、康復(fù)醫(yī)學(xué)科、中醫(yī)科、中西結(jié)合科、醫(yī)學(xué)檢驗科、醫(yī)學(xué)影像科（開設(shè)口腔科的在診療科目中加填口腔科、）。村衛(wèi)生室填：預(yù)防保健、全科醫(yī)療（一般醫(yī)療）投資總額：填注冊資金申請核定項目其他：提交文件目錄：1.設(shè)置醫(yī)療機構(gòu)申請書2.醫(yī)療機構(gòu)法定代表人簽字表3.醫(yī)療機構(gòu)名稱申請審核核定表4.醫(yī)療機構(gòu)法定代表人任職證明5.資信證明醫(yī)療機構(gòu)法定代表人簽字表姓名法人姓名職務(wù)院長（室長）人事關(guān)系所在單位醫(yī)療機構(gòu)名稱電話座機或手機號工作單位地址醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置地
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