保險條款對重大疾病之釋義超出常人理解范圍者無效

1、保險條款對重大疾病之釋義超出常人理解范圍者無效.txt人生在世，難敵宿命，沉淪其中。我不愛風塵，似被前緣誤??！我只為我最愛的人流淚“我會學著放棄你，是因為我太愛你”贏了你我可以放棄整個世界保險條款對重大疾病之釋義超出常人理解范圍者無效作者：賀峰李曉東發(fā)布時間：2011051109:45:59【案情】2000年4月21日，原告在被告處投保了一份太平盛世.長健醫(yī)療（A）保險，原告按照約定交納了保費，保險期限從2000年4月22日到2010年

2、4月21日，其中約定重大疾病范圍有“慢性腎衰竭（尿毒癥）”，保險金額為50000元。該保險條款第23條第9款第4項“慢性腎衰竭（尿毒癥）：是指兩個腎臟慢性且不可復原的衰竭而必須且已進行定期透析治療者?！?006年初，原告經(jīng)診斷為系統(tǒng)性紅斑狼瘡、狼瘡性腎炎、慢性腎衰竭、腎功能不全（尿毒癥），且兩腎功能不可逆轉衰竭，醫(yī)院建議透析治療，但原告并未進行透析治療。2010年2月21日原告向被告理賠時，被告認為原告宋艷秋所患疾病不屬于理賠范圍，遂成

3、訴。【分歧】在審理過程中，對本案處理意見有兩種不同的意見:第一意見，原、被告雙方2000年4月21日簽訂的太平盛世.長健醫(yī)療（A）保險合同，系雙方當事人真實意思表示，且不違反法律、法規(guī)禁止性規(guī)定，應認定該合同為有效合同，雙方當事人應嚴格按照合同約定履行權利義務。根據(jù)合同的約定，保險公司就不應當承擔賠償責任。第二種意見認為，從原、被告提供的證據(jù)綜合分析，被告拒賠的主要理由就是該保險條款釋義中對“重大疾病”的解釋，該保險條款第二十三條第九款

4、第（四）項“慢性腎衰竭（尿毒癥）：是指兩個腎臟慢性且不可復原的衰竭而必須且已進行定期透析治療者。”該解釋內(nèi)容明顯違背了保險條款設立的目的，使雙方給付代價相對等的利益關系失衡，將應當由保險人承擔的責任排除在保險責任之外，使得投保人獲得理賠權利變小，更不能因為原告沒有進行相應的治療，而失去理賠的權利，因此，該解釋中對患有重大疾病限制解釋對原告不產(chǎn)生法律效力。因此，被告中國太平洋人壽保險股份有限公司徐州中心支公司應當予以理賠?！驹u析】重大疾病

5、保險是當被保險人在保險期間內(nèi)發(fā)生保險合同約定的疾病、達到約定的疾病狀態(tài)或實施了約定的手術時，給付保險金的健康保險產(chǎn)品。重大疾病保險的根本目的是為病情嚴重、花費巨大的疾病治療提供經(jīng)濟支持。但是各大公司的重疾險產(chǎn)品對疾病種類、疾病狀態(tài)甚至疾病本身的定義都沒有基本的標準，導致索賠時總是保險公司說了算，消費者的利益嚴重受損。而消費者買了重疾險，總覺得如果被醫(yī)院診斷為所保障的疾病，就肯定可以得到保險金賠償，這在一般的消費者看來是合情合理的。但在保

6、險公司卻不然，因為客觀情況要求保險公司在重疾本身之外設定或多或少的保險金給付條件，如果被保險人沒有滿足這些條件，即使在醫(yī)院得到確診，亦無法得到賠付。也就是說，保險條款上的重疾責任跟消費者普遍信任的臨床醫(yī)學上的重疾定義存在著差別，而正是這一差別，造成了消費者購買重疾險的預期與實際情況的巨大差距。保險公司往往在保險合同中規(guī)定了重大疾病的種類，而且對應賠償?shù)闹卮蠹膊∽鞒隽酸屃x，釋義中規(guī)定被保險人如要得到保險人的賠償，不僅要得規(guī)定的病，還要按規(guī)

7、定的方法診斷與治療，甚至還要按規(guī)定的癥狀去生病，這一方面是保險人從降低理賠率、爭取更大利潤的角度出發(fā)考慮的結果，另一方面，也證明了這些條款明顯地對得了重大疾病的被保險人而言不利。僅僅因為所作手術方式與合同約定不符，保險公司就認定董宏思所患疾病不屬于約定的重大疾病范圍。這顯然不符合人們的通常理解和被保險人的合理期待。在一般民眾的通常理解中，重大疾病并不會與某種具體的手術方式相聯(lián)系。對于被保險人來說，其在患有重大疾病時，期望采用先進的、科學

8、的、風險更小的手術方式得到有效治療，而不會想到為確保重大疾病保險金的給付而采取保險人限定的手術方式。所謂的透析無非是印證腎衰已經(jīng)到了服藥不能解決問題的地步，如果腎衰已經(jīng)到了這一地步，說明已經(jīng)具備理賠條件。再次，透析費用很高，一般家庭支付不了，法律也不能強人所謂，缺乏人性溫暖。以名稱確定的具體手術方式限定重大疾病范圍將會產(chǎn)生被保險人合理的投保期待無法實現(xiàn)的結果，使重疾險徒具形式。重疾險的保險期往往為終身，在如此長的時間內(nèi)，醫(yī)學必定發(fā)展變化

9、很大，以被保險人投保時的手術方式來限定若干年后被保險人患重大疾病時施行的手術，不符合醫(yī)學的發(fā)展規(guī)律。我國《合同法》第125條明確規(guī)定，當事人應當按照合同所使用的詞句、合同的有關條款、合同的目的、交易習慣以及誠實信用原則，確定該條款的真實意思。這一規(guī)定實際上采用了文義解釋、整體解釋、目的解釋、習慣解釋以及誠實信用解釋等多種解釋原則。合同訂立的目的是當事人從事交易行為所希望達到的目的，合同本身也不過是當事人實現(xiàn)其目的的手段。當事人雙方可能具

10、有不同的合同目的，一方訂約的目的和另一方訂約的目的可能不同，但是從合同的內(nèi)容和訂約過程能夠確定一方在訂立合同時，能夠意識到另一方所具有的訂約目的，應當按照該目的來解釋合同。在具體運用該方法時，考慮締約目的是指要考慮當事人雙方而非一方締約時的目的。如果難以確定雙方當事人的締約目的，則應當從一方當事人表現(xiàn)于外部的并能夠為對方所合理理解的目的解釋合同條款。如果合同條款中所使用的文字的含義與當事人所明確表達的目的相違背，而當事人雙方對該條文又發(fā)