柳州居家養(yǎng)老需求狀況調(diào)查問(wèn)卷

1、1問(wèn)卷編號(hào)：□□□□□柳州市居家養(yǎng)老需求狀況調(diào)查問(wèn)卷柳州市居家養(yǎng)老需求狀況調(diào)查問(wèn)卷尊敬的老人家：您好！我是柳州市居家養(yǎng)老需求狀況調(diào)查組的訪問(wèn)員。根據(jù)廣西老齡委和市老齡委的部署，正在進(jìn)行“柳州市居家養(yǎng)老需求狀況調(diào)查”。按照科學(xué)的抽樣方法，我們有幸將您選為全市42萬(wàn)老年人的代表。通過(guò)您的生活狀況和愿望，我們希望增強(qiáng)對(duì)當(dāng)前全市老年人對(duì)居家養(yǎng)老需求的認(rèn)識(shí)，并以此為基礎(chǔ)，為市政府制定適合我市的老年人居家養(yǎng)老政策提供科學(xué)依據(jù)。希望得到您的支持?，F(xiàn)在

2、請(qǐng)?jiān)试S我向您簡(jiǎn)單介紹什么是居家養(yǎng)老：居家養(yǎng)老居家養(yǎng)老是指老年人按照傳統(tǒng)的生活習(xí)慣，選擇居住在家庭中，而不是入住在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，安度晚年生活的養(yǎng)老方式。居家養(yǎng)老的服務(wù)內(nèi)容是上門(mén)進(jìn)行個(gè)案服務(wù)。根據(jù)老年人年齡、自體和經(jīng)濟(jì)狀況的不同，服務(wù)分為免費(fèi)、低償和有償三類。祝您健康長(zhǎng)壽，萬(wàn)事如意！受訪者姓名：地址：市路社區(qū)巷（里）門(mén)牌號(hào)受訪者電話：訪問(wèn)員姓名：訪問(wèn)編號(hào)：訪問(wèn)開(kāi)始時(shí)間：月日時(shí)訪問(wèn)結(jié)束時(shí)間：月日時(shí)初步檢查審卷復(fù)核編碼錄入3A10A10、請(qǐng)問(wèn)您的子

3、女每月給您生活費(fèi)嗎？【單選】1、給一些，平均每月元左右2、幾乎不給3、完全不給A11A11、當(dāng)您需要看病時(shí)，子女能陪您去嗎1、能2、不能3、還不需要A12A12、當(dāng)您不方便自己去購(gòu)買日常用品時(shí)，子女能幫助您購(gòu)物嗎1、能2、不能A13A13、您覺(jué)得子女的經(jīng)濟(jì)狀況屬于哪一類？1、很寬裕2、比較寬裕3、大致夠用4、有些困難5、很困難A14A14、請(qǐng)問(wèn)您個(gè)人每月的總收入是多少？【單選】1、5000元以上2、30004999元3、25002999

4、元4、20002499元5、16001999元6、12001599元7、8001199元8、400799—元9、399元以下10、無(wú)收入A15A15、您收入的來(lái)源有哪些？：【可多選】1、離退休費(fèi)2、基本養(yǎng)老保險(xiǎn)金3、務(wù)工收入或自己創(chuàng)收4、子女贍養(yǎng)5、政府救助、集體救助6、企業(yè)養(yǎng)老軍補(bǔ)貼7、其它（請(qǐng)注明）A16A16、請(qǐng)問(wèn)您的子女在經(jīng)濟(jì)上是否需要您負(fù)擔(dān)？1、需要2、不需要A17A17、您的子女需要您經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的原因是什么？1、子女下崗2、身