甲狀腺疾

1、甲狀腺,普外2019.01,,,,,,,,02,,03,,04,甲狀腺的生理,甲狀腺疾病術(shù)前檢查,甲狀腺常見疾病手術(shù)方式,,目 錄,,01,甲狀腺的解剖,1、甲狀腺的位置1、位于頸前區(qū)甲狀軟骨下方、氣管兩旁，由左右兩側(cè)葉和中央峽部構(gòu)成，峽部可向上伸出一椎葉體。2、兩側(cè)葉的上級平甲狀軟骨，下級多位于第5-6氣管環(huán)。3、成人甲狀腺重約30g4、在甲狀腺兩葉的背面、兩層被膜間隙間，附有4個(gè)甲狀旁腺。5、正常情況下：看不到、不易摸到

2、、隨吞咽運(yùn)動上下移動,,,,,一、甲狀腺的解剖,甲狀腺的解剖,甲狀腺的解剖,甲狀腺的解剖,2、甲狀腺的包膜內(nèi)層 固有被膜（真被膜）外層 外科被膜（假被膜）兩層之間具有疏松結(jié)締組織，其內(nèi)有血管、神經(jīng)、淋巴、甲狀旁腺。手術(shù)時(shí)應(yīng)在兩層被膜之間分離甲狀腺。,,,甲狀腺的解剖,3、甲狀腺的血供動脈：兩側(cè)甲狀腺上動脈 發(fā)自頸外動脈兩側(cè)甲狀腺下動脈 發(fā)自鎖骨下動脈靜脈：甲狀腺上、中靜脈

3、 匯入頸內(nèi)靜脈甲狀腺下靜脈 匯入無名靜脈,,,,,4、甲狀腺的神經(jīng)喉返神經(jīng)喉上神經(jīng),神經(jīng)損傷后的臨床表現(xiàn),甲狀腺的解剖,,,上甲狀旁腺,,下甲狀旁腺,,甲狀腺上動脈,,喉上神經(jīng)外支,,頸總動脈,,頸內(nèi)靜脈,,甲狀腺下動脈,,喉返神經(jīng),甲狀腺的解剖,5、甲狀旁腺a. 緊密附著在左右兩葉甲狀腺背面的內(nèi)側(cè)。b. 上下兩對，工四個(gè)。外觀呈黃、紅或棕紅色，腺體扁平、卵圓形、質(zhì)軟。c. 分泌甲狀旁腺素（PTH），調(diào)節(jié)

4、體內(nèi)鈣的代謝并維持鈣和磷的平衡。d. 甲狀旁腺損傷可引起低鈣性抽搐,甲狀腺的生理,1、甲狀腺的生理①合成、貯存和分泌甲狀腺素的功能。②甲狀腺素分三碘甲狀腺原氨酸（T3）和四碘甲狀腺原氨酸（T4）兩種。③釋放入血的甲狀腺素與血清蛋白結(jié)合，其中90%為T4,10%為T3.T3活性較強(qiáng)而迅速，因而T3的量雖少于T4，其生理作用卻比T4高4-5倍。,甲狀腺的生理,促甲狀腺素,促甲狀腺素釋放激素,甲狀腺的生理,甲狀腺激素需要量↑（寒冷、

5、妊娠期婦女、發(fā)育期青少年）,甲狀腺激素合成障礙（應(yīng)用抗甲狀腺藥物）,,,,,,,,,負(fù)反饋,負(fù)反饋,甲狀腺素合成和分泌調(diào)節(jié),甲狀腺的生理,,常規(guī)術(shù)前檢查,,甲狀腺手術(shù)相關(guān)檢查,,,其他相關(guān)檢查,甲狀腺手術(shù)前影像學(xué)檢查,三、甲狀腺疾病術(shù)前檢查,三、甲狀腺疾病術(shù)前檢查,血常規(guī)、血生化、凝血功能、乙肝、梅毒、艾滋病、胸片、心電圖等。,常規(guī)術(shù)前檢查,三、甲狀腺疾病術(shù)前檢查,1.甲狀腺功能七項(xiàng)：了解是否有甲狀腺功能亢進(jìn)或是減退，并用于診斷甲

6、狀腺自身免疫性疾病。2.甲狀旁腺激素：用于診斷甲狀旁腺病變，輔助醫(yī)生對術(shù)后可能出現(xiàn)的低血鈣癥狀做出判斷。3.氣管軟化試驗(yàn)：患者腫大的甲狀腺切除后，氣管失去支撐作用可能會發(fā)生塌陷，導(dǎo)致患者呼吸困難，術(shù)前攝X片檢查可輔助醫(yī)生判斷。4.喉鏡檢查聲帶：甲狀腺術(shù)后可能會出現(xiàn)發(fā)音嘶啞、音調(diào)低沉的現(xiàn)象，術(shù)前檢查可排除聲帶自身病變導(dǎo)致的可能。,手術(shù)相關(guān)檢查,T3、T4、FT3、FT4、TSH、血清甲狀腺過氧化物酶抗體、抗甲狀腺球蛋白抗體測定,三、

7、甲狀腺疾病術(shù)前檢查,1.B超：是診斷甲狀腺疾病的首選方法，可測定甲狀腺的大小、鑒別甲狀腺腫物的性質(zhì)、了解結(jié)節(jié)的數(shù)目，并同時(shí)能發(fā)現(xiàn)頸部淋巴結(jié)有無腫大。彩色B超還可根據(jù)甲狀腺的血流情況來判斷病變的良惡性。2. X線：頸部X線攝片可了解有無氣管移位、狹窄、腫塊鈣化及上縱膈增寬。胸部及骨骼攝片有助于排除肺和骨轉(zhuǎn)移的診斷。3.核素靜態(tài)顯像：口服131碘后對甲狀腺進(jìn)行掃描，根據(jù)病變“冷、涼、溫、熱”的不同表現(xiàn)來判斷性質(zhì)。,術(shù)前影像學(xué)檢查,三、甲

8、狀腺疾病術(shù)前檢查,其他檢查,臨床醫(yī)生還會根據(jù)患者的具體病情來決定是否做別的一些輔助檢查，如：甲狀腺穿刺活檢、甲狀腺核磁共振掃描等。,04,,結(jié)節(jié)性甲狀腺腫,4,,甲狀腺癌,3,,甲狀腺腺瘤,2,,甲狀腺功能亢進(jìn),1,四、甲狀腺疾病手術(shù)方式,1、腺瘤側(cè)甲狀腺大部切除2、部分（小腺瘤）切除,甲狀腺大部切除術(shù),1、甲狀腺單葉加峽部切除術(shù)2、甲狀腺癌聯(lián)合根治術(shù),1、甲狀腺大部切除術(shù)2、結(jié)節(jié)剔除加部分切除,,,,,甲狀腺大部切除術(shù)對中度以上

9、的甲亢仍是目前最常用而有效的療法，使90％一95％的病人獲得痊愈，手術(shù)死亡串低于1％。手術(shù)治療的缺點(diǎn)是有一定的并發(fā)癥和約4％一5％的病人術(shù)后甲亢復(fù)發(fā)，也有少數(shù)病人術(shù)后發(fā)生甲狀腺功能減退。,手術(shù)治療指征為： ①繼發(fā)性甲亢或高功能腺瘤； ②中度以上的原發(fā)性甲亢； ③腺體較大，伴有壓迫癥狀，或胸骨后甲狀腺腫等類型甲亢；④抗甲狀腺藥物或131I治療后復(fù)發(fā)者或堅(jiān)持長期用藥有困難者。,四、甲狀腺疾病手術(shù)方式,1、

10、甲狀腺功能亢進(jìn),,,,,以40歲一下女性多見，多數(shù)病人無不適癥狀，常在無意間或體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)頸部有圓形或橢圓形結(jié)節(jié)，多為單發(fā)。,手術(shù)治療指征為： 甲狀腺腺瘤可誘發(fā)甲亢（20%）和惡變（10%）故應(yīng)早期手術(shù)治療。,四、甲狀腺疾病手術(shù)方式,2、甲狀腺腺瘤,,,,,甲狀腺癌在治療上根據(jù)病灶大小、浸潤周圍組織的程度，有無轉(zhuǎn)移及轉(zhuǎn)移范圍來決定手術(shù)方式。,乳頭狀癌：癌腫局限在腺體內(nèi)，頸部淋巴結(jié)沒有轉(zhuǎn)移，可將患側(cè)腺體連同峽部全部切除，對側(cè)腺體大

11、部切除。不需加行頸淋巴結(jié)清除術(shù)。如果已有頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，則應(yīng)同時(shí)清除患側(cè)的淋巴結(jié)。濾泡狀腺癌：癌腫局限在一側(cè)腺體內(nèi)，應(yīng)行兩側(cè)腺體連同峽部切除，如果沒有頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，不需頸淋巴結(jié)清除。髓樣癌：兩側(cè)腺體同峽部全部切除，由于髓樣癌早期出現(xiàn)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，應(yīng)同時(shí)行患側(cè)或雙側(cè)頸淋巴結(jié)清除。未分化癌：手術(shù)切除的可能性小。,四、甲狀腺疾病手術(shù)方式,3、甲狀腺癌,,,,,甲狀腺結(jié)節(jié)多為良性結(jié)節(jié)，可單發(fā)也可多發(fā)，有的有內(nèi)分泌功能，臨床上稱結(jié)節(jié)性甲亢，有

12、的無內(nèi)分泌功能即為一般結(jié)節(jié)性甲腫，有的功能減退，應(yīng)考慮為甲狀腺腫瘤的可能。單純性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫一般診斷不難，病史較長，多無壓迫癥狀，一般臨床表現(xiàn)正常，試用甲狀腺制劑治療時(shí)其甲狀腺組織可有不同程度的縮小。最后診斷應(yīng)依靠病理檢查才能明確甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)。,一般單純性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，無論是單結(jié)節(jié)及多發(fā)性結(jié)節(jié)，如果是溫結(jié)節(jié)或冷結(jié)節(jié)都可試用甲狀腺制劑治療。給甲狀腺粉（片），每天分為1～2次口服?；蛴米蠹谞钕偎剽c（L-T4）片，每天1～2次即可。治療

13、后腫大結(jié)節(jié)縮小者可繼續(xù)使用至完全消失，治療后結(jié)節(jié)不消失者，應(yīng)采用切除甲狀腺結(jié)節(jié)治療，治療期間應(yīng)觀察甲狀腺功能變化。對熱結(jié)節(jié)有功能自主性者也應(yīng)采取手術(shù)治療為主，術(shù)后也要觀察甲狀腺功能變化。,四、甲狀腺疾病手術(shù)方式,1、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫,腔鏡下甲狀腺切除,手術(shù)適應(yīng)證：腔鏡下甲狀腺切除的首選指征是直徑小于3ncm的甲狀腺孤立結(jié)節(jié)、腺瘤、囊腫等良性病變。由于頸部操作空間有限，甲狀腺結(jié)節(jié)大于5ncm且腫塊為實(shí)性者不宜行腔鏡手術(shù)。,頸部包快,,頸部包