十大名校外科學(xué)-肝臟疾病

1、多 媒 體 教 案,哈爾濱醫(yī)科大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院,作 者：許 評(píng),哈爾濱醫(yī)科大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院外科教研室,肝 臟 疾 病,肝 臟 疾 病,掌握：早期原發(fā)性肝癌診斷和鑒別診斷及治療原則熟悉：原發(fā)性肝癌的病因、病理熟悉：肝膿腫的診斷、鑒別診斷和治療了解：原發(fā)性肝癌的治療進(jìn)展了解：肝膿腫的病因了解：肝臟的生理解剖概要,,哈爾濱醫(yī)科大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院外科教研室,,,肝臟的解剖生理概要,肝膿腫,肝包蟲病,肝臟腫瘤,肝臟的解

2、剖概要,人體最大的實(shí)質(zhì)臟器重 量：1200～1500g左右徑：25cm 前后徑：15cm 上下徑：6cm部 位：隔下上腹部（以右上腹為主）毗 鄰：胃、十二指腸、膽囊、結(jié)腸肝曲、右腎、 腎上腺韌 帶：左右三角韌帶、冠狀韌帶、鐮狀韌帶、 肝圓韌帶、肝胃韌帶、肝十二指腸韌帶、 肝結(jié)腸韌帶、肝腎韌帶,,哈爾濱醫(yī)科大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院外科教研室,肝十二指腸韌帶（肝蒂）：“三大件”

3、， 肝動(dòng)脈、門靜脈、肝總管肝 門：第一肝門、第二肝門、第三肝門Geisson鞘：門靜脈系統(tǒng)，包括門靜脈、肝動(dòng)脈、 肝膽管,,,,肝臟的解剖概要,,哈爾濱醫(yī)科大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院外科教研室,分區(qū)：左半肝 左內(nèi)葉 左外葉 右半肝 右前葉 右后葉 尾狀葉Couinaud分段法：Ⅰ段：尾狀葉，Ⅱ段：左外葉上段，

4、Ⅲ段：左外葉下段，Ⅳ段：左內(nèi)葉下段，Ⅴ段：右前葉下段，Ⅵ段：右后葉下段，Ⅶ段：右后葉上段，Ⅷ右前葉上段。Kupffer cell：附在肝竇壁上，屬單核巨噬C。,肝臟的解剖概要,圖,,哈爾濱醫(yī)科大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院外科教研室,血液供應(yīng)：肝A：供血量25%～30%，供氧量70%～75%。門V：供血量70%～75%，供氧量25%～30%。,肝臟的解剖概要,,哈爾濱醫(yī)科大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院外科教研室,肝臟的生理概要：分泌膽汁：600

5、～1000ml/日，葡萄糖醛酸+膽紅 素→直接膽紅素（結(jié)合性膽紅素）， 消化脂肪，Vit、D、E、K的吸收。,肝臟的解剖概要,,哈爾濱醫(yī)科大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院外科教研室,代 謝 功 能：蛋白質(zhì)代謝：合成：白蛋白、纖維蛋白原、凝血 酶原 脫氨：氨→尿素→腎→體外 轉(zhuǎn)氨酶

6、 ↓ 轉(zhuǎn)氨：氨基酸→另一種氨基酸,肝臟的解剖概要,,哈爾濱醫(yī)科大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院外科教研室,脂肪代謝：磷脂、膽固醇維生素代謝：胡蘿卜素→Vit-A凝血功能：纖維蛋白原、凝血酶原 凝血因子Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ、Ⅻ解毒功能：分解、氧化、結(jié)合吞噬功能：Kupffer cell 參與選血功能：鐵、銅、Vit-B12、

7、 葉酸再生功能：切除60～70%一年后可恢復(fù),肝臟的解剖概要,,,哈爾濱醫(yī)科大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院外科教研室,肝膿腫,病 因,感染→肝臟→未及時(shí)處理或未正確處理→膿腫 細(xì)菌性肝膿腫膿腫 阿米巴性肝膿腫,,,,哈爾濱醫(yī)科大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院外科教研室,細(xì)菌性肝膿腫病因病理,膽道 肝A 細(xì)菌 門V →肝

8、臟→膿腫 淋巴 外傷,,,,哈爾濱醫(yī)科大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院外科教研室,臨床表現(xiàn),寒戰(zhàn)、高熱（39～40℃，弛張熱）、肝區(qū)疼痛（向肩部放散）肝腫大、 消化道癥狀（惡心、嘔吐、乏力、上消化道出血） 黃 疸 實(shí)驗(yàn)室檢查：WBC↑核左移物理檢查：X線隔肌抬高、超、CT,,哈爾濱醫(yī)科大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院外科教研室,診

9、 斷,病 史 臨 床 表 現(xiàn) 實(shí)驗(yàn)室檢查 物 理 診 斷,,哈爾濱醫(yī)科大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院外科教研室,鑒別診斷,細(xì)菌性 阿米巴性病 史 感 染 痢 疾癥 狀 急性感染癥狀 緩 慢化 驗(yàn) 血WBC↑，核左移 血WBC↑

10、 血培養(yǎng)（+） 血培養(yǎng)（-） 便（-） 便（+） 抗體（-） 抗體（+）膿 液 黃白，細(xì)菌培養(yǎng)（+） 棕褐，鏡檢阿米巴（+）診斷性治療 （-） （+）膿 腫 較小、常為多發(fā) 大、單發(fā)

11、,,哈爾濱醫(yī)科大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院外科教研室,隔下膿腫：病史、腹膜炎、手術(shù)史肝癌：病程慢、AFP（+）、B超、CT膽道感染：病史、體征、B超、CT,鑒別診斷,,哈爾濱醫(yī)科大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院外科教研室,治 療,1．支持療法2．抗生素治療3．手術(shù)治療： 切開引流、路徑：經(jīng)腹；經(jīng)腹膜外；穿刺 切除4．中醫(yī)中藥,,哈爾濱醫(yī)科大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院外科教研室,阿米巴肝膿腫的外科治療,切開引流適應(yīng)證：表淺直徑大于10cm；

12、經(jīng)穿刺抽膿或繼發(fā)感染治療效果不佳；波及臨近器官。,,,哈爾濱醫(yī)科大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院外科教研室,肝包蟲病,,病 因,犬絳蟲→蟲卵→口→十二指腸→門V→肝臟,,哈爾濱醫(yī)科大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院外科教研室,病 理,棘球蚴→空囊→內(nèi)囊→子囊→孫囊外囊囊液吸收→過(guò)敏反應(yīng)、休克,,哈爾濱醫(yī)科大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院外科教研室,臨床表現(xiàn),1．病史長(zhǎng)2．消化道癥狀3．壓迫癥狀4．過(guò)敏史5．膽道癥狀,,哈爾濱醫(yī)科大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院外科教研室,診

13、 斷,臨床表現(xiàn)Casoni試驗(yàn)（包蟲囊液皮內(nèi)試驗(yàn)），90～95%補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)，70～90%間接凝血法試驗(yàn)物理檢查，B超；不能穿刺，CT,,哈爾濱醫(yī)科大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院外科教研室,治 療,囊內(nèi)摘除術(shù)：術(shù)中囊內(nèi)注射10%福爾馬林溶液肝部分切除術(shù),,,哈爾濱醫(yī)科大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院外科教研室,肝腫瘤,良性，血綿狀血管瘤；肝腺瘤肝腫瘤 惡性→原發(fā)性肝癌，肝肉瘤 ↘繼發(fā)（轉(zhuǎn)移）,,哈爾濱醫(yī)科大學(xué)第

14、一臨床醫(yī)學(xué)院外科教研室,原發(fā)性肝癌,一般狀態(tài),40～49歲，男>女，惡性度高，死亡率高。,,哈爾濱醫(yī)科大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院外科教研室,病因病理,肝硬變、病毒性肝炎、黃曲霉素,,哈爾濱醫(yī)科大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院外科教研室,分型及分期,大 體 分 型：結(jié)節(jié)型，多見(jiàn)，伴有肝硬變。 巨塊型，硬變程度輕。 彌漫型，少見(jiàn)。病理組織分型：肝細(xì)胞型，91.5% 膽管

15、細(xì)胞型 混合型分 期：早期小于5cm 中期大于5cm局限 半肝 晚期,,哈爾濱醫(yī)科大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院外科教研室,轉(zhuǎn) 移,門靜脈系統(tǒng)→肝內(nèi)播散 血行轉(zhuǎn)移→肺、骨腦 淋巴→肝門淋巴結(jié)→胰→腹膜后,,哈爾濱醫(yī)科大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院外科教研室,臨床表現(xiàn),肝 區(qū)疼 痛：持續(xù)性，破潰→劇痛全 身癥 狀：乏力、消瘦、發(fā)熱、貧

16、血、黃疸、 腹水、皮下出血消化道癥狀：食欲下降、腹脹、惡心、嘔吐、腹 瀉肝腫大,,哈爾濱醫(yī)科大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院外科教研室,診斷與鑒別診斷,臨床表現(xiàn)：定 性：1．A-FP：A-FP對(duì)流免疫電泳法，持續(xù)陽(yáng)性或定 量>500ug/L除外妊娠、活動(dòng)性肝炎、生殖胚胎 腫瘤。2．酶學(xué)檢查：r-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶，鹼性磷酸酶， 乳酸脫氫酶。,,哈爾濱醫(yī)科大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院

17、外科教研室,定 位：1．B超、彩超：80%，2cm，B超引導(dǎo)下穿刺。2．CT：90%，1cm，增強(qiáng)掃描。3．放射性核素掃描：85～90% >3cm ECT 1～2cm4．動(dòng)脈造影：1～2cm 90%5．MRI,診斷與鑒別診斷,圖,,哈爾濱醫(yī)科大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院外科教研室,治 療,1．手術(shù)適應(yīng)證：?jiǎn)伟l(fā)或局限半肝 無(wú)嚴(yán)重肝硬變，切除<50%

18、 肝功分級(jí)二級(jí)以下 腫瘤未侵及一、二肝門方 法；部分肝切除，區(qū)段切除，再切除 肝A結(jié)扎、栓塞+化療 冷凍 微波熱凝 肝移植,圖,,哈爾濱醫(yī)科大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院外科教研室,2．化療：全身化療 肝A插管化療 介入治療3．放療4．局部無(wú)水酒精注射法5．免疫治療6．

19、生物治療7．中醫(yī)中藥,治 療,,哈爾濱醫(yī)科大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院外科教研室,繼發(fā)性肝癌轉(zhuǎn)移癌 血清A-FP多為陰性治 療：手術(shù)切除 化療 肝良性腫瘤肝血管瘤：切除術(shù) 捆扎術(shù) 肝動(dòng)脈結(jié)扎、栓塞肝囊腫,其它肝臟腫瘤,,哈爾濱醫(yī)科大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院外科教研室,,,,,,,,,,放大,放大,,,左外葉上段,左外葉下段,左內(nèi)葉上段,左內(nèi)葉下段,右前葉上段,右前