icd植入指南及相關(guān)臨床試驗(yàn)資料

1、ICD(Implantable Cardioverter Defibrillators)大型臨床試驗(yàn)2008年ICD植入適應(yīng)證指南,,,2,心臟性猝死(SCD)的定義,由于心臟原因?qū)е碌淖匀凰劳觯诩毙园Y狀出現(xiàn) 后1小時(shí)內(nèi)突然出現(xiàn)意識(shí)喪失，引起意外的死亡注意: SCD (Sudden Cardiac Death) 和SCA (Sudden Cardiac Arrest)兩者的定義有所不同,Kim SG. Standardi

2、zed reporting of ICD patient outcome: the report of a North American Society of Pacing and Electrophysiology Policy Conference, February 9-10, 1993. PACE 1993;16:1358-1362.,SCD的預(yù)防,二級(jí)預(yù)防 對(duì)已發(fā)生過心臟驟停的患者 實(shí)施預(yù)防一級(jí)預(yù)防

3、 對(duì)未發(fā)生過心臟驟停的高危人群實(shí)施預(yù)防,3,存活率<1%,,如何救治>99%的患者?,,,,,B Adapted from Bayes de Luna A. Am Heart J. 1989; 117:151-159. ayés de Luna A. Am Heart J. 1989;117:151-159.,SCD心律失常類型,心動(dòng)過緩17%,VT62%,原發(fā)性VF 8%,尖端扭轉(zhuǎn)室速13%,

4、,,,ICD臨床試驗(yàn)發(fā)展歷程,11,,80年代,90年代,2000,二級(jí)預(yù)防,與心臟驟停有關(guān)的試驗(yàn)CASH、CIDS、AVID,,與缺血性心肌病患者有關(guān)的試驗(yàn)MADIT、MUSTT 、MADIT-IIDINAMIT,,,與心衰患者有關(guān)的試驗(yàn)SCD-HeFTCOMPANION,一級(jí)預(yù)防,,,與非缺血性心肌病患者有關(guān)的試驗(yàn)AMIOVIRT、DEFINITE,2003,SCD二級(jí)預(yù)防的臨床試驗(yàn),與心臟驟停有關(guān)的試驗(yàn)CASH

5、 Cardiac Arrest Study HamburgCIDS Canadian Implantable Defibrillater StudyAVID Antiarrhythmics Versus Implantable Defibrillators,12,CASH,Cardiac Arrest Study Hamburg德國(guó)漢堡心臟驟停研究,Siebels J, et al. Am J Cardiol.

6、 1993;72: 109-113,CASH研究,多中心、前瞻性、隨機(jī)對(duì)照研究(1987-1998)研究目的 比較ICD與抗心律失常藥物對(duì)發(fā)生過VT和/或VF的心臟驟停 幸存者的療效隨機(jī)分組: n=346　 ICD (n=99); 普羅帕酮*(n=58); 胺碘酮(n=92); 美托洛爾(n=97)研究終點(diǎn)　主要終點(diǎn):總死亡率 次要終點(diǎn): 猝死率和心臟驟停發(fā)生率,14,*普羅帕酮組死亡率大大高于I

7、CD組（29％vs12％,p=0.012) 該組于1992年提前終止試驗(yàn),15,CASH結(jié)果,ICD比抗心律失常藥物更有效降低總死亡率和猝死率,%,,平均隨訪57個(gè)月,CIDS,Canadian Implantable Defibrillater Study加拿大ICD研究,Connolly SJ, et al. Circulation. 2000;101: 1297-1302,CIDS研究,多中心、前瞻性、隨機(jī)對(duì)照研究(1990-

8、1998)研究目的 比較ICD與抗心律失常藥物對(duì)致命性室性心律失常的療效研究對(duì)象VF/心臟驟停幸存者持續(xù)性室速伴暈厥持續(xù)性室速≥150 bpm，伴暈厥前兆或心絞痛，LVEF≤35%不明原因的暈厥，EP可誘發(fā)持續(xù)性室速隨機(jī)分組: n=659 ICD (n=328); 胺碘酮(n=331)研究終點(diǎn)　 主要終點(diǎn): 總死亡率 次要終點(diǎn): 心律失常性死亡率,17,18,CIDS結(jié)果,ICD比抗心律失常

9、藥物更有效降低總死亡率和心律失常死亡率,%,平均隨訪3年,AVID,Antiarrhythmics Versus Implantable Defibrillators傳統(tǒng)抗心律失常方法與ICD,AVID Investigators. N Engl J Med. 1997;337: 1576-1583,AVID研究,第一項(xiàng)大規(guī)模多中心、前瞻性、隨機(jī)對(duì)照研究(1993-1997*)研究目的 比較ICD與抗心律失常藥物對(duì)致命性

10、室性心律失常的療效研究對(duì)象VFVT伴暈厥VT不伴暈厥、EF < 40%、SBP < 80 mmHg、胸痛 或接近暈厥隨機(jī)分組: n=1016 ICD (n=507); 胺碘酮/索他洛爾(n=509)研究終點(diǎn)　 主要終點(diǎn): 總死亡率 次要終點(diǎn): 生活質(zhì)量和費(fèi)用,20,*提前結(jié)束,AVID結(jié)果(1),21,生存可能性,ICD與傳統(tǒng)藥物治療相比可有效改善生存率,P<0.02,22,AV

11、ID結(jié)果（2）,ICD比抗心律失常藥物更有效降低總死亡率,%,23,匯萃分析SCD二級(jí)預(yù)防的臨床試驗(yàn),死亡危險(xiǎn),總死亡,心律失常死亡,年,ICD與抗心律失常藥物相比可有效降低總死亡和心律失常死亡危險(xiǎn),SCD二級(jí)預(yù)防的臨床試驗(yàn)-結(jié)論,24,CASH、CIDS和AVID試驗(yàn)表明， ICD 能改善 致命性室性心律失常（VT/VF）患者生存率， 降低死亡率，療效顯著優(yōu)于抗心律失常藥物， ICD應(yīng)作為VT/VF患者

12、的一線治療,SCD一級(jí)預(yù)防的臨床試驗(yàn)（一）,與心梗后高?；颊哂嘘P(guān)的試驗(yàn)MADIT Multicenter Automatic Defibrillator Implantation TrialMUSTT Multicenter UnSustained Tachycardia TrialMADIT-II Antiarrhythmics Versus Implantable Defibrillators-IID

13、INAMIT Defibrillator In Acute Myocardial Infarction Trial,25,MADIT,Multicenter Automatic Defibrillator Implantation Trial多中心ICD臨床試驗(yàn),Moss AJ, et al. N Engl J Med. 1996;335:1933-1940.,MADIT背景,第一項(xiàng)SCD一級(jí)預(yù)防前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究(1990-

14、1996)32個(gè)醫(yī)學(xué)中心參加（30個(gè)美國(guó)、2個(gè)歐洲）研究目的 對(duì)于心梗后、LVEF≤35%伴NSVT的患者，比較ICD與 傳統(tǒng)藥物治療對(duì)生存率的影響隨機(jī)分組: n=196 ICD+傳統(tǒng)藥物治療(n=95); 傳統(tǒng)藥物治療*(n=101)研究終點(diǎn)　 主要終點(diǎn): 總死亡率 次要終點(diǎn): 心律失常性死亡率,27,*傳統(tǒng)藥物治療包括胺碘酮,I類抗心律失常藥物和索他洛爾,MADIT入選標(biāo)準(zhǔn),曾發(fā)生有Q

15、波的心肌梗死，最后一次心梗> 3周EF ≤ 35%非持續(xù)性室速發(fā)作史EP可誘發(fā)且藥物治療無效的VT心功能I – III級(jí)（NYHA） 無CABG和PTCA的適應(yīng)證,28,MADIT結(jié)果(1),29,生存可能性,P=0.009,ICD與傳統(tǒng)藥物治療相比可有效改善生存率,30,MADIT結(jié)果(2),ICD與傳統(tǒng)藥物治療相比可有效降低總死亡率和心律失常性死亡率,%,平均隨訪27個(gè)月,MADIT結(jié)果(3),31,接受首次

16、放電可能性,2年內(nèi)接受放電的患者比例為60%,年,MADIT結(jié)論,對(duì)于心梗3周后、EF≤35%、NSVT且EP可誘發(fā)VT的患者，ICD與抗心律失常藥物相比可有效降低總死亡率和心律失常性死亡率,32,MUSTT,Multicenter UnSustained Tachycardia Trial多中心非持續(xù)性室速試驗(yàn),Buxton AE, et al. N Engl J Med. 1999;341:1882-1890.Buxton A

17、E , et al. N Engl J Med. 2000;342:1937-1945,MUSTT背景,前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究(1990-1999)85個(gè)醫(yī)學(xué)中心參加(美國(guó)和加拿大)研究目的 對(duì)于冠心病、LVEF≤40%伴無癥狀的NSVT患者，EP 指導(dǎo)下的抗心律失常治療(ICD或藥物)對(duì)生存率的作用隨機(jī)分組：n=704 抗心律失常治療(n=351): ICD (n=161); 藥物治療*(n=158)

18、 非抗心律失常治療(n=353)研究終點(diǎn)　 主要終點(diǎn): 心律失常性死亡或心臟驟停 次要終點(diǎn):總死亡率、心源性死亡率、自發(fā)性持續(xù)性VT,34,* 抗心律失常藥物治療包括 胺碘酮, I類抗心律失常藥物和索他洛爾,MUSTT入選標(biāo)準(zhǔn),冠心病EF 3個(gè)心動(dòng)周期， 100 bpm)電生理檢查誘發(fā)VT,35,36,MUSTT結(jié)果,隨訪5年ICD比抗心律失常藥物更有效降低心律失常性死亡率和總死亡率,患者比例%,平均隨

19、訪39個(gè)月,MUSTT結(jié)論,對(duì)于冠心病、LVEF≤40%伴無癥狀的NSVT患者 ICD治療顯著降低EP誘發(fā)出VT患者的死亡率 降低心律失常死亡或心臟驟停危險(xiǎn)達(dá)76% 降低總死亡危險(xiǎn)達(dá)60% EP指導(dǎo)下的抗心律失常藥物治療不能改善患者 生存率,37,,,MADIT-II,Multicenter Automatic Defibrillator Implantation Trial-II多中心ICD臨床試驗(yàn)-II,Moss

20、 AJ, et al. N Engl J Med. 2002;346:877-883.,MADIT-II背景,前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究(1997-2001)76個(gè)醫(yī)學(xué)中心參加（71個(gè)美國(guó)、5個(gè)歐洲）研究目的 對(duì)于心梗4周后、LVEF≤30%的高危患者，比較ICD與 最佳藥物治療對(duì)生存率的影響隨機(jī)分組: n=1232 最佳藥物治療+ICD (n=742); 最佳藥物治療*(n=490)研究終點(diǎn)　 主要終點(diǎn)

21、: 總死亡率 次要終點(diǎn): 心律失常性死亡率,39,* 最佳藥物治療包括ACEI、利尿劑和?阻滯劑,MADIT-II除外標(biāo)準(zhǔn),非持續(xù)性室性心動(dòng)過速以往有心臟驟停史持續(xù)性室性心動(dòng)過速NYHA IV級(jí)CABG 或 PTCA < 3月計(jì)劃行CABG或PTCA 存在嚴(yán)重危及生命的疾病< 21歲,40,MADIT-II結(jié)果(1),41,年,生存可能性,ICD與最佳藥物治療相比可有效改善生存率,42,MADIT-I

22、I結(jié)果(2),ICD與最佳藥物治療相比可有效降低總死亡率和心律失常性死亡率,%,平均隨訪20個(gè)月(提前結(jié)束),43,MADIT-II結(jié)果(3),因VT/VF接受ICD適當(dāng)放電可能性,2年和4年內(nèi)接受適當(dāng)放電患者比例分別為26%和34%,MADIT-II結(jié)論,對(duì)于心梗后LVEF< 30%患者，ICD與最佳藥物治療相比可有效降低患者的總死亡率入選患者與以往臨床試驗(yàn)不同無室性心動(dòng)過速病史無需電生理檢查誘發(fā)持續(xù)性室心動(dòng)過速

23、,44,DINAMIT,Defibrillator IN Acute Myocardial Infarction Trial急性心肌梗死ICD臨床試驗(yàn),Hohnloser SH, et al. N Engl J Med. 2004;351:2481-2488.,DINAMIT背景,前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究(1998-2003)12個(gè)國(guó)家73個(gè)醫(yī)學(xué)中心參加研究目的 對(duì)于心梗后6-40天、LVEF≤35%伴心臟自主神經(jīng)功能紊亂

24、 的患者，比較ICD與最佳藥物治療對(duì)生存率的影響隨機(jī)分組: n=674　最佳藥物治療+ ICD (n=332); 最佳藥物治療*(n=342)研究終點(diǎn)　 主要終點(diǎn): 總死亡率 次要終點(diǎn): 心律失常性死亡率,46,*最佳藥物治療包括ACEI、 ?阻滯劑、降脂藥和阿司匹林等,47,DINAMIT結(jié)果,ICD與最佳藥物治療相比無法有效降低總死亡率,%,平均隨訪30個(gè)月,DINAMIT結(jié)論,對(duì)于心梗后6-40天、LVEF≤3

25、5%伴自主神經(jīng)功能紊亂的患者，ICD與最佳藥物治療相比可有效降低心律失常性死亡，但無法有效降低總死亡率,48,缺血性心肌病ICD試驗(yàn)結(jié)論,MUSTT試驗(yàn) 對(duì)于冠心病、LVEF≤40%、NSVT且EP可誘發(fā)VT的患者，ICD可有效降低死亡率，而EP指導(dǎo)下的藥物治療無效MADIT試驗(yàn) 對(duì)于心梗3周后、LVEF≤35%、 NSVT且EP誘發(fā)VT的患者，ICD可有效降低總死亡率MADIT-II試驗(yàn) 對(duì)于心梗4周后、

26、LVEF≤30%的患者，ICD可有效降低總死亡率DINAMIT試驗(yàn) 對(duì)于心梗后40天內(nèi)LVEF≤35%患者，ICD與最佳藥物治療相比可有效降低總死亡率,49,SCD一級(jí)預(yù)防的臨床試驗(yàn)（二）,與非缺血性心肌病患者有關(guān)的試驗(yàn)AMIOVIRT AMIOdarone Versus Implantable cardioveRTer-defibrillator DEFINITE DEFIbrillators in

27、Non-Ischemic Cardiomyopathy Treatment Evaluation,50,AMIOVIRT,AMIOdarone Versus Implantable cardioveRTer-defibrillator 胺碘酮和ICD對(duì)非缺血性心肌病的治療評(píng)估,Kadish A, et al. N Engl J Med 2004;350:2151-8.,AMIOVIRT背景,前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究(1996-2001)1

28、0個(gè)醫(yī)學(xué)中心參加研究目的 對(duì)于非缺血性心肌病、LVEF≤35%伴NSVT的患者，比較ICD與胺碘酮治療對(duì)生存率的影響隨機(jī)分組: n=103 最佳藥物治療*+胺碘酮 (n=52); 最佳藥物治療+ ICD (n=51) 研究終點(diǎn)　 主要終點(diǎn):總死亡率,52,*最佳藥物治療包括ACEI/ARB、 ?阻滯劑等,AMIOVIRT入選標(biāo)準(zhǔn),非缺血性心臟病LVEF 3個(gè)心動(dòng)周期， 100 bpm) NYHA I-I

29、II級(jí),53,54,ICD降低總死亡率療效與胺碘酮相當(dāng)（87% vs 88%）,AMIOVIRT結(jié)果,月,生存可能性%,55,對(duì)于非缺血性心肌病、LVEF≤35%伴NSVT患者 ICD降低總死亡率療效與胺碘酮相當(dāng),AMIOVIRT結(jié)論,DEFINITE,DEFIbrillators in Non-Ischemic Cardiomyopathy Treatment Evaluation ICD對(duì)非缺血性心肌病的治療評(píng)估

30、,Kadish A, et al. N Engl J Med 2004;350:2151-8.,DEFINITE背景,前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究(1998-2003)48個(gè)美國(guó)醫(yī)學(xué)中心參加研究目的 對(duì)于非缺血性心肌病、 LVEF≤35%伴NSVT或頻發(fā)室早患者， 比較ICD與最佳藥物治療對(duì)生存率的影響隨機(jī)分組: n=458 最佳藥物治療 (n=229); 最佳藥物治療* + ICD (n=229); 研

31、究終點(diǎn)　 主要終點(diǎn):總死亡率 次要終點(diǎn): 心律失常性死亡率,57,*最佳藥物治療包括ACEI/ARB、 ?阻滯劑和胺碘酮等,DEFINITE入選標(biāo)準(zhǔn),> 21歲非缺血性心臟病LVEF < 35%NYHA I-III級(jí)過去6個(gè)月內(nèi)有NSVT或Holter檢查發(fā)現(xiàn)10PVCs/h,58,59,ICD與最佳藥物治療相比具有有效降低患者死亡率的趨勢(shì),DEFINITE結(jié)果(1),年,生存可能性%,最佳藥物治

32、療,平均隨訪29個(gè)月,60,ICD與最佳藥物治療相比可有效降低心律失常性死亡率接受適當(dāng)放電患者比例為18%,DEFINITE結(jié)果(2),年,生存可能性%,,80%,P=0.006,死亡危險(xiǎn),最佳藥物治療,61,對(duì)于非缺血性心肌病、 LVEF≤35%伴NSVT 或頻發(fā)室早患者，ICD組與最佳藥物治療相比 有效降低心律失常性死亡率 有降低總死亡率的趨勢(shì),DEFINITE結(jié)論,非缺血性心肌病ICD試驗(yàn)結(jié)論,AMIOVIRT

33、試驗(yàn) 對(duì)于非缺血性心肌病、LVEF≤35%伴NSVT患者 ICD降低總死亡率療效與胺碘酮相當(dāng)DEFINITE試驗(yàn) 對(duì)于非缺血性心肌病、 LVEF≤35%伴NSVT或 頻發(fā)室早患者，ICD組與最佳藥物治療相比有效降低心律失常性死亡率有降低總死亡率的趨勢(shì),62,SCD一級(jí)預(yù)防的臨床試驗(yàn)（三）,與心衰高?；颊哂嘘P(guān)的試驗(yàn)SCD-HeFT Sudden Cardiac Death in Heart

34、Failure TrialCOMPANION Multicenter UnSustained Tachycardia Trial,63,SCD-HeFT,Sudden Cardiac Death in Heart Failure Trial心衰患者心臟性猝死臨床研究,Bardy GH, et al. N Engl J Med. 2005;352:225-237,SCD-HeFT背景,前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究(1997-2003)

35、148個(gè)醫(yī)學(xué)中心參加（美國(guó)、加拿大和新西蘭）研究目的 對(duì)于LVEF≤35%的輕中度心衰 (NYHA II-III級(jí)) 患者，比較ICD和抗心律失常藥物治療對(duì)生存率的影響隨機(jī)分組: n=2521 最佳藥物治療*(n=847); 最佳藥物治療+胺碘酮(n=845); 最佳藥物治療+ ICD (n=829)研究終點(diǎn)　 主要終點(diǎn): 總死亡率,65,*最佳藥物治療包括ACEI、 ?阻滯劑和利尿劑等,SC

36、D-HeFT結(jié)果(1),66,月,死亡率,29%,36%,34%,隨訪5年ICD比最佳藥物治療更有效降低心衰患者總死亡率,平均隨訪45.5個(gè)月,67,%,SCD-HeFT結(jié)果(2),SCD-HeFT結(jié)果(3),68,36%,43%,42%,ICD與最佳藥物治療相比有效降低缺血性心肌病心衰患者總死亡率,21%,28%,26%,ICD與最佳藥物治療相比有效降低非缺血性心肌病心衰患者總死亡率,缺血性和非缺血性心肌病的比例為52%和48%

37、,死亡率,月,SCD-HeFT結(jié)論,對(duì)于LVEF≤35%的輕中度心衰(NYHA II-III級(jí))患者，ICD與最佳藥物治療相比，可有效降低患者總死亡率胺碘酮作為主要預(yù)防藥物，不增加生存率,69,COMPANION,Comparison Of Medical Therapy, PAcing aNd DefibrillatION in Heart Failure心衰患者藥物、起搏和除顫治療的比較,Bristow MR, et al. N

38、 Engl J Med. 2004;350:2140-2150,COMPANION背景,前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究(2000-2002)128個(gè)美國(guó)醫(yī)學(xué)中心參加研究目的 對(duì)于LVEF≤35%伴QRS >120ms的中重度心衰(NYHA III-IV級(jí))患者，比較CRT伴或不伴ICD治療對(duì)生存率的影響隨機(jī)分組: n=1520 最佳藥物治療 (n=308); 最佳藥物治療 + CRT (n=617);

39、 最佳藥物治療+ CRTD (n=595)研究終點(diǎn)　 主要終點(diǎn): 死亡或因心衰再次入院事件 次要終點(diǎn): 總死亡率,71,COMPANION入選標(biāo)準(zhǔn),72,LVEF60mm NSR，QRS>120ms，PR間期>150ms NYHA III 或 IV 級(jí) 最佳藥物治療 — β-受體阻滯劑(至少3個(gè)月) — 利尿劑、ACEI/ARB、安體舒通(1個(gè)月)和+/-地高辛,COMPANION結(jié)果

40、(1),73,無終點(diǎn)事件患者比例%,0 120 240 360 480 600 720 840 960 1080,100806040200,天,CRT和CRTD與最佳藥物治療相比均可有效降低患者死亡或心血管事件住院發(fā)生率,COMPANION結(jié)果(2),74,無終點(diǎn)事件患者比例

41、%,0 120 240 360 480 600 720 840 960 1080,100806040200,天,CRTD與最佳藥物治療相比可有效降低患者總死亡率,COMPANION結(jié)論,75,LVEF≤35%伴QRS波增寬的中重度心衰患者 (NYHA III-IV級(jí))患者，與最佳藥物治

42、療相比 CRT和CRT-D均可有效降低死亡率或 因心衰再次住院事件發(fā)生率 CRT-D可有效降低死亡率,心衰ICD試驗(yàn)結(jié)論,SCD-HeFT試驗(yàn) LVEF≤35%的輕中度心衰(NYHA II-III級(jí))患者， ICD可有效降低患者總死亡率。胺碘酮作為主要 預(yù)防藥物，不增加生存率。 COMPANION試驗(yàn) LVEF≤35%伴QRS波增寬的中重度心衰(NYHA III-IV級(jí)) 患者

43、，與最佳藥物治療相比CRT或CRT-D可有效降低死亡率或 因心衰再次住院事件CRT-D可有效降低死亡率,76,ICD的其他臨床試驗(yàn),長(zhǎng)QT綜合征(LQTS)肥厚型心肌病(HCM)Brugada綜合征,77,78,長(zhǎng)QT綜合征(LQTS),原發(fā)性電異常 QT間期延長(zhǎng) 易發(fā)生致命性VT/VF尖端扭轉(zhuǎn)性室速多形性室速 無心臟結(jié)構(gòu)異常或 LV功能障礙 暈厥發(fā)生率5%/年 SCD發(fā)生率0.9%/年,Eps

44、tein A, et al. J Am Coll Cardiol 2008;51;e1-e62,LQTS與SCD,?受體阻滯劑、永久性起搏、左心交感神經(jīng)切除術(shù)和ICD是治療LQTS的有效方法SCD主要危險(xiǎn)因素心臟驟停或持續(xù)性室速*反復(fù)發(fā)生暈厥(最常見表現(xiàn))*SCD家族史(39%)QT間期>500ms女性 >男性(女性)基因分型LQT2>LQT1>LQT3,79,Epstein A, et al. J

45、 Am Coll Cardiol 2008;51;e1-e62,*在服用?-受體阻滯劑時(shí)仍有非常高的SCD危險(xiǎn),有關(guān)LQTS的ICD臨床研究,80,Zareba等研究(n=125)發(fā)現(xiàn)SCA幸存者和反復(fù)發(fā)生暈厥的 LQTS患者?阻滯劑+ICD治療比單用?阻滯劑更有效降低 死亡率(16%/8年 vs 1.3%/3年, P=0.07) Groh等研究(n=35)顯示因SCA和反復(fù)暈厥接受ICD治療，

46、隨訪31個(gè)月適當(dāng)放電率為60% Monnig等研究(n=27)顯示LQTS患者因SCA和反復(fù)暈厥 接受ICD治療，隨訪65個(gè)月適當(dāng)放電率為37% Chatrath等研究(n=16)顯示青少年LQTS患者，因SCA和 反復(fù)暈厥接受ICD治療，隨訪3年適當(dāng)放電率為44%,Epstein A, et al. J Am Coll Cardiol 2008;51;e1-e62,肥厚型心肌病與SCD(1),HCM是遺傳

47、性心肌病，發(fā)病率為0.2% SCD發(fā)生率1-2%/年年輕人(<40歲)發(fā)生SCA的最常見原因大多無癥狀，SCD是首發(fā)癥狀好發(fā)于運(yùn)動(dòng)時(shí)，缺血、流出道梗阻和AF是常見誘因注冊(cè)性研究和觀察性臨床試驗(yàn)顯示ICD可有效終止致命性心律失常，用于SCD一級(jí)和二級(jí)預(yù)防,81,Epstein A, et al. J Am Coll Cardiol 2008;51;e1-e62,尚無前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究評(píng)估ICD對(duì)此類患者的療效,SCD

48、主要危險(xiǎn)因素曾發(fā)生SCA自發(fā)性持續(xù)性VT自發(fā)性NVST SCD家族史 暈厥 LV厚度>30mm 運(yùn)動(dòng)后BP反應(yīng)異常,82,肥厚型心肌病與SCD(2),SCD可能危險(xiǎn)因素AF心肌缺血LV流出道梗阻高危基因突變劇烈(對(duì)抗性)運(yùn)動(dòng),Epstein A, et al. J Am Coll Cardiol 2008;51;e1-e62,有關(guān)HCM的ICD臨床研究(1),83,Maron BJ,et al.N Engl

49、 J Med.2000;342:363-373,ICD放電可有效終止致命性心律失常,適當(dāng)放電患者比例%,n=43,n=85,一級(jí)預(yù)防患者暈厥SCD家族史 左室厚度>30mmNSVTEP可誘發(fā)VF/VT,有關(guān)HCM的ICD臨床研究(2),84,Bagley DA, et al. PACE. 2003; 26: 1887-1896,ICD放電可有效終止致命性心律失常,五年適當(dāng)放電患者比例%,n=132,n=

50、47,n=85,一級(jí)預(yù)防患者 年輕 NSVT AF 心動(dòng)過緩 EP可誘發(fā)VT 嚴(yán)重LV肥厚 心梗 暈厥 SCD家族史 運(yùn)動(dòng)后BP異常 LVEF<45%,有關(guān)HCM的ICD臨床研究(3),85,Maron BJ,et al. JAMA.2007;298(4):405-412,ICD放電可有效終止致命性心律失常,適當(dāng)放電患者比例%,n=123,n=383,一級(jí)預(yù)防患者SCD家族史左室厚度>30m

51、mNSVT暈厥,n=506,35%接受適當(dāng)放電的患者只有一個(gè)危險(xiǎn)因素, 危險(xiǎn)因素增加放電率無顯著性差異,Brugada綜合征,1992年由Brugada兄弟報(bào)告，多見于東南亞國(guó)家遺傳性鈉通道異常，常染色體遺傳(50%)，心臟結(jié)構(gòu)正常90%為男性，30-40歲突發(fā)暈厥或SCA，VT/VF發(fā)生率高睡眠中死亡，占SCD病因4-12%心電圖表現(xiàn)(V1-V3)：PR延長(zhǎng)、RBBB、ST段抬高,86,Benito B, et al. P

52、rog in Cadio Dis 2008;51;1-22,I型 II型 III型,Brugada綜合征與SCD,ICD是預(yù)防SCD的唯一有效方法,87,SCD危險(xiǎn)因素 男性 暈厥(發(fā)生SCA比例高達(dá)19%) SCA史(再次發(fā)生SCA比例高達(dá)69%) 基礎(chǔ)心電圖異常（vs 藥物誘發(fā)）

53、EP誘發(fā)VT/VF SCD家族史(無法確定),Benito B, et al. Prog in Cadio Dis 2008;51;1-22,2008年ACC/AHA/HRSICD植入適應(yīng)證指南,,,Epstein A, et al. J Am Coll Cardiol 2008;51;e1-e62,89,,III級(jí) 風(fēng)險(xiǎn) ≥益處 無需更多研究不能被實(shí)施/應(yīng)用因其無用甚至有害,IIb級(jí) 益處 ≥ 風(fēng)險(xiǎn)

54、還需要目標(biāo)廣泛的更多研究,更多的注冊(cè)資料也許有用可被考慮尚不確定,IIa級(jí) 益處 >> 風(fēng)險(xiǎn)還需要有明確目標(biāo)的更多研究是合理的可能有用/有效,I級(jí)益處 >>> 風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)當(dāng)被實(shí)施/應(yīng)用有用/有效/有益,,,,,,,,應(yīng)用建議的分類和證據(jù)水平的分級(jí),Epstein A, et al. J Am Coll Cardiol 2008;51;e1-e62,植入式ICD的治療建議,對(duì)于心臟

55、性猝死 (SCD)的一級(jí)預(yù)防， 植入式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器 (ICD) 的應(yīng)用建議僅 適用于已經(jīng)接受了最佳藥物治療且生存狀態(tài) 良好、預(yù)期壽命超過1年的患者,90,非可逆性原因引起的室顫或血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的持續(xù)室速所致的心臟驟停(A)伴有器質(zhì)性心臟病的自發(fā)的持續(xù)性室性心動(dòng)過速，無論血流動(dòng)力學(xué)是否穩(wěn)定(B)原因不明的暈厥，在心電生理檢查時(shí)能誘發(fā)有血流動(dòng)力學(xué)顯著臨床表現(xiàn)的持續(xù)室速或室顫(B),91,ICD適應(yīng)證I類,AV

56、ID CASH CIDS,,,AVID CASH CIDS,CIDS,,二級(jí)預(yù)防,心肌梗死所致LVEF<35%，且心肌梗死40天以上，NYHA II或III級(jí)(A)非缺血性心肌病, LVEF≤35%，NYHA II或III級(jí)(B)心肌梗死所致LVEF<30%，且心肌梗死40天以上，NYHA I級(jí)(A)心肌梗死所致LVEF<40％，非持續(xù)性室速且EP檢查能誘發(fā)出室顫或持續(xù)室速(B),92,ICD適應(yīng)

57、證I類,SCD-HeFTDINAMIT,,,SCD-HeFTDEFINITE,MADIT-IIDINAMIT,,MADITMUSTT,,一級(jí)預(yù)防,原因不明的暈厥，伴有明顯左室功能障礙的非缺血性擴(kuò)張型心肌病(C)心室功能正常或接近正常的持續(xù)性室速(C)肥厚型心肌病，有一項(xiàng)以上主要SCD危險(xiǎn)因素(C)致心律失常性右室發(fā)育不良/心肌病，有一項(xiàng)以上主要SCD危險(xiǎn)因素(C)服用β受體阻滯劑期間發(fā)生暈厥和（或）室速的長(zhǎng)QT綜合征(B

58、),93,ICD適應(yīng)證IIa類,Zareba,Groh和Monnig的研究,,Maron和Bagley的研究,,在院外等待心臟移植的患者(C)有暈厥史的Brugada綜合征患者(C)有明確室速記錄但沒有引起心臟驟停的Brugada綜合征患者(C)兒茶酚胺敏感性室速，服用β受體阻滯劑后仍出現(xiàn)暈厥和/或室速(C)心臟結(jié)節(jié)病、巨細(xì)胞性心肌炎或Chagas病(C),94,ICD適應(yīng)證IIa類,非缺血性擴(kuò)張型心肌病，LVEF≤35%，NY

59、HA I級(jí)(C)有SCD危險(xiǎn)因素的長(zhǎng)QT綜合征患者(B)有暈厥和嚴(yán)重器質(zhì)性心臟病，侵入性和非侵入性檢查不能明確原因(C)有猝死史的家族性心肌病患者(C)左室致密化不全患者(C),95,ICD適應(yīng)證IIb類,,Zareba,Groh和Monnig的研究,DEFINITE,,即使符合上述I、IIa、IIb類適應(yīng)證，但預(yù)期壽命短于1年(C)無休止的室速或室顫(C)存在明顯的精神疾病，可能被器械植入術(shù)加重，或是不能進(jìn)行系統(tǒng)的隨訪(C

60、)沒有條件行心臟移植或CRT-D治療，藥物難以控制的NYHA IV級(jí)的心力衰竭患者(C),96,ICD適應(yīng)證III類,原因不明的暈厥，既沒有可誘發(fā)的室性快速性心律失常也不合并器質(zhì)性心臟病者(C)合并WPW綜合征的房性心律失常，右室或左室流出道室速，特發(fā)性室速，或無器質(zhì)性心臟病的分支相關(guān)性室速，經(jīng)手術(shù)或?qū)Ч芟诳芍斡?C)沒有器質(zhì)性心臟病，由完全可逆病因?qū)е碌氖倚钥焖傩孕穆墒СＨ珉娊赓|(zhì)紊亂、藥物或創(chuàng)傷(B),97,ICD適應(yīng)證II

61、I類,98,判斷是否植入ICD的關(guān)鍵-評(píng)估益處和風(fēng)險(xiǎn),病例討論,99,100,女性，71歲 因昏倒被送至急診室。ECG提示持續(xù)性VT(室率240次/分) 給予200J同步電復(fù)律成功 10年前有心梗史，本次入院心肌酶譜正常 心導(dǎo)管檢查示，前側(cè)壁運(yùn)動(dòng)減弱，EF40%,問題：1. 該患者符合ICD的適應(yīng)證嗎？ 2. 如果是，請(qǐng)說出基于哪一條適應(yīng)證和哪一項(xiàng)研究？,病例一,病例一,101,答案：該患者符合AVI

62、D、CIDS和CASH研究的入選 標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)應(yīng)于ICD植入 I類適應(yīng)證第2條,伴有器質(zhì)性心臟病的自發(fā)的持續(xù)性室性 心動(dòng)過速，無論血流動(dòng)力學(xué)是否穩(wěn)定(B),,AVID CASH CIDS,病例二,102,男性 67歲 有冠心病史；一年前因急性心肌梗死而行PCI 術(shù)后給予常規(guī)ARB、?阻滯劑和他汀類調(diào)脂治療 因胸悶心悸加重一周入院 ECG無急性缺血表現(xiàn)，心超示EF 28%,問題：1. 該患者符合I

63、CD的適應(yīng)證嗎？ 2. 如果是，請(qǐng)說出基于哪一條適應(yīng)證和哪一項(xiàng)研究？,病例二,103,答案：該患者符合MADIT-II研究的入選標(biāo)準(zhǔn)， 且不是DINAMIT研究的入選人群，對(duì) 應(yīng)于ICD植入I類適應(yīng)證第6條,心肌梗死所致LVEF<30%，且心肌 梗死40天以上，NYHA I級(jí)(A),MADIT-IIDINAMIT,,病例三,104,男性 41歲 因反復(fù)

64、暈厥被送入急診室 ECG提示 V1-V3：PR延長(zhǎng)、RBBB、ST段抬高 進(jìn)一步的檢查，包括心超、心臟MRI、 左右心室和冠脈造影均正常,問題：1. 該患者符合ICD的適應(yīng)證嗎？ 2. 如果是，請(qǐng)說出基于哪一條適應(yīng)證?,病例三,105,答案：該患者符合ICD適應(yīng)證IIa類第7條,有暈厥史的Brugada綜合征患者(C),,Brugada和Priori的研究,病例四,男性，45歲，擴(kuò)張型心肌病

65、史5年近半年來稍事活動(dòng)即感氣喘，給予ACEI、利尿劑等正規(guī)抗心衰治療因胸悶氣急加重三天入院查體雙下肢輕度浮腫，EKG顯示QRS波110ms24h Holter顯示“竇律，室早280/24h”心超示EF為35%，左室擴(kuò)大，雙室收縮同步,106,問題：1. 該患者符合ICD的適應(yīng)證嗎？ 2. 如果是，請(qǐng)說出基于哪一條適應(yīng)證和哪一項(xiàng)研究？,病例四,107,答案：該患者符合SCD-HF和DEFINITE研究的入選

66、 標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)應(yīng)于ICD植入I類適應(yīng)證第5條,非缺血性心肌病, LVEF≤35%， NYHA II或III級(jí)(B),SCD-HeFTDEFINITE,,病例五,男性，60歲，冠心病10年 2周前突發(fā)性心前區(qū)壓榨性疼痛4小時(shí)急診入院診斷急性心梗、心功能NYHA II級(jí)，急診行PCI術(shù)后給予ACEI、 ?受體阻滯劑和利尿劑等正規(guī)藥物治療，但患者反復(fù)胸悶氣急，有濕羅音EKG示QRS100ms，心超EF28%

67、,108,問題：1. 該患者符合ICD的適應(yīng)證嗎？ 2. 如果是，請(qǐng)說出基于哪一條適應(yīng)證和哪一項(xiàng)研究？,病例五,109,答案：該患者符合DINAMIT研究的入選標(biāo)準(zhǔn)， 不是ICD植入適應(yīng)證,心肌梗死所致LVEF<30%，且心肌 梗死40天以上，NYHA I級(jí)(A),MADIT-IIDINAMIT,,病例六,女性，45歲嘔吐腹痛腹瀉1天，突發(fā)暈厥急診入院既往無高血壓、冠心病和

68、SCA家族史血常規(guī)白細(xì)胞增高，中性粒細(xì)胞90%，血Na 123mmol/L 血K 3.0mmol/LEKG示持續(xù)性室速，無急性缺血改變，心超和心臟MRI均正常,110,問題：1. 該患者符合ICD的適應(yīng)證嗎？ 2. 如果是，請(qǐng)說出基于哪一條適應(yīng)證？,病例六,111,答案：該患者屬于適應(yīng)證III類，不能植入ICD,沒有器質(zhì)性心臟病，由完全可逆病因?qū)е碌氖倚?快速性心律失常如電解質(zhì)紊亂、藥物