新增醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本測(cè)算表

1、新增醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本測(cè)算表新增醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本測(cè)算表申請(qǐng)單位（蓋章）：填報(bào)日期：年月日項(xiàng)目名稱(chēng)特需體檢項(xiàng)目類(lèi)別編號(hào)平均操作人數(shù)1人醫(yī)療內(nèi)容內(nèi)臟脂肪監(jiān)測(cè)平均操作時(shí)間25分鐘成本測(cè)算一、業(yè)務(wù)費(fèi)二、勞務(wù)費(fèi)名稱(chēng)單位數(shù)量單價(jià)金額使用次數(shù)每次費(fèi)用名稱(chēng)金額單價(jià)每次應(yīng)攤費(fèi)用1、醫(yī)衛(wèi)材消耗（按實(shí)際購(gòu)進(jìn)價(jià)計(jì)）基本工資（每月每人平均）6251119.89打印紙（含油墨）10.510.5補(bǔ)助工資、職工福利8251126.25藕合劑11.211.2其他小計(jì)46.

2、14三、醫(yī)療儀器等使用費(fèi)1、儀器名稱(chēng)、型號(hào)、產(chǎn)地原值提取比例每次應(yīng)攤費(fèi)用內(nèi)臟脂肪監(jiān)測(cè)裝置54000020%35.722、煤、水、電、油消耗煤、水、油費(fèi)電費(fèi)度0.50.854910.432、儀器大修理964902%0.643、房屋折舊1692513%1.683、其他費(fèi)用4、房屋大修理1692512%1.12消毒等其他費(fèi)14.2814.985、家具折舊17007%0.04小計(jì)39.20四、間接費(fèi)用間接費(fèi)（按一至三總金額的10%）9.25成本

3、合計(jì)（一至四項(xiàng)目費(fèi)用相加）101.70不含工資成本（成本合計(jì)減去勞務(wù)費(fèi)的基本工資）小計(jì)7.11醫(yī)院申報(bào)價(jià)格100元說(shuō)明：1、類(lèi)別編碼按《浙江省醫(yī)療服務(wù)價(jià)格（暫行）》中的第四級(jí)編碼填寫(xiě)2、基本工資每次應(yīng)攤費(fèi)用=月平均基本工資（22天6小時(shí)）平均操作時(shí)間（小時(shí)）操作人數(shù)。補(bǔ)助工資、職工福利費(fèi)等每人每小時(shí)0.60元計(jì)算。3、醫(yī)療儀器等使用費(fèi)每次應(yīng)攤費(fèi)用的計(jì)算舉例：儀器折舊每次應(yīng)攤費(fèi)用=儀器原值應(yīng)提取比率（254天5小時(shí)）平均操作時(shí)間（小時(shí)）。

4、4、醫(yī)療儀器等折舊提取比例，房屋按年折舊3.3%提取，一般儀器按10%，電子儀器按20%，家具按7%，被服衣類(lèi)按50%，床墊、毯子按12%提取。5、房屋、儀器大修理均按每年2%提取。6、本表一式五份。7、在沒(méi)有批復(fù)之前，如單位自行收費(fèi)，作“價(jià)格違法行為”處理。8、表中內(nèi)容如填寫(xiě)不下可另附頁(yè)。負(fù)責(zé)人：財(cái)務(wù)主管：物價(jià)員：經(jīng)辦人：新增醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本測(cè)算表新增醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本測(cè)算表申請(qǐng)單位（蓋章）：填報(bào)日期：年月日項(xiàng)目名稱(chēng)特需體檢項(xiàng)目類(lèi)別編號(hào)

5、平均操作人數(shù)1人醫(yī)療內(nèi)容內(nèi)臟脂肪監(jiān)測(cè)平均操作時(shí)間25分鐘成本測(cè)算一、業(yè)務(wù)費(fèi)二、勞務(wù)費(fèi)名稱(chēng)單位數(shù)量單價(jià)金額使用次數(shù)每次費(fèi)用名稱(chēng)金額單價(jià)每次應(yīng)攤費(fèi)用1、醫(yī)衛(wèi)材消耗（按實(shí)際購(gòu)進(jìn)價(jià)計(jì)）基本工資（每月每人平均）6251119.89打印紙（含油墨）10.510.5補(bǔ)助工資、職工福利8251126.25藕合劑11.211.2其他小計(jì)46.14三、醫(yī)療儀器等使用費(fèi)1、儀器名稱(chēng)、型號(hào)、產(chǎn)地原值提取比例每次應(yīng)攤費(fèi)用內(nèi)臟脂肪監(jiān)測(cè)裝置54000020%35.7

6、22、煤、水、電、油消耗煤、水、油費(fèi)電費(fèi)度0.50.854910.432、儀器大修理964902%0.643、房屋折舊1692513%1.683、其他費(fèi)用4、房屋大修理1692512%1.12消毒等其他費(fèi)14.2814.985、家具折舊17007%0.04小計(jì)39.20四、間接費(fèi)用間接費(fèi)（按一至三總金額的10%）9.25成本合計(jì)（一至四項(xiàng)目費(fèi)用相加）101.70不含工資成本（成本合計(jì)減去勞務(wù)費(fèi)的基本工資）小計(jì)7.11醫(yī)院申報(bào)價(jià)格100元

7、說(shuō)明：1、類(lèi)別編碼按《浙江省醫(yī)療服務(wù)價(jià)格（暫行）》中的第四級(jí)編碼填寫(xiě)2、基本工資每次應(yīng)攤費(fèi)用=月平均基本工資（22天6小時(shí)）平均操作時(shí)間（小時(shí)）操作人數(shù)。補(bǔ)助工資、職工福利費(fèi)等每人每小時(shí)0.60元計(jì)算。3、醫(yī)療儀器等使用費(fèi)每次應(yīng)攤費(fèi)用的計(jì)算舉例：儀器折舊每次應(yīng)攤費(fèi)用=儀器原值應(yīng)提取比率（254天5小時(shí)）平均操作時(shí)間（小時(shí)）。4、醫(yī)療儀器等折舊提取比例，房屋按年折舊3.3%提取，一般儀器按10%，電子儀器按20%，家具按7%，被服衣類(lèi)按5