華西非臨床專業(yè)內(nèi)科充血性心力衰竭

1、1,充血性心力衰竭( Congestive Heart Failure ),華西醫(yī)院心內(nèi)科 張恒愉 PH.D/A.Prof.,2,3,4,充血性心力衰竭 定義,回心血量 足夠的情況下，心臟不能泵出足夠的血液滿足機(jī)體的需要，或必須提高心室充盈壓才能泵出足夠的血液。表現(xiàn)為體循環(huán)、肺循環(huán)靜脈系統(tǒng)淤血及器官組織灌注不足。,5,,心室充盈壓（ventricular filling pressure)即心室舒張末壓心室舒張末壓升高是

2、心力衰竭的客觀指標(biāo) 左室舒張末壓＞18mmHg 右室舒張末壓＞10mmHg,6,充血性心力衰竭分類,方法很多，常用的有：一、急性、慢性；二、左心衰、右心衰、全心衰；三、收縮功能不全為主的心衰、舒張功能不全為主的心衰。,7,基本病因,一、心肌收縮或/及舒張功能障礙：冠 心病、心肌病、心肌炎、心肌代謝障礙性疾?。欢?、心臟負(fù)荷過(guò)重： 前負(fù)荷↑：瓣膜返流、心內(nèi)外分流、循環(huán)血量增加； 后負(fù)

3、荷↑：主動(dòng)脈瓣狹窄、高血壓。,8,充血性心力衰竭常見(jiàn)誘因,感染心律失常血容量增加 過(guò)度勞累、情緒激動(dòng) 治療不當(dāng),基礎(chǔ)心臟病加重并發(fā)其它疾?。贺氀⒓卓?、心梗、風(fēng)濕活躍、感染性心內(nèi)膜炎,9,充血性心力衰竭的病理生理,一、代償機(jī)制 1、Frank-Starling機(jī)制 2、心肌肥厚 3、交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮性增強(qiáng) 4、腎素血管緊張素系統(tǒng)激活二、各種體液因子的改變：

4、 心鈉素、血管加壓素、緩激肽增加。,10,,三、心肌損害與心室重構(gòu) 心腔擴(kuò)大，心肌肥厚，間質(zhì)纖維化 神經(jīng)體液的過(guò)度激活是心肌損害、心室重塑、心衰發(fā)生發(fā)展的重要因素四、關(guān)于舒張功能不全 主動(dòng)舒張不全：缺血 被動(dòng)舒張不全：順應(yīng)性降低,11,NYHA心功能分級(jí),Ⅰ級(jí)：體力活動(dòng)不受限制Ⅱ級(jí)：體力活動(dòng)輕度受限Ⅲ級(jí)：體力活動(dòng)明顯受限Ⅳ級(jí)：不能從事任何體力活動(dòng),12,慢性充血性心力衰竭,各種

5、心臟病的終末表現(xiàn)心衰發(fā)病率高，仍在增加 總發(fā)病率0.3%~2.0%, 老年人達(dá)3%~13%， 占心內(nèi)科住院病人的多數(shù)。預(yù)后差 年死亡率達(dá)35％～45％ 等于或差于惡性腫瘤,13,,一、臨床表現(xiàn)二、實(shí)驗(yàn)室檢查三、診斷和鑒別診斷四、治療,14,慢性左心衰臨床表現(xiàn),一、癥狀： 1、肺淤血：呼吸困難、咳嗽、咳痰、咯血 2、器官灌注不足：乏力、頭昏、尿少等二、體征：

6、 1、基礎(chǔ)心臟病體征 2、心臟擴(kuò)大、心率快、奔馬律、P2亢進(jìn) 3、肺部濕羅音 4、其它：紫紺、交替脈、脈壓低、干鳴,15,慢性右心衰的臨床表現(xiàn),一、癥狀： 腹脹、納差、惡心、嘔吐。呼吸困難。乏力、頭昏。二、體征： 水腫、肝大、腹水、胸水、黃疸、頸靜脈怒張、肝頸征（+）、右室擴(kuò)大、三尖瓣返流、右心奔馬律。,16,實(shí)驗(yàn)室檢查,一、X線：心臟擴(kuò)大、肺淤血、肺

7、水腫；二、心電圖：心動(dòng)過(guò)速、心室肥大、 心律失常、ST-T異常；三、超聲心動(dòng)圖： 基礎(chǔ)心臟病表現(xiàn)，心功能測(cè)定；四、B型利鈉肽（B-type Natriuretic Peptide,BNP)五、其它：核醫(yī)學(xué)、心導(dǎo)管、運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)。,17,診斷和鑒別診斷,診斷主要依據(jù) 1）基礎(chǔ)心臟病證據(jù) 2）體循環(huán)、肺循環(huán)靜脈淤血表現(xiàn) 3）心功能障礙客觀證據(jù) 4) B-t

8、ype natriuretic peptide，BNP↑,18,鑒別診斷,1、肺部疾病：哮喘、慢阻肺、肺栓塞等 2、心包疾病 3、肝硬化腹水 4、腎臟疾病 5、神經(jīng)癥,19,慢性心力衰竭的治療,20,治療目的,一、緩解癥狀二、提高運(yùn)動(dòng)耐量， 改善生活質(zhì)量三、防止心肌損害進(jìn)一步加重四、降低死亡率,21,治療方法,一、病因、誘因治療二、增強(qiáng)心肌收縮力三、減輕心臟負(fù)荷四、神經(jīng)激素調(diào)節(jié)劑五、心律失常的治療

9、六、外科手術(shù)治療七、介入治療,22,一般治療,一、休息 　 　　必要時(shí)鎮(zhèn)靜。　　病情允許時(shí)鼓勵(lì)適度鍛煉 二、低鹽飲食，適當(dāng)限水三、吸氧四、監(jiān)測(cè)：　　 癥狀、血壓、心率、出入量、　　肺部羅音、血電解質(zhì)、腎功。,23,強(qiáng)心劑：洋地黃（一）,作用 強(qiáng)心、抗心律失常、迷走神經(jīng)興奮作用適應(yīng)癥 常規(guī)使用。 特別是合并快室率心房纖顫禁忌癥 1)心房纖顫伴預(yù)激旁道前傳 2)單

10、純二尖瓣或主動(dòng)脈瓣狹窄 3)急性心肌梗塞早期 4)嚴(yán)重緩慢性心律失常 5)舒張功能不全為主的心衰, 特別是HOCM,24,強(qiáng)心劑：洋地黃（二）,常用藥物 地高辛0.125mg,qod 至 0.25mg,qd. 西地蘭，毒K注意事項(xiàng) 1）小劑量長(zhǎng)期使用，不用負(fù)荷劑量 2）防治洋地黃中毒 3）洋地黃中毒易患因素：

11、 腎衰、缺血、缺氧、年老、消瘦、 電解質(zhì) 紊亂、心肌急性病變。,25,非洋地黃類強(qiáng)心劑,作用 強(qiáng)心、擴(kuò)血管、升壓（多巴胺）常用藥物 β-受體興奮劑； 磷酸二脂酶抑制劑應(yīng)用原則 僅短期靜脈用于嚴(yán)重的頑固的心力衰竭。 因?yàn)槎唐趹?yīng)用可以緩解癥狀，而長(zhǎng)期使用死亡率增加。,26,利尿劑,機(jī)理　抑制水鈉重吸收，降低容量負(fù)荷，　　　緩

12、解靜脈淤血癥狀。適應(yīng)癥　常規(guī)使用?！　【徑獍Y狀確切，是否降低死亡率不明。禁忌癥　血容量不足，低血壓、休克常用藥物　雙克、速尿、安體舒通注意事項(xiàng)　防止電解質(zhì)紊亂；　　　　　　劑量適當(dāng)，避免利尿過(guò)度。,27,血管擴(kuò)張劑,機(jī)理　降低前后負(fù)荷，減少瓣膜反流， 　　　 增加心輸出量，減輕靜脈淤血。適應(yīng)癥　慢性心衰常規(guī)使用。 　 禁忌癥　低血壓、休克。肥厚梗阻性心 肌病（HOC

13、M）及嚴(yán)重瓣膜狹 窄禁用動(dòng)脈擴(kuò)張劑。注意事項(xiàng) 藥物選擇應(yīng)依據(jù)循證醫(yī)學(xué)證據(jù) 劑量根據(jù)血壓、心率、癥狀調(diào)整。,28,神經(jīng)激素調(diào)節(jié)劑,血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）β-受體阻滯劑醛固酮拮抗劑 安體舒通 血管緊張素II受體拮抗劑,29,血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑,作用 拮抗RAS，擴(kuò)血管，降低死亡率。適應(yīng)癥 常規(guī)使用。劑量足夠。禁忌癥

14、 雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄 嚴(yán)重腎功衰 低血壓、休克 嚴(yán)重瓣膜狹窄、HOCM,30,β-受體阻滯劑,作用 降低心肌收縮力。拮抗交感興奮。應(yīng)用 病情穩(wěn)定后常規(guī)使用。小劑量開(kāi)始，緩慢加量。優(yōu)選具有血管擴(kuò)張作用的第三代β-受體劑禁忌癥 哮喘、嚴(yán)重緩慢性心律失常。嚴(yán)重心力衰竭病情尚未穩(wěn)定時(shí)。,31,?受體阻斷劑治療心衰的機(jī)制,β-阻滯劑治療CHF的機(jī)制（

15、一）使衰竭心肌β-受體密度上調(diào)，恢復(fù)Ca敏感性糾正交感支配不均引起室壁運(yùn)動(dòng)不協(xié)調(diào)，改善心肌弛緩、充盈與順應(yīng)性抑制交感介導(dǎo)血管收縮、RAA釋放和激發(fā)效應(yīng),32,,β-阻滯劑治療CHF的機(jī)制（二）降低血Ca，改善Ca長(zhǎng)期增高所致代謝和心血管損害降低心肌耗氧、乳酸釋放及心臟做功糾正衰竭心肌中異常細(xì)胞內(nèi)鈣的作用,33,醛固酮拮抗劑：,作用 拮抗醛固酮，減少水鈉儲(chǔ)留禁忌癥 腎功能衰竭，高血鉀,34,慢性心衰的外科及介入治療

16、,針對(duì)病因的治療 如換瓣、冠脈搭橋心臟移植心室輔助裝置、人工心臟心肌成形術(shù)心肌削減術(shù)雙心室起搏I(xiàn)CD干細(xì)胞移植,35,36,雙室起搏示意圖,37,Evidence-based clinical effects of CRT,CARE-HF入選標(biāo)準(zhǔn)>＝18歲NYHA III/IV,需要襻利尿劑治療的心衰至少持續(xù)6周已接受標(biāo)準(zhǔn)藥物治療LVEF==120ms,38,,一、癥狀改善運(yùn)動(dòng)耐量增加 NYHA分級(jí)降低

17、0.5-0.8,六分鐘步行距離提高20%,生活質(zhì)量積分改善，療效持續(xù)二、心衰相關(guān)嚴(yán)重事件減少三、心衰死亡率降低、SCD死亡率不增加 總死亡率降低20%-40%，CARE-HF延長(zhǎng)研究SCD↓46%四、對(duì)心功能和心臟結(jié)構(gòu)的影響 顯著地、持續(xù)地、進(jìn)行性地逆轉(zhuǎn)心臟重構(gòu) 非缺血性CHF病人優(yōu)于缺血性CHF,39,置入式心臟復(fù)律除顫器ICD,40,慢性心衰的常規(guī)藥物治療,血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制（ACEI）利尿劑β-受體阻滯劑洋

18、地黃安體舒通,41,慢性心衰應(yīng)避免長(zhǎng)期使用的藥物,Ⅰ類抗心律失常藥物非洋地黃類強(qiáng)心藥鈣通道阻滯劑,42,急性左心衰的處理,,43,急性左心衰肺水腫,病因 急性心梗、心肌炎、 急性重度瓣膜返流。 慢性心衰急發(fā)。臨床表現(xiàn) 端坐呼吸、咳嗽、咳粉紅色泡沫痰。面色青灰、大汗、心率快、雙肺羅音。血壓常常增高。,44,端坐呼吸,心衰病人平臥可加重呼吸困難而被迫采取端坐或半臥位以減輕呼

19、吸困難的狀態(tài)稱為端坐呼吸。,45,端坐呼吸機(jī)制,1、端坐位時(shí)血液轉(zhuǎn)移到軀體下半部，肺淤血減輕。2、端坐位時(shí)膈肌位置下移，胸腔容積增大，肺活量增加。3、平臥位時(shí)身體下半部水腫液吸收入血增多，而端坐位可減少水腫液的吸收，肺淤血減輕.,46,急性肺水腫,嚴(yán)重急性左心衰或慢性心功能不全惡化加重時(shí)均可出現(xiàn)急性肺水腫。 患者表現(xiàn)為端坐呼吸、呼吸增快、發(fā)紺、氣促、咳嗽、咯粉紅色泡沫痰等，雙肺底部或滿肺均可出現(xiàn)中水泡音。,47,肺水腫發(fā)生機(jī)制,

20、1、肺毛細(xì)血管內(nèi)壓升高，2、肺毛細(xì)血管通透性增大，肺泡表面活性物質(zhì)減少，致使血漿和血細(xì)胞滲出到肺泡及毛細(xì)支氣管內(nèi)，逐漸出現(xiàn)肺水腫。,48,急性肺水腫的治療（1）,積極搶救，同時(shí)去除或控制病因誘因體位：雙腿下垂、端坐前傾、支撐。鎮(zhèn)靜：安定、嗎啡高流量吸氧快速利尿：靜推速尿、丁脲胺強(qiáng)心劑：靜推洋地黃。必要時(shí)可靜脈應(yīng)用非洋地黃類強(qiáng)心劑。注意禁忌癥。,49,急性肺水腫的治療（2）,擴(kuò)血管 靜滴硝酸

21、鹽、硝普鈉、ACEI 可舌下含化硝酸甘油、開(kāi)搏通。 監(jiān)測(cè)血壓，根據(jù)血壓調(diào)整用量。氨茶堿輔助呼吸其它：輪流結(jié)扎四肢，放血，激素，BNP， IABP， 心室輔助裝置,50,頑固性心力衰竭,心力衰竭（心衰）是各種心血管疾病發(fā)展的最后階段，盡管心力衰竭治療取得了飛速進(jìn)展，但每年仍有20％心衰患者經(jīng)標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)范化藥物治療2周以上，心衰癥

22、狀和體征仍不能改善或癥狀惡化，反復(fù)發(fā)作，經(jīng)常住院，稱為頑固性心力衰竭。頑固性心力衰竭屬于D期，NYHA心功能Ⅳ級(jí)。,51,,頑固性心衰患者如沒(méi)有接受心臟移植或左室輔助泵治療，年死亡率超過(guò)40％以上，給家庭和社會(huì)帶來(lái)沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，慢性頑固性心衰已成為世界范圍內(nèi)最嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問(wèn)題。,52,,慢性心衰藥物治療ACEI/ARB、β阻滯劑和抗醛固酮制劑等阻斷神經(jīng)體液藥物加上利尿劑和正性肌力藥洋地黃等組合能進(jìn)一步降低心衰病死率和并發(fā)癥。但對(duì)頑固

23、性心衰治療策略有別于一般心力衰竭，處理時(shí)應(yīng)特別注意。,53,1.1 β受體阻滯劑在頑固性心衰中的應(yīng)用,NYHA Ⅳ級(jí)心衰患者，待病情穩(wěn)定后，在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)由?？漆t(yī)師指導(dǎo)下應(yīng)用β受體阻滯劑。多數(shù)頑固性心衰對(duì)β受體阻滯劑治療反應(yīng)良好，可明顯改善臨床預(yù)后。有些頑固性心衰對(duì)β受體阻滯劑耐受性較差，在臨床實(shí)踐中應(yīng)注意。對(duì)于重度心力衰竭、血流動(dòng)力學(xué)欠穩(wěn)定患者，建議將β受體阻滯劑應(yīng)用于ACEI之后 ，應(yīng)在體重達(dá)干重后，從極小劑量開(kāi)始，密切觀察，緩慢增

24、加劑量。,54,1.2 ACEI在心力衰竭治療中的應(yīng)用,ACEI是治療心衰的基石，所有慢性收縮性心衰患者，除非有禁忌證或不能耐受必須使用ACEI，包括B、C、D各個(gè)階段和NYHA Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ心功能各級(jí)患者(LVEF＜40％)，且需要終生使用. (Ⅰ類，A級(jí)) 不能耐受ACEI可用ARB類,55,1.3 頑固性心衰時(shí)洋地黃的應(yīng)用,洋地黃類藥物治療頑固性心衰不能降低死亡率，但可減輕癥狀，減少住院率，延緩病程進(jìn)展。因此洋地黃類藥物仍

25、然是治療頑固性心衰不可缺少的藥物 。建議將口服地高辛改為靜脈快速制劑如毛花苷丙。,56,,以右心衰為主的頑固性心衰病人，洋地黃對(duì)改善臨床幫助不大，以左心衰為主的頑固性收縮性心衰患者對(duì)洋地黃反應(yīng)較好，舒張性心衰效果差。,57,1.4 頑固性心衰時(shí)非洋地黃類正性肌力藥物應(yīng)用,頑固性心衰患者病情惡化住院時(shí)，可短期靜脈使用多巴胺、多巴酚丁胺和磷酸二酯酶抑制劑米力農(nóng)等正性肌力藥。這類藥物對(duì)心衰的治療爭(zhēng)議較大，焦點(diǎn)是增加死亡率。米力農(nóng)加β受體阻滯

26、劑治療心衰有協(xié)同作用，β受體阻滯劑可以預(yù)防米力農(nóng)引起的QTc間期延長(zhǎng)，降低死亡率。,58,2 頑固性心力衰竭難治性水腫的治療,難治性水腫是頑固性心衰治療中最難的臨床問(wèn)題之一，大多數(shù)以頑固性右心衰為主，對(duì)大劑量或聯(lián)合用利尿劑反應(yīng)均較差，水鈉潴留，加重心衰癥狀和腎功能不全，最終導(dǎo)致病人死亡。因此糾正難治性水腫可改善患者生活質(zhì)量。,59,2.1 利尿劑的聯(lián)合應(yīng)用,頑固性心衰伴難治性水腫的治療非常困難，長(zhǎng)期應(yīng)用袢利尿劑呋塞米會(huì)造成“利尿劑抵

27、抗”。其機(jī)制與長(zhǎng)期應(yīng)用呋塞米導(dǎo)致遠(yuǎn)曲小管細(xì)胞肥大，以適應(yīng)鈉鹽吸收的增加；另外與合用其他藥物如非甾體抗炎藥物，包括阿司匹林都能降低利尿效力；血管擴(kuò)張劑的劑量增加也是利尿抵抗的常見(jiàn)原因。宜采取治療措施包括,60,,（1）增加袢利尿劑劑量，呋塞米持續(xù)輸注（呋塞米40～60mg靜脈推注后，5～10mg/h靜脈泵入維持）呋塞米最大日劑量為1g?！?（2）聯(lián)合應(yīng)用小劑量多巴胺或多巴酚丁胺、氨茶堿，可增加腎臟血流，低蛋白血癥時(shí)給予輸注白蛋白均可提高

28、利尿的效果。,61,,（3）聯(lián)合應(yīng)用不同利尿劑常常有效，袢利尿劑加用噻嗪類利尿劑可有效增強(qiáng)利尿效果，噻嗪類利尿劑作用于遠(yuǎn)曲小管，能增加鈉鹽的排出，長(zhǎng)期應(yīng)用會(huì)防止遠(yuǎn)曲小管細(xì)胞肥大增生，兩種利尿劑合用的作用是協(xié)同的。,62,,兩類利尿劑合用應(yīng)當(dāng)密切監(jiān)測(cè)血清離子及尿素氮變化，尿量增多后要防止出現(xiàn)低鉀血癥、低鈉血癥、低血鎂、低血鈣、低血容量和腎功能惡化。NYHA Ⅳ級(jí)患者可同時(shí)使用小劑量螺內(nèi)酯（每日20mg）。,63,,托拉塞米利鈉利尿活性是呋

29、塞米8倍，利鉀作用弱，具有拮抗醛固酮作用, 能有效減少慢性心衰患者左心室重構(gòu)，對(duì)心肌有保護(hù)作用. 從而改善心衰癥狀。,64,,2.2 重視低鈉血癥心衰合并低鈉血癥是心力衰竭進(jìn)展標(biāo)志之一，增加住院率與死亡率，應(yīng)予以高度重視。低鈉血癥首先應(yīng)區(qū)別是真性低鈉血癥還是稀釋性低鈉血癥，因?yàn)閮烧叩闹委煼桨甘墙厝徊煌?65,1）稀釋性低鈉血癥治療,心衰患者應(yīng)用大劑量利尿劑，只限鹽沒(méi)有限水，造成水潴留，血液稀釋使血鈉水平相對(duì)降低，缺鈉的相關(guān)癥狀不明

30、顯，稱為假性低鈉血癥或稀釋性低鈉血癥。輕度低血鈉者，血鈉在120~135 mmol/L，限制液體攝入量，通常少于1500ml。中度低血鈉而非嚴(yán)格限鹽，必要時(shí)適量補(bǔ)鈉。小劑量利尿劑泵入是個(gè)比較好的方法，可以先給一個(gè)負(fù)荷量，然后以每小時(shí)10~20mg速度泵入呋噻米效果很不錯(cuò)。,66,,稀釋性低鈉血癥患者對(duì)利尿劑反應(yīng)很差，血漿滲透壓低，選用滲透性利尿劑甘露醇并聯(lián)合應(yīng)用強(qiáng)心劑和袢利尿劑，可達(dá)到高滲利尿作用。用甘露醇100~200ml，緩慢2

31、~3小時(shí)靜滴，滴注一半時(shí)給予靜脈毛花苷丙，10~20分鐘后靜脈給予大劑量速尿（100·~200mg），治療 2~3天，病人尿量就會(huì)顯著增加。,67,2）真性低鈉血癥治療,頑固性右心衰為主患者，長(zhǎng)期胃腸道和肝臟淤血，消化道功能降低，食欲差，長(zhǎng)期限制鈉鹽攝入和大劑量利尿劑使用，造成病人血鈉水平真正減低。患者高度水腫，伴有惡心和嗜睡，如誤診為稀釋性低鈉血癥性水腫，處理不當(dāng)會(huì)出現(xiàn)昏迷，甚至死亡。,68,,真性低鈉血癥利尿劑的效果很差，

32、可聯(lián)合大劑量袢利尿劑和輸小劑量高滲鹽水治療。血鈉<120 mmol/L，用1.4~3.0％氯化鈉溶液靜滴，小心糾正低血鈉，如補(bǔ)鈉過(guò)快，可能加重心衰，還可引起橋腦中央髓質(zhì)溶解癥。,69,,如果尿量增多，應(yīng)靜脈給予 10％氯化鉀 20~40ml/d ，預(yù)防低鉀血癥。除補(bǔ)鈉外，靜脈用襻利尿劑防止心衰及體液潴留。入液量為1000ml，每天測(cè)定體重、 24小時(shí)尿量、電解質(zhì)和尿?qū)嶒?yàn)室指標(biāo) 。,70,,2.3 超濾法難治性水腫對(duì)藥物治療無(wú)反

33、應(yīng)者可行超濾（證據(jù)級(jí)別:B）。,71,,超濾是均衡地將細(xì)胞內(nèi)和細(xì)胞外液多余水分和小分子溶質(zhì)通過(guò)半透膜過(guò)濾出來(lái)，是控制鈉水潴留比較安全有效方法，可使腎臟對(duì)利尿劑敏感性得以恢復(fù)，對(duì)電解質(zhì)、臟器灌注影響小，顯著改善患者臨床狀況。,72,,腎功能明顯惡化或嚴(yán)重水腫難以消除患者，為改善心衰癥狀或急救時(shí)可試用。對(duì)心衰合并腎衰患者，可直接血液透析，或床頭血液透析，既可清除肌酐，又可排出多余水分。,73,3 頑固性心力衰竭非藥物治療進(jìn)展：,非藥物治療方

34、法：心臟移植、 ICD、機(jī)械輔助裝置（如體外反搏、左室輔助泵）、雙室同步化起搏器（CRT）、干細(xì)胞移植、血運(yùn)重建等，其中以心臟移植最成熟和療效最肯定。NYHA Ⅲ～Ⅳ級(jí)患者：CRT治療獲益大，最為有效的治療選擇是CRT-D,74,HFnlEF,HFnlEF常指的是舒張性心衰（DHF），由左室舒張緩慢及僵硬度增加導(dǎo)致舒張功能不全引起。但HFnlEF又不等同于DHF，它同樣可見(jiàn)于收縮性心衰（SHF)。 HFnlEF被認(rèn)為是收縮功能輕微受損但

35、不至引起明顯的左室收縮功能降低，而舒張功能已發(fā)生降低，LVEF≥50％。HFnlEF患者雖然保留了左室收縮功能，但仍存在心肌組織多普勒速度降低，這種降低表明收縮功能有一定程度受損。,75,,HFnlEF的診斷較為復(fù)雜，2007年ESC專家共識(shí)更新了該疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)。核心是需滿足3個(gè)條件：①心衰的癥狀或體征：僅表現(xiàn)為呼吸困難也可作為HFnlEF的臨床證據(jù)。②正常或輕度異常的左室收縮功能：LVEF>50％，左室舒張末容積指數(shù)（LVED

36、VI）<97ml/m2。③左室舒張功能不全的證據(jù)：,76,,包括有創(chuàng)評(píng)價(jià)左室功能不全的指標(biāo)，如左室舒張末壓（LVEDP）或平均肺毛細(xì)血管楔壓（mPCW）等。,77,,還包括一系列無(wú)創(chuàng)評(píng)價(jià)指標(biāo):  組織多普勒參數(shù)（E/A＜1）及常規(guī)血生化指標(biāo)（腦鈉肽>200pg/ml）在不能進(jìn)行有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)檢查情況下，具有重要意義,78,,目前，對(duì)于舒張性心衰的治療主要集中于控制血壓、心率，利用利尿劑減輕肺充血狀態(tài)及外周水腫,