哈爾濱市生育保險(xiǎn)政策及操作實(shí)務(wù)

1、生育保險(xiǎn)政策及操作實(shí)務(wù),醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心 周暉,目錄,一、生育保險(xiǎn)概述二、我市生育保險(xiǎn)政策三、生育保險(xiǎn)待遇申領(lǐng)操作實(shí)務(wù)四、生育保險(xiǎn)待遇網(wǎng)上申領(lǐng)流程,一、生育保險(xiǎn)概述,（一）生育保險(xiǎn)的含義 通過(guò)國(guó)家立法規(guī)定，在勞動(dòng)者因生育子女而導(dǎo)致勞動(dòng)力暫時(shí)中斷時(shí)，由國(guó)家和社會(huì)及時(shí)給予生活保障、物質(zhì)等方面幫助的一項(xiàng)社會(huì)保險(xiǎn)制度。 其宗旨在于通過(guò)向職業(yè)婦女提供生育津貼和醫(yī)療服務(wù)，幫助他們恢復(fù)勞動(dòng)能力，重返工作崗位。,（

2、二）生育保險(xiǎn)的特征 保險(xiǎn)對(duì)象的特定性 生育保險(xiǎn)的范圍，每個(gè)國(guó)家都有特定限制。一般情況下，生育保險(xiǎn)僅補(bǔ)償給參加保險(xiǎn)的女職工由于生育行為造成的直接經(jīng)濟(jì)損失。 這是生育保險(xiǎn)與其他社會(huì)保險(xiǎn)項(xiàng)目相比較的一個(gè)顯著特點(diǎn)，其待遇享受人群相對(duì)狹窄，影響范圍、程度相對(duì)有限。,對(duì)象的合法性 合法的生育者是指符合法定的結(jié)婚年齡、按法律規(guī)定辦理,合法的結(jié)婚程序、符合和遵守國(guó)家生育政策的生育人員。 生育保險(xiǎn)作為一種

3、社會(huì)經(jīng)濟(jì)分配制度，要受到國(guó)家有關(guān)法律、法規(guī)和政策的制約，不符合國(guó)家政策的非法生育一律被排除在享受生育保險(xiǎn)待遇之外。,保險(xiǎn)帶有明顯的福利性 基于生育行為的社會(huì)性和它的特殊意義，生育保險(xiǎn)帶有一定的福利色彩。 生育保險(xiǎn)提供的生育津貼，一般為生育單位的平均工資水平，也高于其他保險(xiǎn)項(xiàng)目。生育期間的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償也明顯高于養(yǎng)老、醫(yī)療等保險(xiǎn)。,保障形式多樣 向受保者提供物質(zhì)幫助 向受保者提供休養(yǎng)時(shí)間(假期)實(shí)行產(chǎn)前

4、、產(chǎn)后都享受的原則 其他社會(huì)保險(xiǎn)項(xiàng)目基本上都是在保險(xiǎn)“事故”發(fā)生才享受，而生育保險(xiǎn)待遇既照顧到生育活動(dòng)開(kāi)始前的一段時(shí)間，也照顧到生育活動(dòng)完成之后的一段時(shí)間。,二、我市生育保險(xiǎn)政策,哈爾濱市生育保險(xiǎn)執(zhí)行的相關(guān)政策 《哈爾濱市人民政府關(guān)于修改〈哈爾濱市企業(yè)職工生育保險(xiǎn)辦法〉的決定》（哈爾濱市人民政府令第130號(hào)）； 《關(guān)于貫徹執(zhí)行〈哈爾濱市企業(yè)職工生育保險(xiǎn)辦法〉中有關(guān)生育保險(xiǎn)待遇的通知》（哈勞社發(fā)[2005]

5、157號(hào)）；《關(guān)于調(diào)整哈爾濱市企業(yè)職工生育保險(xiǎn)待遇的通知》（哈勞社發(fā)[2007]273號(hào)）;《關(guān)于調(diào)整哈爾濱市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)生育保險(xiǎn)待遇標(biāo)準(zhǔn)的通知》（哈人社發(fā)[2012]155號(hào)）,《哈爾濱市企業(yè)職工生育保險(xiǎn)辦法》適用范圍 哈爾濱市行政區(qū)域內(nèi)的城鎮(zhèn)企業(yè)及職工均適用此辦法。包括：城鎮(zhèn)國(guó)有企業(yè)、集體企業(yè)、聯(lián)營(yíng)企業(yè)、股份合作企業(yè)、個(gè)人獨(dú)資企業(yè)、民辦企業(yè)、有限責(zé)任公司、股份有限公司及其職工，外商、港、澳、臺(tái)商投資企業(yè)

6、（以下統(tǒng)稱企業(yè)）及其中方職工 。,生育保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)及比例的確定 生育保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位負(fù)擔(dān)，職工個(gè)人不繳納生育保險(xiǎn)費(fèi)。企業(yè)按照本企業(yè)上年度職工月工資總額0.6%的比例，按月向社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)如實(shí)申報(bào)和繳納生育保險(xiǎn)費(fèi)。企業(yè)工資低于社會(huì)平均工資60%的，按照60%計(jì)算繳費(fèi)工資基數(shù)；企業(yè)工資總額高于本市社會(huì)平均工資300%的，按300%計(jì)算繳費(fèi)工資基數(shù)。 企業(yè)繳納的生育保險(xiǎn)費(fèi)由地方稅務(wù)部門負(fù)責(zé)征收。,企業(yè)生育保險(xiǎn)基金支付

7、項(xiàng)目 (1）女職工生育或者流產(chǎn)支付的檢查費(fèi)、接生費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、住院費(fèi)、藥費(fèi)和職工計(jì)劃生育手術(shù)費(fèi)（統(tǒng)稱生育醫(yī)療費(fèi)）； (2)女職工因生育或者流產(chǎn)引起疾病的醫(yī)療費(fèi)； (3)生育或者流產(chǎn)津貼； (4)生育補(bǔ)助金。,企業(yè)男職工生育保險(xiǎn)待遇 男職工所在企業(yè)參加生育保險(xiǎn)，其配偶按計(jì)劃生育政策生育，但無(wú)工作單位和無(wú)固定收入，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)除按本辦法規(guī)定支付生育醫(yī)療費(fèi)外，并按男職工所在企業(yè)上年月平均工資給予

8、一個(gè)月的生育補(bǔ)助金； 男職工施行輸精管結(jié)扎術(shù)及結(jié)扎后符合計(jì)劃生育政策實(shí)施輸精管復(fù)通術(shù)的也可以申領(lǐng)生育保險(xiǎn)待遇。,申領(lǐng)生育保險(xiǎn)待遇的條件 申領(lǐng)生育保險(xiǎn)待遇須符合兩個(gè)條件，即： （1）足額繳納生育保險(xiǎn)費(fèi)連續(xù)滿12個(gè)月的用人單位職工； （2）按政策規(guī)定生育或計(jì)劃實(shí)行計(jì)劃生育的參保職工。,生育保險(xiǎn)待遇支付標(biāo)準(zhǔn) 生育保險(xiǎn)基金支付的符合規(guī)定的生育醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行最高支付限額制，最高支付限額按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)

9、等級(jí)確定；不足最高支付限額的，按照實(shí)際費(fèi)用支付。津貼及補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)按本企業(yè)上年度月平均工資計(jì)算成日工資乘以產(chǎn)假天數(shù)計(jì)發(fā)。標(biāo)準(zhǔn)為：,三、生育保險(xiǎn)待遇申領(lǐng)流程,生育保險(xiǎn)待遇申領(lǐng)流程 （一）本市生育職工待遇申領(lǐng)程序1、早期妊娠診斷后，到居住地所在區(qū)婦幼保健站建《母子健康手冊(cè)》2、企業(yè)代辦員登錄“哈爾濱市人力資源和社會(huì)保障局”官網(wǎng)（http://www.hrblss.gov.cn/），進(jìn)入哈爾濱市醫(yī)療、工傷、生育單位網(wǎng)上申報(bào)系統(tǒng)；3、點(diǎn)擊

10、“生育定點(diǎn)申報(bào)”模塊按照提示進(jìn)行申報(bào)；,4、24小時(shí)內(nèi)將結(jié)婚證帶有身份證信息頁(yè)面、《母子健 康手冊(cè)》基本情況一覽表、《母子健康手冊(cè)》第1次產(chǎn)前檢查記錄表、男職工配偶（女方）無(wú)業(yè)證明等相關(guān)附件以照片形式上傳至郵箱sybxddyy@163.com；5、市醫(yī)保中心將在3個(gè)工作日內(nèi)批復(fù)，批復(fù)通過(guò)后在“單位信息查詢打印”中的“業(yè)務(wù)申報(bào)表查詢打印”中打印《哈爾濱市職工生育保險(xiǎn)選擇定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)申請(qǐng)表》；,6、職工持表到醫(yī)院結(jié)算產(chǎn)前檢查費(fèi)用

11、和生育醫(yī)療費(fèi)；7、醫(yī)療費(fèi)結(jié)算后由企業(yè)生育代辦員登陸“哈爾濱市醫(yī)療、工傷、生育網(wǎng)上申報(bào)系統(tǒng)”申領(lǐng)生育津貼或補(bǔ)助，申報(bào)提交后醫(yī)保中心在20個(gè)工作日內(nèi)將津貼或補(bǔ)助撥入?yún)⒈挝惶峁┑慕Y(jié)算帳戶。,(二)、本市門診計(jì)劃生育手術(shù)待遇申領(lǐng)1、填寫《哈爾濱市職工計(jì)劃生育待遇申報(bào)表》（一式一份）；2、參保職工持表格及《社會(huì)保障卡》到生育保險(xiǎn)定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)實(shí)行計(jì)劃生育手術(shù)，并結(jié)算相應(yīng)計(jì)劃生育醫(yī)療費(fèi)；3、企業(yè)生育代辦員登陸“哈爾濱市醫(yī)療、工傷、生育網(wǎng)上申

12、報(bào)系統(tǒng)”申報(bào)流產(chǎn)津貼,市醫(yī)保中心將在20個(gè)工作日內(nèi)將流產(chǎn)津貼撥入?yún)⒈挝惶峁┑慕Y(jié)算帳戶。,,（三）異地、急診生育待遇申領(lǐng)流程 1、職工在異地生育或在本市急診生育，先現(xiàn)金墊付生育醫(yī)療費(fèi)后，需攜帶以下材料到到市民大廈C區(qū)三樓9、10號(hào)窗口確認(rèn)待遇資格： （1）、填寫《企業(yè)職工生育保險(xiǎn)待遇申報(bào)表》一式二份； （2）、醫(yī)療費(fèi)收據(jù)； （3）、診斷書； （4）、費(fèi)用明細(xì)； （5）、《結(jié)婚證》、《嬰兒出生證明》原件及復(fù)印件；

13、 （6）、如異地生育需提供病歷復(fù)印件及生育所在醫(yī)院等級(jí)證明。,,（四）異地、急診計(jì)劃生育待遇申領(lǐng)流程職工在醫(yī)院自費(fèi)進(jìn)行計(jì)劃生育手術(shù)后需攜帶以下材料到市民大廈C區(qū)三樓9、10號(hào)窗口確認(rèn)待遇資格：1、門診結(jié)算： （1）、醫(yī)療費(fèi)收據(jù)；（2）、診斷書；（3）、門診醫(yī)療手冊(cè)；（4）、人工流產(chǎn)職工還需持《結(jié)婚證》原件及復(fù)印件；（5）、退休人員需另持退休審批單復(fù)印件。2、住院結(jié)算：（1）、醫(yī)療費(fèi)收據(jù)；（2）、費(fèi)用明細(xì)；（3）、

14、病例復(fù)印件；（4）、人工流產(chǎn)職工還需持《結(jié)婚證》原件及復(fù)印件。,生育保險(xiǎn)網(wǎng)上辦公 業(yè)務(wù)介紹 我市企業(yè)職工生育保險(xiǎn)網(wǎng)上辦公業(yè)務(wù)于2014年1月1日正式上線開(kāi)通。這項(xiàng)業(yè)務(wù)的開(kāi)展極大的方便了參保企業(yè)及職工，截止目前已有1500余家企業(yè)為4萬(wàn)余人次在網(wǎng)上申領(lǐng)生育待遇。,四、生育保險(xiǎn)待遇網(wǎng)上申領(lǐng)操作實(shí)務(wù),生育保險(xiǎn)網(wǎng)上辦公適用范圍 生育保險(xiǎn)待遇網(wǎng)上辦公適用范圍為在哈爾濱市參加生育保險(xiǎn)與哈

15、爾濱市醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心簽訂《哈爾濱市醫(yī)療、工傷、生育保險(xiǎn)網(wǎng)上業(yè)務(wù)辦理協(xié)議》的企業(yè)。,生育保險(xiǎn)網(wǎng)上辦理業(yè)務(wù)范圍 1、生育保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)登記備案2、申請(qǐng)變更生育定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)；3、申請(qǐng)生育、計(jì)劃生育津貼或補(bǔ)助業(yè)務(wù)；4、查詢生育待遇支付信息業(yè)務(wù)；5、網(wǎng)上打印生育結(jié)算明細(xì)業(yè)務(wù);6、查詢生育繳費(fèi)業(yè)務(wù)。,生育保險(xiǎn)網(wǎng)上申報(bào)查詢登陸密鑰 1、各企業(yè)申領(lǐng)的網(wǎng)上年報(bào)密鑰即為生育保險(xiǎn)網(wǎng)上登錄密鑰； 2、沒(méi)有領(lǐng)取網(wǎng)上辦公

16、密鑰的參保單位，可隨時(shí)到哈爾濱市醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心領(lǐng)取密鑰； 3、忘記密鑰的參保企業(yè)，需攜帶企業(yè)介紹信（需注明單位編號(hào)、經(jīng)辦人姓名及身份證號(hào)）、經(jīng)辦人身份證到各區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)重置密鑰。,【例】王女士為某企業(yè)職工，去年7月在企業(yè)參加生育保險(xiǎn)，預(yù)產(chǎn)期在今年11月，企業(yè)為其申領(lǐng)生育保險(xiǎn)待遇。 1、早期妊娠診斷后，王女士需到居住地所在區(qū)婦幼保健站建《母子健康手冊(cè)》。 2、企業(yè)生育代辦員登陸哈爾濱市醫(yī)療、工傷、生

17、育網(wǎng)上申報(bào)系統(tǒng)（注意：請(qǐng)使用IE瀏覽器進(jìn)入申報(bào)系統(tǒng)，否則可能導(dǎo)致看不到重要信息或無(wú)法打印等問(wèn)題！）,首先登錄“哈爾濱市人力資源和社會(huì)保障局”官方網(wǎng)站http://www.hrblss.gov.cn/，在網(wǎng)站中部網(wǎng)上辦事區(qū)域，點(diǎn)擊“哈爾濱市醫(yī)療、工傷、生育單位網(wǎng)上申報(bào)系統(tǒng)”連接，進(jìn)入哈爾濱市醫(yī)療、工傷、生育單位網(wǎng)上申報(bào)系統(tǒng)登錄頁(yè)面。,進(jìn)入哈爾濱市醫(yī)療、工傷、生育單位網(wǎng)上申報(bào)系統(tǒng)登錄頁(yè)面后，錄入單位編號(hào)、密碼、驗(yàn)證碼進(jìn)行登錄。各企業(yè)申領(lǐng)的網(wǎng)

18、上年報(bào)密鑰即為生育保險(xiǎn)網(wǎng)上登錄密碼。,進(jìn)入網(wǎng)上辦公系統(tǒng)，左側(cè)分為申報(bào)管理、提交管理、職工信息查詢、單位信息查詢，四個(gè)分類，每個(gè)分類又可進(jìn)入多個(gè)業(yè)務(wù)模塊。,一、生育定點(diǎn)登記備案1.在“申報(bào)管理”中點(diǎn)擊“生育定點(diǎn)申報(bào)”模塊。,2.根據(jù)個(gè)人編號(hào)、身份證號(hào)、姓名這三項(xiàng)中任意一項(xiàng)查詢到職工信息后，點(diǎn)擊下一步,3.為申報(bào)職工選擇生育定點(diǎn)醫(yī)院并填寫相關(guān)信息后點(diǎn)擊下一步（注意預(yù)申報(bào)界面下方的紅字提示，并按此提示上傳附件）。將

19、1結(jié)婚證帶有身份證信息頁(yè)面，2《母子健康手冊(cè)》基本情況一覽表，3《母子健康手冊(cè)》第1次產(chǎn)前檢查記錄表，4男職工配偶（女方）無(wú)業(yè)證明等附件24小時(shí)內(nèi)上傳至郵箱sybxddyy@163.com。,4.預(yù)申報(bào)后，點(diǎn)擊“業(yè)務(wù)類型”中的“生育定點(diǎn)申報(bào)”確認(rèn)人員信息，確認(rèn)無(wú)誤后點(diǎn)擊“提交確認(rèn)”。,5.24小時(shí)內(nèi)上傳相關(guān)附件至郵箱sybxddyy@163.com，郵件主題填寫單位編號(hào)+申報(bào)職工姓名，例如：?jiǎn)挝痪幪?hào)+張三、李四上傳附件命名規(guī)則為單位編

20、號(hào)+個(gè)人編號(hào)+1、2、3、4，其中1代表結(jié)婚證帶有身份證信息頁(yè)面，2為《母子健康手冊(cè)》基本情況一覽表，3為《母子健康手冊(cè)》第1次產(chǎn)前檢查記錄表，4為男職工配偶（女方）無(wú)業(yè)證明。（注：《母子健康手冊(cè)》上傳頁(yè)面應(yīng)填寫完整）,上傳附件示例： 1.結(jié)婚證 2.《母子健康手冊(cè)》基本情況一覽表 單位編號(hào)+個(gè)人編號(hào)+1 單位編號(hào)+個(gè)人編號(hào)+2,3.《母子健康手冊(cè)》

21、 4.男職工配偶（女方） 第1次產(chǎn)前檢查記錄表 無(wú)業(yè)證明 單位編號(hào)+個(gè)人編號(hào)+3 單位編號(hào)+個(gè)人編號(hào)+4 注：只有男職工申報(bào)才需上傳配偶無(wú)業(yè)證明 必須對(duì)這些附件按提示進(jìn)行重命名，否則視為沒(méi)有上傳附件。,6.待批復(fù)通過(guò)后，在“單位信息查詢打印”中的“業(yè)務(wù)申報(bào)表查詢打印”中點(diǎn)擊生育定點(diǎn)申報(bào)表打印《哈爾濱市

22、職工生育保險(xiǎn)選擇定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)申請(qǐng)表》（批復(fù)時(shí)限為3個(gè)工作日）。7.職工持表到醫(yī)院結(jié)算產(chǎn)前檢查費(fèi)用和生育醫(yī)療費(fèi)。,二、生育定點(diǎn)信息變更 職工生育定點(diǎn)登記備案后，如需變更可在網(wǎng)上辦公系統(tǒng)進(jìn)行變更。,輸入個(gè)人信息后，點(diǎn)擊下一步，可見(jiàn)原選擇醫(yī)院，根據(jù)職工醫(yī)院選擇一家新定點(diǎn)醫(yī)院并預(yù)申報(bào)。,點(diǎn)擊預(yù)申報(bào)后，系統(tǒng)自動(dòng)進(jìn)入待提交管理中的業(yè)務(wù)信息查詢模塊，在這里可以看到之前進(jìn)行申報(bào)的所有信息，用戶可以查看。選中生育定點(diǎn)修改，右

23、側(cè)會(huì)出現(xiàn)我們申報(bào)完成的信息，在這里可以進(jìn)行提交確認(rèn)、申報(bào)查看、刪除申報(bào)等操作。如果對(duì)申報(bào)信息確認(rèn)，可點(diǎn)中業(yè)務(wù)信息后，然后點(diǎn)擊提交確認(rèn)。點(diǎn)擊確定后，將會(huì)申報(bào)到醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心，等待審核。,查詢醫(yī)保中心審核反饋信息如圖：點(diǎn)擊審核信息，便可查詢到醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心給反饋的信息。,通過(guò)審批后可到業(yè)務(wù)申報(bào)表查詢打印中點(diǎn)擊生育定點(diǎn)變更申報(bào)表進(jìn)行打印。打印后在申報(bào)單位蓋章位置加蓋企業(yè)公章后交送定點(diǎn)醫(yī)院就醫(yī)即可。,王女士在定點(diǎn)醫(yī)院生育，結(jié)算生育醫(yī)療費(fèi)后，

24、單位生育保險(xiǎn)代辦員可在網(wǎng)上為其申領(lǐng)生育津貼。操作方法：,點(diǎn)擊進(jìn)入生育津貼補(bǔ)助申報(bào)，輸入對(duì)應(yīng)職工信息后點(diǎn)擊下一步,表格中帶“*”項(xiàng)目為必填項(xiàng)，參保單位應(yīng)如實(shí)準(zhǔn)確填寫。填寫完畢后點(diǎn)擊預(yù)申報(bào)，體現(xiàn)：,點(diǎn)擊提交確認(rèn)后，轉(zhuǎn)到已提交信息管理查看,對(duì)于已經(jīng)提交過(guò)的業(yè)務(wù)，在重復(fù)提交時(shí)會(huì)出現(xiàn)如下提示：,如果該員工尚未結(jié)算生育住院，則會(huì)提示如下圖所示：,5、王女士生育津貼的申請(qǐng)?zhí)峤怀晒?0個(gè)工作日，醫(yī)保中心將津貼撥入單位提供的賬戶中，參保單位可在網(wǎng)上