三下鄉(xiāng)調(diào)查問卷

1、農(nóng)民生活負擔(dān)因素調(diào)查問卷農(nóng)民生活負擔(dān)因素調(diào)查問卷您好！我們是哈爾濱工程大學(xué)課題研究小組的調(diào)查員，我們此次調(diào)查的題目是“農(nóng)民生活負擔(dān)因素調(diào)查問卷”。我們希望通過這次調(diào)查了解影響您生活水平的相關(guān)因素，以便能夠為減輕您的生活負擔(dān)有所貢獻。本次調(diào)查采取無記名方式，不會泄露您的個人信息，答案也沒有對錯分別。您的回答我們只用于統(tǒng)計分析。希望您根據(jù)自己的實際情況填寫或者選擇答案即可。感謝您的合作?。〉谝徊糠值谝徊糠只拘畔⑴c家庭收入狀況基本信息與家庭

2、收入狀況1.您的基本信息（1）您的現(xiàn)居地是省市縣（鄉(xiāng)、鎮(zhèn)）（2）您的年齡（3）您家有幾口人？口人；家庭子女?dāng)?shù)為（4）您家的主要勞動力有幾口人？口人（5）您家的土地有多少畝？畝；一年收獲幾季2.您的家庭收入的主要來源是？（）A農(nóng)業(yè)生產(chǎn)B.外出打工C.個體私營D.親朋好友E.政府救濟F.其他3.近5年來，您的家庭年平均收入是多少？（）A.小于5000元B.5000元～1萬元C.1萬元～2萬元D.大于2萬元4.您覺得您家庭的經(jīng)濟水平在您所處的

3、村組屬于()A.上等B.中等偏上C.中等D.中等偏下E.下等5.近5年以來，您的家庭收入的變化總趨勢為（）A穩(wěn)步上升B基本維持不變C先升后降D先將后升E逐步下降6.您家庭支出中開銷最大的前三項包括（）A.撫養(yǎng)子女和老人B.衣食住行等日常生活開支C.教育支出D.醫(yī)療支出E.人情支出F.農(nóng)業(yè)生產(chǎn)支出G.其他7.近幾年來，您的家庭收支是否出現(xiàn)過赤字，即收入小于支出，需要借外債？（）A是B.否8.柴米油鹽等日常生活用品對您的家庭來說屬于哪一類物

4、品？（）A必需品B.奢侈品A.造成很大的負擔(dān)B.影響不是很大C.無影響20.在子女的教育支出中，支出量最大的是（）A.學(xué)費B.生活費C.補課費D.寄宿費E.課外資料費F.交通費G.其他第四部分第四部分關(guān)于醫(yī)關(guān)于醫(yī)療方面方面21.您認為您自己的身體狀況怎么樣（）A.很好B.一般C.較差D.很差22.家里有無人長期患?。ǎ〢.有B.無23.生病后您會在什么地方接受治療？A.村衛(wèi)生所B.縣醫(yī)院C.城市里的大醫(yī)院D.城市里的小醫(yī)院E..找偏方自

5、己治F.自己到藥店買藥G.能拖就拖24.您是否參加了新型農(nóng)村合作醫(yī)療，即新農(nóng)合？（）A.是的B.不是（如果“是”請繼續(xù)回答第25題，“不是”請?zhí)降?0題繼續(xù)答。）25.你參保了（）年？A少于1年B.1年～2年C.2年～3年D.3年以上26.您認為新型農(nóng)村合作醫(yī)療對農(nóng)民群眾是否有好處？（）A.有好處B.沒有好處C.不清楚27.投保有沒有在現(xiàn)實生活中上減輕您的經(jīng)濟負擔(dān)？（）A.保險費用加重了經(jīng)濟負擔(dān)B.和原先沒有區(qū)別C.減輕了經(jīng)濟負擔(dān)，但