機(jī)動(dòng)車駕駛?cè)松眢w條件證明-醫(yī)院駕駛證體檢表

1、機(jī)動(dòng)車駕駛?cè)松眢w條件證明姓名性別出生日期國籍身份證明名稱號(hào)碼申請(qǐng)已具有的準(zhǔn)駕車型代號(hào)檔案編號(hào)申請(qǐng)人信息郵寄地址聯(lián)系電話本人如實(shí)申告□具有□不具有下列疾病或者情況申請(qǐng)人填報(bào)事項(xiàng)申告事項(xiàng)□器質(zhì)性心臟病□癲癇□美尼爾氏癥□眩暈□癔病□震顫麻痹□精神病□癡呆□影響肢體活動(dòng)的神經(jīng)系統(tǒng)疾病等妨礙安全駕駛疾病□三年內(nèi)有吸食、注射毒品行為或者解除強(qiáng)制隔離戒毒措施未滿三年，或者長期服用依賴性精神藥品成癮尚未戒除上述申告為本人真實(shí)情況和真實(shí)意思表示，如果不

2、屬實(shí)本人自愿承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。照片身高(cm)辨色力紅綠色盲□有□無左眼□是□否視力右眼是否矯正□是□否（醫(yī)療機(jī)構(gòu)章）年月日左耳聽力佩戴助聽裝置□是□否右耳軀干和頸部運(yùn)動(dòng)功能障礙□有□無左上肢左下肢右下肢醫(yī)療機(jī)構(gòu)填寫事項(xiàng)上肢右上肢下肢雙下肢缺失或者喪失運(yùn)動(dòng)功能障礙是否能夠自主坐立□是□否申請(qǐng)方式□本人申請(qǐng)□委托代理申請(qǐng)姓名身份證明名稱號(hào)碼委托代理人信息聯(lián)系地址電話申請(qǐng)人簽字：醫(yī)生簽字：代理人簽字：填表說明一、使用黑色、藍(lán)色墨水筆，用中

3、文填寫，字體工整，不得涂改。二、標(biāo)注有“□”符號(hào)的為選擇項(xiàng)目，選擇后在“□”中劃“√”。三、本表所設(shè)各欄均應(yīng)認(rèn)真填寫，不得空項(xiàng)。其中，“本人申告事項(xiàng)”欄和“本人簽字”必須由本人填寫；“醫(yī)療機(jī)構(gòu)填寫事項(xiàng)”欄和醫(yī)生簽字必須由經(jīng)辦的醫(yī)生填寫并簽字，對(duì)于肢體不健全的，應(yīng)當(dāng)寫明肢體缺失的部位和程度?！拔写砣诵畔ⅰ焙汀按砣撕炞帧北仨氂纱砣颂顚憽Ｉ暾?qǐng)機(jī)動(dòng)車駕駛證的身體條件申請(qǐng)機(jī)動(dòng)車駕駛證的身體條件按照《機(jī)動(dòng)車駕駛證申領(lǐng)和使用規(guī)定》（公安部令第

4、123號(hào)）規(guī)定，申請(qǐng)機(jī)動(dòng)車駕駛證的人，應(yīng)當(dāng)符合下列身體條件：1、身高：申請(qǐng)大型客車、牽引車、城市公交車、大型貨車、無軌電車準(zhǔn)駕車型的，身高為155厘米以上。申請(qǐng)中型客車準(zhǔn)駕車型的，身高為150厘米以上；2、視力：申請(qǐng)大型客車、牽引車、城市公交車、中型客車、大型貨車、無軌電車或者有軌電車準(zhǔn)駕車型的，兩眼裸視力或者矯正視力達(dá)到對(duì)數(shù)視力表5.0以上。申請(qǐng)其他準(zhǔn)駕車型的，兩眼裸視力或者矯正視力達(dá)到對(duì)數(shù)視力表4.9以上；3、辨色力：無紅綠色盲；4

5、、聽力：兩耳分別距音叉50厘米能辨別聲源方向。有聽力障礙但佩戴助聽設(shè)備能夠達(dá)到以上條件的，可以申請(qǐng)小型汽車、小型自動(dòng)擋汽車準(zhǔn)駕車型的機(jī)動(dòng)車駕駛證；5、上肢：雙手拇指健全，每只手其他手指必須有三指健全，肢體和手指運(yùn)動(dòng)功能正常。但手指末節(jié)殘缺或者右手拇指缺失的，可以申請(qǐng)小型汽車、小型自動(dòng)擋汽車、低速載貨汽車、三輪汽車準(zhǔn)駕車型的機(jī)動(dòng)車駕駛證；6、下肢：雙下肢健全且運(yùn)動(dòng)功能正常，不等長度不得大于5厘米。但左下肢缺失或者喪失運(yùn)動(dòng)功能的，可以申請(qǐng)小