外國投資者并購境內(nèi)企業(yè)安全審查申請表

1、1外國投資者并購境內(nèi)企業(yè)安全審查申請表中文名稱英文名稱所在國家地區(qū)注冊地址主要業(yè)務(wù)范圍（自然人無需填寫）固定電話移動電話申請人信息聯(lián)系人姓名傳真電子郵箱中文名稱英文名稱所在國家地區(qū)注冊地址實際控制人信息主要業(yè)務(wù)范圍（自然人無需填寫）企業(yè)名稱注冊地址經(jīng)營范圍所屬行業(yè)股權(quán)并購□并購非外商投資企業(yè)□并購?fù)馍掏顿Y企業(yè)并購類型資產(chǎn)并購□設(shè)立企業(yè)購買資產(chǎn)或股權(quán)□購買資產(chǎn)設(shè)立企業(yè)被并購企業(yè)信息所投資企業(yè)情況（是否存在外國投資者并購境內(nèi)企業(yè)安全審查范圍

2、內(nèi)的資產(chǎn)或股權(quán)）□經(jīng)申請人的法定代表人或其授權(quán)代表簽署的并購安全審查申請書□經(jīng)公證和依法認證的外國投資者身份證明或注冊登記證明及資信證明文件；法定代表人身份證明或企業(yè)的授權(quán)代表委托書、授權(quán)代表身份證明□外國投資者及關(guān)聯(lián)企業(yè)（包括其實際控制人、一致行動人）的情況說明，外國投資者上一年度經(jīng)審計的財務(wù)報表，其與相關(guān)國家政府的關(guān)系說明；□被并購境內(nèi)企業(yè)的情況說明、章程、營業(yè)執(zhí)照（復(fù)印件）、上一年度經(jīng)審計的財務(wù)報表、所投資企業(yè)的情況說明和營業(yè)執(zhí)照

3、（復(fù)印件）□并購后設(shè)立的外商投資企業(yè)的合同、章程或合伙協(xié)議以及擬由股東各方委任的董事會成員、聘用的總經(jīng)理或合伙人等高級管理人員名單□為股權(quán)并購交易的，應(yīng)提交股權(quán)轉(zhuǎn)讓協(xié)議或者外國投資者認購境內(nèi)企業(yè)增資的協(xié)議、被并購境內(nèi)企業(yè)股東決議、股東大會決議或合伙人決議，以及相應(yīng)資產(chǎn)評估報告□為資產(chǎn)并購交易的，應(yīng)提交境內(nèi)企業(yè)董事會、股東大會等權(quán)力機構(gòu)或產(chǎn)權(quán)持有人同意出售資產(chǎn)的決議、資產(chǎn)購買協(xié)議（包括擬購買資產(chǎn)的清單），以及相應(yīng)資產(chǎn)評估報告需提交文件□關(guān)

4、于外國投資者在并購后持有的股份所享有的表決權(quán)對股東會或股東大會、董事會決議、合伙事務(wù)執(zhí)行的影響說明以及其他導(dǎo)致境內(nèi)企業(yè)的經(jīng)營決策、財務(wù)、人事、技術(shù)等實際控制權(quán)轉(zhuǎn)移給外國投資者或其境內(nèi)外關(guān)聯(lián)企業(yè)的情況說明□其他文件（請在另頁列明）本申請人承諾以上所提供的信息真實、準確，所提交的文件和有關(guān)附件真實、合法、有效，本申請人承諾以上所提供的信息真實、準確，所提交的文件和有關(guān)附件真實、合法、有效，復(fù)印件與原件一致，并對因提交虛假文件所引發(fā)的后果承擔

5、法律責任。復(fù)印件與原件一致，并對因提交虛假文件所引發(fā)的后果承擔法律責任。簽字（蓋章）簽字（蓋章）年月日1外國投資者并購境內(nèi)企業(yè)安全審查申請表中文名稱英文名稱所在國家地區(qū)注冊地址主要業(yè)務(wù)范圍（自然人無需填寫）固定電話移動電話申請人信息聯(lián)系人姓名傳真電子郵箱中文名稱英文名稱所在國家地區(qū)注冊地址實際控制人信息主要業(yè)務(wù)范圍（自然人無需填寫）企業(yè)名稱注冊地址經(jīng)營范圍所屬行業(yè)股權(quán)并購□并購非外商投資企業(yè)□并購?fù)馍掏顿Y企業(yè)并購類型資產(chǎn)并購□設(shè)立企業(yè)購

6、買資產(chǎn)或股權(quán)□購買資產(chǎn)設(shè)立企業(yè)被并購企業(yè)信息所投資企業(yè)情況（是否存在外國投資者并購境內(nèi)企業(yè)安全審查范圍內(nèi)的資產(chǎn)或股權(quán)）□經(jīng)申請人的法定代表人或其授權(quán)代表簽署的并購安全審查申請書□經(jīng)公證和依法認證的外國投資者身份證明或注冊登記證明及資信證明文件；法定代表人身份證明或企業(yè)的授權(quán)代表委托書、授權(quán)代表身份證明□外國投資者及關(guān)聯(lián)企業(yè)（包括其實際控制人、一致行動人）的情況說明，外國投資者上一年度經(jīng)審計的財務(wù)報表，其與相關(guān)國家政府的關(guān)系說明；□被并購

7、境內(nèi)企業(yè)的情況說明、章程、營業(yè)執(zhí)照（復(fù)印件）、上一年度經(jīng)審計的財務(wù)報表、所投資企業(yè)的情況說明和營業(yè)執(zhí)照（復(fù)印件）□并購后設(shè)立的外商投資企業(yè)的合同、章程或合伙協(xié)議以及擬由股東各方委任的董事會成員、聘用的總經(jīng)理或合伙人等高級管理人員名單□為股權(quán)并購交易的，應(yīng)提交股權(quán)轉(zhuǎn)讓協(xié)議或者外國投資者認購境內(nèi)企業(yè)增資的協(xié)議、被并購境內(nèi)企業(yè)股東決議、股東大會決議或合伙人決議，以及相應(yīng)資產(chǎn)評估報告□為資產(chǎn)并購交易的，應(yīng)提交境內(nèi)企業(yè)董事會、股東大會等權(quán)力機構(gòu)或

8、產(chǎn)權(quán)持有人同意出售資產(chǎn)的決議、資產(chǎn)購買協(xié)議（包括擬購買資產(chǎn)的清單），以及相應(yīng)資產(chǎn)評估報告需提交文件□關(guān)于外國投資者在并購后持有的股份所享有的表決權(quán)對股東會或股東大會、董事會決議、合伙事務(wù)執(zhí)行的影響說明以及其他導(dǎo)致境內(nèi)企業(yè)的經(jīng)營決策、財務(wù)、人事、技術(shù)等實際控制權(quán)轉(zhuǎn)移給外國投資者或其境內(nèi)外關(guān)聯(lián)企業(yè)的情況說明□其他文件（請在另頁列明）本申請人承諾以上所提供的信息真實、準確，所提交的文件和有關(guān)附件真實、合法、有效，本申請人承諾以上所提供的信息真