治未病服務(wù)效果健康情況改善和服務(wù)滿意度調(diào)查表

1、附件：“治未病”預(yù)防保健服務(wù)效果——健康情況改善和服務(wù)滿意度調(diào)查表您好！我們真誠地邀請您參加一次調(diào)查活動，目的是了解“治未病”服務(wù)對您身體健康的幫助情況，以及您對“治未病”服務(wù)的客觀看法，以幫助我們更好地改進(jìn)工作，為您提供更好的服務(wù)，請您根據(jù)實(shí)際情況客觀地填寫本調(diào)查表（回答以下問題）。非常感謝您的大力支持！說明：本調(diào)查表適用于在中醫(yī)健康狀態(tài)辨識與評估基礎(chǔ)上進(jìn)行過中醫(yī)健康說明：本調(diào)查表適用于在中醫(yī)健康狀態(tài)辨識與評估基礎(chǔ)上進(jìn)行過中醫(yī)健康干預(yù)

2、（自助干預(yù)和／或他助干預(yù)）滿干預(yù)（自助干預(yù)和／或他助干預(yù)）滿6個月的服務(wù)對象。個月的服務(wù)對象。姓名聯(lián)系電話性別□男□女職業(yè)年齡□≤20歲□20～29歲□30～39歲□40～49歲□50～59歲□60歲及以上學(xué)歷□小學(xué)及以下□初中□高中或中專□大?！醣究啤醮T士及以上月均收入□≤2000元□2001～3000元□3001～5000元□5001～10000元□＞10000元醫(yī)療付費(fèi)方式（可多選）□公費(fèi)醫(yī)療□城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險□城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)

3、療保險□新型農(nóng)村合作醫(yī)療□商業(yè)性醫(yī)療保險□自費(fèi)□其他過去半年就醫(yī)次數(shù)□0次□＜6次□≥6次過去一年住院次數(shù)□0次□1次□≥2次過去三年接受健康體檢次數(shù)□0次□1次□2次□≥3次接受“治未病”預(yù)防保健服務(wù)的時間□6個月～1年□1年～2年□≥2年了解“治未病”預(yù)防保健服務(wù)的途徑（可多選）□報紙□雜志□電視網(wǎng)絡(luò)□朋友介紹□書籍□“治未病”服務(wù)單位宣傳□其他（請注明）：_____________比半年前比半年前差多了差多了比半年前比半年前差一些

4、差一些和半年前和半年前差不多差不多比半年前比半年前好一些好一些比半年前好多了26手足麻木27口干咽痛28脘腹痞滿29食欲不振30面色萎黃或晃白31擔(dān)心自己的健康32性欲減退33月經(jīng)先后不定34經(jīng)量時多時少35易感冒36大便稀溏37大便秘結(jié)38小便增多或清長二、在您接受的服二、在您接受的服務(wù)措施中，按照措施中，按照對您健康改善的作用大小，您健康改善的作用大小，在對應(yīng)選項(xiàng)對應(yīng)選項(xiàng)內(nèi)打內(nèi)打“√”。選項(xiàng)有（重要程度）有（重要程度）服務(wù)措施措施無