上海交通大學(xué)生物醫(yī)學(xué)工程神經(jīng)科學(xué)與心理學(xué)交叉學(xué)科

1、13上海交通大學(xué)生物醫(yī)學(xué)工程（神經(jīng)科學(xué)與心理學(xué)交叉學(xué)科）2019年博士研究生（直博生）優(yōu)秀生源選拔夏令營(yíng)申請(qǐng)表一、申請(qǐng)研究方向（請(qǐng)打“√”表示，每個(gè)志愿下只能選擇一個(gè)研究方向，多選無(wú)效）第一志愿第二志愿□成癮與精神疾病的腦機(jī)制□神經(jīng)調(diào)控；神經(jīng)影像與認(rèn)知□成癮與精神疾病的腦機(jī)制□神經(jīng)調(diào)控；神經(jīng)影像與認(rèn)知二、個(gè)人基本信息姓名性別出生日期19950608國(guó)籍民族政治面貌籍貫身高（cm）體重（kg）手機(jī)號(hào)碼固定電話(huà)外語(yǔ)水平CET6分；TOFEL

2、分；IELTS分；貼申請(qǐng)人免冠報(bào)名照通訊地址郵政編碼家庭地址郵政編碼緊急聯(lián)系人（監(jiān)護(hù)人）與緊急聯(lián)系人關(guān)系緊急聯(lián)系人手機(jī)號(hào)Email(確保填寫(xiě)Email的有效性；且只填寫(xiě)一個(gè)即可)身份證號(hào)所在學(xué)校院系所學(xué)專(zhuān)業(yè)過(guò)往疾病史若無(wú)，請(qǐng)?zhí)顚?xiě)“無(wú)”；注：請(qǐng)務(wù)必保證上述信息的準(zhǔn)確性，以便主辦方準(zhǔn)備保險(xiǎn)等事宜。33八、其他對(duì)申請(qǐng)具有參考價(jià)值的情況（限100字）九、報(bào)名參加或被其他招生夏令營(yíng)錄取的情況報(bào)名大學(xué)名稱(chēng)、報(bào)名狀態(tài)（等待通知被拒參營(yíng)等）、參營(yíng)時(shí)間及

3、結(jié)果（錄取未錄?。蝗魶](méi)有報(bào)名其他大學(xué)，請(qǐng)寫(xiě)無(wú)。十、家庭成員及主要社會(huì)關(guān)系情況姓名與本人關(guān)系政治面貌工作或?qū)W習(xí)單位職務(wù)十一、申請(qǐng)人所在高校院系推薦意見(jiàn)及成績(jī)排名證明申請(qǐng)人在校年的學(xué)習(xí)成績(jī)?cè)u(píng)定中，位列年級(jí)專(zhuān)業(yè)第名（總?cè)藬?shù)為人），同意推薦該生參加上海交通大學(xué)心理學(xué)、應(yīng)用心理專(zhuān)業(yè)2019年碩士研究生優(yōu)秀生源選拔夏令營(yíng)。教務(wù)處或院系負(fù)責(zé)人簽名：教務(wù)處或院系蓋章：年月日十二、申請(qǐng)人承諾當(dāng)夏令營(yíng)申請(qǐng)研究方向的第一志愿人滿(mǎn)情況下，愿意接受本中心的統(tǒng)一