導尿管相關性泌尿系統(tǒng)感染監(jiān)測登記表[1]

1、1郯城縣第一人民醫(yī)院郯城縣第一人民醫(yī)院科導尿管相關性泌尿系統(tǒng)感染監(jiān)測登記表導尿管相關性泌尿系統(tǒng)感染監(jiān)測登記表一、患者基本資料一、患者基本資料姓名性別年齡歲住院號床號入院日期：年月日出院日期：年月日留置尿管日期：年月日拔管日期：年月日入院診斷：插管類型：1、尿道氣囊導尿管□2、膀胱造瘺口導尿管□3、其他：留置尿管原因：1、危重、休克需監(jiān)測尿量□2、昏迷□3、尿失禁□4、會陰部損傷□5、手術□6、其他：二、監(jiān)測資料膀胱沖洗：是□否□沖洗頻次

2、：次日沖洗液名稱：尿道口清潔：頻次：次日清潔方法：尿管堵塞：1、從未發(fā)生□2、曾發(fā)生次抗菌藥物使用種類、用法、起止時間：1、2、3、三、醫(yī)院感染資料三、醫(yī)院感染資料泌尿系感染：是□否□感染日期：年月日易感因素：1、糖尿病□2、抗生素使用□3、免疫抑制劑□4、泌尿系統(tǒng)先天畸形□5、長期臥床□6、手術□7、WBC計數(shù)1.5X109L□8、其他：距留置尿管前最近一次尿常規(guī)結果：WBCRBCpH細菌酵母菌病原學檢查：是□否□送檢日期：年月日39