放射源診療技術(shù)和醫(yī)用輻射機構(gòu)_第1頁
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1、—1—放射源診療技術(shù)和醫(yī)用輻射機構(gòu)變更許可申請表申請項目醫(yī)療機構(gòu)(蓋章)申請日期廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)生和計劃生育委員會制—3—醫(yī)療機構(gòu)名稱負責(zé)人地址郵編聯(lián)系人電話傳真原許可證號原許可證有效期限原許可項目申請變更項目?醫(yī)療機構(gòu)名稱?負責(zé)人?地址?許可項目?許可范圍?診療設(shè)備變更理由及更理由及變更具體內(nèi)容更具體內(nèi)容：申報單位保證書本申本申報單報單位保位保證：遵守國家法律、法：遵守國家法律、法規(guī)、規(guī)章，本申章，本申請表中所表中所申報的內(nèi)容和所附的

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