腦立體定向技術(shù)發(fā)展和趨勢(shì)

1、,,,,腦立體定向技術(shù)發(fā)展和趨勢(shì),安徽省立醫(yī)院神經(jīng)外科 安徽省立體定向神經(jīng)外科研究所 汪業(yè)漢,開(kāi)展立體定向和功能性神經(jīng)外科工作是Horsley和Clarke(1908年)，真正用于臨床是1947年Spiegel和Wycis。隨CT、MRI、DSA、PET等影像發(fā)展，特別是與計(jì)算機(jī)結(jié)合，衍生出立體定向放射外科,立體定向輔助神經(jīng)外科等新理念。,1986年Robert又創(chuàng)造了無(wú)框架立體定向系統(tǒng)——又

2、稱(chēng)神經(jīng)外科導(dǎo)航系統(tǒng)。目前又出現(xiàn)功能性磁共振(fMRI),術(shù)中磁共振(iMRI),術(shù)中CT(iCT)與神經(jīng)外科導(dǎo)航技術(shù)，極大地豐富了神經(jīng)外科技術(shù)手段。,到了21世紀(jì),神經(jīng)外科進(jìn)展不再是單純停留在切除病灶，還要考慮到腦功能缺失的改善和修復(fù)。21世紀(jì)傳統(tǒng)神經(jīng)外科將是立體定向和功能性神經(jīng)外科微創(chuàng)時(shí)代。 21世紀(jì)立體定向和功能性神經(jīng)外科發(fā)展方向是什么呢？,一、有框架定向儀走入無(wú)框架立體定向?qū)Ш较到y(tǒng) 15世紀(jì)末，Leonando da Vinc

3、i就提出了立體定向 術(shù)的構(gòu)思； 1873年Dittmen介紹了立體定向術(shù)原理和動(dòng)物實(shí)驗(yàn)； 1889年Zernov制造了極坐標(biāo)形式定向儀； 1906年～1908年Clarke＆Horsley設(shè)計(jì)出三維坐標(biāo) 定向系統(tǒng)。,1947年Spiegel＆Wycis報(bào)道了立體定向技術(shù)臨床應(yīng)用，并取得了成功。 1979年Brown又提出了定向儀與CT相匹配，不久定向儀與MRI、DSA、PET結(jié)合相繼有了報(bào)道； 1986年Rob

4、ert介紹了無(wú)框架立體定向?qū)Ш较到y(tǒng)。 目前神經(jīng)外科導(dǎo)航系統(tǒng)發(fā)展很快，已經(jīng)有多種類(lèi)型，如聲波數(shù)字化儀、遙感關(guān)節(jié)臂、光學(xué)數(shù)字化儀、電磁數(shù)字化儀。,隨著無(wú)框架導(dǎo)航系統(tǒng)臨床應(yīng)用，發(fā)現(xiàn)術(shù)中腦脊液丟失，病灶組織切除以及腦腫脹等因素可產(chǎn)生目標(biāo)移位。因而，又出現(xiàn)了術(shù)中實(shí)時(shí)掃描影像導(dǎo)航手術(shù)或功能性影像導(dǎo)航手術(shù)( iMRI fMRI iCT導(dǎo)航技術(shù)，來(lái)彌補(bǔ)術(shù)中目標(biāo)移位)。,目前Neuro-navigation，不論Brain－LAB神經(jīng)外科導(dǎo)航系統(tǒng)，s

5、tryker導(dǎo)航系統(tǒng)、stealth station treon導(dǎo)航系統(tǒng)，均具有一定智能功能，神經(jīng)外科手術(shù)計(jì)劃系統(tǒng)，Talairach 和schatenbrand圖譜，大腦功能多種圖像融合功能和有框架立體定向手術(shù)計(jì)劃系統(tǒng)，可在顱內(nèi)作任意導(dǎo)航。,無(wú)框架立體定向技術(shù) （ 神經(jīng)外科導(dǎo)航系統(tǒng) ），他已走出神經(jīng)外科向其他學(xué)科滲透，目前已有了五官科導(dǎo)航系統(tǒng)，脊柱外科導(dǎo)航系統(tǒng)，不久將擴(kuò)大到全身各個(gè)部位和器官,應(yīng)用這種技術(shù)方法定位和治療。,骨科手術(shù)導(dǎo)航

6、系統(tǒng),耳鼻喉科—頭頸外科手術(shù)影像導(dǎo)航系統(tǒng),二、虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)（VR）在立體定向神經(jīng)外科中應(yīng)用 虛擬的意思是“事實(shí)上不存在的，但在效果上和功能上是與其存在物體相同的”; 現(xiàn)實(shí)是指客觀存在的環(huán)境或物體。虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)不僅僅是計(jì)算機(jī)技術(shù)，也可能包含多項(xiàng)其他領(lǐng)域的技術(shù)，通過(guò)模擬技術(shù)實(shí)現(xiàn)人的各種感官，如同在實(shí)際環(huán)境中相同或類(lèi)似的感覺(jué)。這項(xiàng)技術(shù)稱(chēng)為虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)（Virtual Reality VR）。,在醫(yī)學(xué)中，虛擬現(xiàn)實(shí)最主要的當(dāng)然就是虛擬人體

7、。所謂虛擬人體就是要利用各種技術(shù)手段來(lái)重現(xiàn)一個(gè)人的各個(gè)系統(tǒng)和臟器。主要的是形態(tài)和功能再現(xiàn)。 目前虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)分為三種：①簡(jiǎn)單型VR（simplified VR）。②加強(qiáng)型VR（Augmented VR）。③智能型VR（Immersive VR）。,VR技術(shù)的基礎(chǔ)——計(jì)算機(jī)融合技術(shù)和導(dǎo)航技術(shù)?！叭诤稀笔怯?jì)算機(jī)將CT、MRI、DSA等圖像配準(zhǔn)融合為一體，還可將立體定向顯微鏡，軌跡監(jiān)視等得以一個(gè)計(jì)算機(jī)圖像?！皩?dǎo)航”是手術(shù)之前把帶有標(biāo)記物

8、，標(biāo)定在病人的CT或MRI圖像上，并輸入到計(jì)算機(jī)工作站，根據(jù)這些資料進(jìn)行多維重建，手術(shù)時(shí)進(jìn)行配準(zhǔn)，使術(shù)前掃描圖像和手術(shù)實(shí)時(shí)相結(jié)合并融為一體，根據(jù)導(dǎo)航系統(tǒng)進(jìn)行手術(shù)。,具體來(lái)說(shuō)：就是利用計(jì)算機(jī)對(duì)大量數(shù)據(jù)信息的高速處理和控制能力，對(duì)CT、MRI等圖信息進(jìn)行多維重建，為外科醫(yī)師提供給手術(shù)時(shí)了解病變部位、手術(shù)徑路和腫瘤切除范圍等進(jìn)行手術(shù)模擬、手術(shù)導(dǎo)航、手術(shù)定位、制定手術(shù)計(jì)劃，使手術(shù)方案客觀、準(zhǔn)確、直觀在顯示屏上實(shí)時(shí)顯象。,VR技術(shù)的核心：通過(guò)頭帶

9、式顯示屏（head mounted disp lais, HMDS）的設(shè)備，觸覺(jué)反饋感，使人產(chǎn)生視、聽(tīng)、觸模擬的感覺(jué)，在計(jì)算機(jī)工作站中形成動(dòng)態(tài)化，虛擬的內(nèi)環(huán)境。醫(yī)師在虛擬環(huán)境中，通過(guò)提供給醫(yī)師的立體圖象裝置，把醫(yī)師帶到一個(gè)可視、聽(tīng)、觸虛擬的病灶（如腫瘤）空間去，從各個(gè)方向檢查腫瘤，模擬手術(shù)過(guò)程，達(dá)到最小損傷組織的真正“微創(chuàng)”境地一種預(yù)先演習(xí)。,目前虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)在神經(jīng)外科手術(shù)中的應(yīng)用，還存在很多缺點(diǎn)：①被模擬的對(duì)象均為靜止的，不能模擬腦搏

10、動(dòng)，血管搏動(dòng)，腦脊液流動(dòng)。②不能再生組織和生物化學(xué)特性；不同組織之間的界面，組織的質(zhì)感、光澤和紋理，組織的彈性，牽拉變形達(dá)不到；切斷血管后無(wú)搏動(dòng)性血液流出等。③部分虛擬現(xiàn)實(shí)系統(tǒng)雖然增加了感覺(jué)反饋系統(tǒng)，但操作不靈敏。④圖象的組織分辨力有待改善。⑤人工智能的應(yīng)用不夠廣泛。,我們正期待著，VR技術(shù)將進(jìn)入到真正的實(shí)時(shí)時(shí)代（really real in the coming yeas），把形態(tài)和功能兩方面結(jié)合起來(lái)，成為更加逼真的虛擬人，對(duì)醫(yī)學(xué)研究

11、，診斷和治療作出更大貢獻(xiàn)。,三、機(jī)器人輔助神經(jīng)外科手術(shù) 醫(yī)用機(jī)器人系統(tǒng)由輔助規(guī)劃導(dǎo)航系統(tǒng)和輔助操作子系統(tǒng)組成。醫(yī)生在外科手術(shù)前就可以得到三方面的了解,即對(duì)病人手術(shù)部位及鄰近區(qū)域的解剖結(jié)構(gòu)有一個(gè)明確的認(rèn)識(shí)，可進(jìn)行手術(shù)規(guī)劃，手術(shù)路徑設(shè)想等;進(jìn)行手術(shù)的仿真操作;了解手術(shù)器械在病變組織中位置和周邊的組織信息。,最早的機(jī)器人只是一個(gè)簡(jiǎn)單的機(jī)械臂，它只能在手術(shù)者的操縱下完成極其有限的工作，無(wú)法自行去完成一個(gè)完整的手術(shù)。隨著影像技術(shù)的發(fā)展，一些

12、特別設(shè)計(jì)的計(jì)算機(jī)軟件能夠?qū)D像重建，并且將機(jī)器人與計(jì)算機(jī)工作站相連，由機(jī)器人去完成計(jì)算機(jī)工作站預(yù)先設(shè)計(jì)好的手術(shù)程序。,隨著無(wú)框架立體定向技術(shù)的出現(xiàn)，神經(jīng)外科導(dǎo)航系統(tǒng)與機(jī)器人相結(jié)合。德國(guó)的西門(mén)子公司和美國(guó)的ISS公司等分別研制出不同類(lèi)型的機(jī)器人系統(tǒng)－（RAMS）。通過(guò)機(jī)器人的機(jī)械臂，將特定的神經(jīng)外科手術(shù)器械，如神經(jīng)內(nèi)鏡、活檢針、激光器、電凝器等送到手術(shù)區(qū)。機(jī)器人還能使用環(huán)鉆鋸開(kāi)顱骨，在手術(shù)過(guò)程中，手術(shù)者無(wú)須親自操作，并且可以通過(guò)計(jì)算機(jī)工作

13、站的顯示屏觀察手術(shù)器械到達(dá)的位置，及時(shí)調(diào)整，做到微侵襲切除腫瘤或活檢。,目前,美國(guó)科學(xué)家還設(shè)計(jì)一種機(jī)器人，利用探針感受壓力的功能，當(dāng)它碰到血管的時(shí)候會(huì)自動(dòng)感受壓力變化并及時(shí)反饋給計(jì)算機(jī)，從而使手術(shù)者能及時(shí)調(diào)整手術(shù)方案，減少了出血的并發(fā)癥。這種探針腫瘤與正常腦組織的質(zhì)地不同，辨別出腫瘤的邊界，以利于手術(shù)中全切除腫瘤。,他們還設(shè)計(jì)出的一些機(jī)器人能夠正確地縫合大鼠的頸動(dòng)脈。但是，這些研究成果尚未用于臨床，另外報(bào)道的一些機(jī)器人尚能在手術(shù)時(shí)將可攜

14、式微型攝像機(jī),送到腦內(nèi)以觀察顱內(nèi)病變情況,機(jī)器人開(kāi)始應(yīng)用于神經(jīng)外科。,我國(guó)田增民等，曾用機(jī)器人輔助手術(shù)。進(jìn)行了如顱內(nèi)病灶的活檢、腦室內(nèi)病灶的手術(shù)、腦內(nèi)小病灶的切除。機(jī)器人協(xié)助神經(jīng)外科手術(shù)，它對(duì)于一些大的病灶及出血較多的病灶尚無(wú)法應(yīng)用。,四．立體定向放射外科——新方法 立體定向放射外科（Stereotactic Radiosurgery.SRS）是指應(yīng)用立體定向技術(shù)將大劑量高能射線精確地（一次或分次）匯聚于某一局限性的靶點(diǎn)組織，使靶點(diǎn)

15、受到不可逆毀損。它既不同于常規(guī)外科手術(shù)，也不同于常見(jiàn)的放療與間質(zhì)放療—即伽瑪?shù)? X刀。,目前立體定向放射外科使用放射源主要有三種：①放射線核素釋放的α、β、γ射線（光子線）。②X線機(jī)和各種加速器產(chǎn)生不同能量的光子線。③各種加速器產(chǎn)生的電子束、質(zhì)子束、中子束、負(fù)π介子等。伽瑪?shù)妒氢?0為放射源；X刀是直線加速器為放射源； 質(zhì)子刀是帶電粒子為放射源，質(zhì)子束放射又優(yōu)于X刀或伽瑪?shù)丁?近年來(lái)立體定向間質(zhì)內(nèi)放療 ( intersti- t

16、ial irradiation）又受到臨床各界關(guān)注，其方法--放射微粒治療計(jì)劃系統(tǒng)。粒子植入方式有模板種植、CT導(dǎo)向下種植、術(shù)中種植,均能收到滿(mǎn)意效果,光子放射治療儀（photon RadioSurgery System .PRS） 他是應(yīng)用微型X射線治療裝置――PRS400，利用立體定向儀精確定位，安裝在立體定向儀上，通過(guò)立體定位計(jì)算，將探針直接插入腫瘤中心靶點(diǎn)。因?yàn)镻RS體積小，便于攜帶，可在手術(shù)室內(nèi)進(jìn)行，成為外科手術(shù)治療

17、的一部分。,Cyber knife——機(jī)器人立體定向放射外科治療系統(tǒng) 是一個(gè)全新的立體定向放射外科體系,它結(jié)構(gòu)簡(jiǎn)單，輕便的直線加速器安裝在機(jī)器人的機(jī)械臂上，可以靈活地做任意方向的旋轉(zhuǎn)。采用計(jì)算機(jī)立體定位導(dǎo)向，自動(dòng)跟蹤靶區(qū)，無(wú)需使用定向儀框架和體架。，他提供多種治療選擇——正向治療計(jì)劃或逆向治療計(jì)劃，它無(wú)需中心投射，可分期分次治療,使病人放射劑量和病變部位達(dá)到最大的均勻分布和適形性。,目前世界上有少數(shù)醫(yī)院使用質(zhì)子治療系統(tǒng)(30),中國(guó)

18、山東萬(wàn)杰醫(yī)院巳安裝完畢,臨床開(kāi)始治療病人,費(fèi)用較高。,目前立體定向放射神經(jīng)外科是什么狀態(tài)?,(1)調(diào)強(qiáng)適形放療時(shí)代 (IMRT) 20世紀(jì)90年代,就開(kāi)始應(yīng)用調(diào)強(qiáng)適形放射治療（IMRT 和3D -CRT）,它是放射治療的先進(jìn)技術(shù)，它以直線加速器為放射源，由立體定位擺位框架、三維治療計(jì)劃系統(tǒng)，電動(dòng)多葉準(zhǔn)直器（DMLC）等部分組成，調(diào)強(qiáng)適形放射治療是射野形狀和腫瘤的形狀一致，大大降低了腫瘤周?chē)＝M織的受照劑量，提高了治療增益比

19、。,,(2)圖像引導(dǎo)放療(IGRT) 調(diào)強(qiáng)適形放療技術(shù)的最新進(jìn)展是影像引導(dǎo)的放射治療，稱(chēng)為四維放射治療 (4D-IGRT)。 如果用分子生物影像引導(dǎo)又稱(chēng)五維 (5D-IGRT)， 目前臨床已經(jīng)開(kāi)始多種圖像引導(dǎo)放療 : 解剖影像引導(dǎo)放療（CT, MRI）

20、 病理影像引導(dǎo)放療 功能影像引導(dǎo)（PET/CT） 分子影像引導(dǎo)放療 乏氧影像引導(dǎo)放療,,RT Planning Based on Bioloical Imaging-BIMRT,,,,,,Whole org

21、anRT not be required,Dose inhomogeneity preferred,靶區(qū)勾畫(huà)的發(fā)展 From Physical to Biological TRT,多學(xué)科結(jié)合勾畫(huà)靶區(qū)是放射治療發(fā)展主要方向,Dose painting,,,,,影像引導(dǎo)放療從過(guò)去X-ray 進(jìn)入CT、MRI ,目 前又進(jìn)入到PET

22、/CT階段，以后再進(jìn)入分子生物 影像引導(dǎo)放療。為了達(dá)到精確定位、精確計(jì)劃、 精確治療,這樣投入大量的新設(shè)備和掌握知識(shí)的 人才。,在機(jī)MRI技術(shù): MRI集成到加速器上(原機(jī)Philips1.5TMR和Elekta6MV加速器構(gòu)成),Medical Imaging Innovation & Image Guided RT,Radiology has been driving developments in Radi

23、ation Oncology,Morphology--- Function--- Cells---Genes/Proteins,Nuclear Medicine is playing increasing roleIn Radiation Oncology,準(zhǔn)確的射線投照 PTV Margin Reduction,,Precise but not accurate,Precise but not accurate,精確優(yōu)化物理劑量分

24、布,IMRT,Precise and accurate,準(zhǔn)確控制劑量分布位置,IGRT,,我們都知道當(dāng)前放射外科治療都是利用高劑量輻射，對(duì)組織細(xì)胞毀損和抑制作用，用來(lái)治療各種性質(zhì)腫瘤和功能性疾病。 低劑量輻射能否對(duì)人體組織細(xì)胞起“興奮效應(yīng)”，這是目前科學(xué)工作感興趣的課題，正在做大量探索性工作。如果一定的低劑量輻射，照射特定的組織，激活靶組織細(xì)胞，達(dá)到治療疾病的目的，這樣會(huì)把立體定向放射外科治療臨床應(yīng)用推向新的高峰。,五、計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)與

25、立體定向神經(jīng)外科 計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)工程，它是通過(guò)電話線、光纜、衛(wèi)星通訊等不同設(shè)備，將計(jì)算機(jī)系統(tǒng)之間進(jìn)行連接和分享信息。計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)將逐漸取代如今應(yīng)用的計(jì)算機(jī)外部硬盤(pán)，借助互聯(lián)網(wǎng)、局部網(wǎng)、影像數(shù)據(jù)和計(jì)算機(jī)軟件，得到廣泛、安全地應(yīng)用，從而打破地域界限，更好地為立體定向神經(jīng)外科服務(wù)。通過(guò)遠(yuǎn)距離傳輸和實(shí)時(shí)視覺(jué)（VR）技術(shù)的發(fā)展，促進(jìn)遠(yuǎn)程醫(yī)療的發(fā)展。,六、修復(fù)神經(jīng)外科——21世紀(jì)神經(jīng)外科研究重點(diǎn) 盡管顯微神經(jīng)外科、神經(jīng)放射外科、神經(jīng)內(nèi)鏡、介

26、入神經(jīng)外科出現(xiàn)與發(fā)展，化療和放療技術(shù)的不斷提高，對(duì)病人生存率，生活質(zhì)量沒(méi)有明顯改善。每日仍有大量地顱內(nèi)腫瘤、創(chuàng)傷、腦血管疾病，中毒、帕金森病、Alzheimer病等引起組織結(jié)構(gòu)缺損，重要功能的喪失，使醫(yī)生們?nèi)允譄o(wú)策。,修復(fù)神經(jīng)外科,立體定向神經(jīng)外科來(lái)完成,,,（1）、精神外科過(guò)去、現(xiàn)在與將來(lái),,,,1、精神外科,修復(fù)神經(jīng)外科,,（2）神經(jīng)調(diào)控術(shù) 精神外科（Neuromodulation） 深部

27、腦電刺激術(shù)（DBS）—— 精神外科 在腦深部電刺激（deep brain stimulation, DBS）技術(shù)被廣泛應(yīng)用于運(yùn)動(dòng)障礙性疾病的治療基礎(chǔ)上，并開(kāi)始試用于其他神經(jīng)精神疾病的治療。目前，直接對(duì)神經(jīng)元進(jìn)行電刺激的一種治療方法，起神經(jīng)調(diào)控（neuromodulation）作用。 DBS已試用于神經(jīng)精神疾病的治療有癲癇、慢性疼痛、叢集性頭痛、顱腦損傷、永久性植物狀態(tài)以及強(qiáng)迫癥（obsessive compulsive dis

28、order, OCD）和抑郁癥等。,,DBS確切的作用機(jī)制尚未明了，DBS治療中常采用高頻電刺激（high frequency stimulation, HFS），即頻率為100Hz或高于100Hz，抑制神經(jīng)元的活動(dòng)，減少了來(lái)自刺激部位的輸出,目前嘗試的DBS靶點(diǎn)主要包括內(nèi)囊前肢、伏核和腹側(cè)尾狀核和扣帶回膝下部等。正電子發(fā)射斷層掃描（positron emission tomography, PET）檢測(cè)發(fā)現(xiàn)患者眶額皮質(zhì)區(qū)葡萄糖代謝率顯

29、著下降，推測(cè)DBS降低眶額皮質(zhì)代謝活動(dòng)從而發(fā)揮治療作用。也可能與邊緣系統(tǒng)－運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)網(wǎng)絡(luò)的存在有關(guān)，這一發(fā)現(xiàn)提示伏核DBS可能成為治療情緒障礙的一種有效手段。,小腦刺激術(shù) 精神外科 早在20世紀(jì)70年代Cooper首先應(yīng)用該技術(shù)治療腦性癱瘓、精神病和癲癇。Dario采用小腦刺激技術(shù)治療各類(lèi)精神病，經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期隨訪和醫(yī)學(xué)心理測(cè)驗(yàn)，沒(méi)有發(fā)現(xiàn)行為和心理障礙現(xiàn)象。 該手術(shù)適應(yīng)于嚴(yán)重抑郁癥，焦慮、偏執(zhí)狂和

30、攻擊行為。國(guó)內(nèi)已有采用國(guó)產(chǎn)部分植入性小腦刺激器治療癲癇的報(bào)告，對(duì)精神疾病外科治療臨床尚未應(yīng)用。,,迷走神經(jīng)刺激術(shù)（VNS） 精神外科 臨床應(yīng)用迷走神經(jīng)刺激(Vagal Nerve Stimulation, VNS)治療癲癇開(kāi)始于1938年,由Bailey和Bremuer’s 倡導(dǎo),1988年P(guān)enry和Dean第一次報(bào)道用于頑固性癲癇患者,并取得滿(mǎn)意效果。此方法是一種新的、非藥物性治療癲癇,安全、

31、易于耐受,能緩解復(fù)雜性部分性癲癇發(fā)作。在國(guó)內(nèi)已開(kāi)展了此項(xiàng)工作。,VNS抗精神病作用機(jī)理——VNS是調(diào)節(jié)情緒而應(yīng)用于臨床,來(lái)治療抑郁癥和強(qiáng)迫癥。Rush等(2000)報(bào)道30例抑郁癥,VNS后50%對(duì)焦慮不安得到改善,70%精神激動(dòng)好轉(zhuǎn)。George等(2003),應(yīng)用VNS治療10例OCD，隨訪10周,用Hamilton量表評(píng)分，下降23%。VNS治療精神疾病,在我國(guó)還未開(kāi)展。,,,（ 1） 采用深部腦刺激法（DBS) 約70％的感受傷

32、害性疼痛患者和50％的神經(jīng)性傳導(dǎo)阻滯性疼痛患者可獲得緩解。并發(fā)癥約有20%發(fā)生率，主要有電極斷裂、電極故障、感染、出血、輕偏癱、癲癇、導(dǎo)水管阻塞、眼肌運(yùn)動(dòng)障礙。其中4％患者的并發(fā)癥是永久性的，嚴(yán)重并發(fā)癥或死亡率小于1％。對(duì)于采用其他方法治療無(wú)效的慢性疼痛者，深部腦刺激術(shù)無(wú)疑是一種有價(jià)值的手段。,2、疼 痛 修復(fù)神經(jīng)外科治 療,,（2）脊髓刺激治療疼痛,（3）運(yùn)動(dòng)皮層刺激 治療 疼痛,隨著科

33、技發(fā)展，目前癲癇各種手術(shù)方式（如大腦半球切除術(shù)、顳葉切除術(shù)、前額葉切除術(shù)、多處軟腦膜下橫切術(shù)等大骨瓣、大切口、多處創(chuàng)傷），肯定不符合微侵襲理念和生理解剖入路。 改變上述理念，能達(dá)到解剖生理入路治療癲癇——唯有立體定向技術(shù)。,3 癲癇,修復(fù)神經(jīng)外科治 療,,(1)經(jīng)顱磁刺激(transcranial magnetic stimulation ,TMS)---治療癲癇 利用一定強(qiáng)度的時(shí)變磁場(chǎng)在生物體內(nèi)誘發(fā)感應(yīng)電

34、流，此電流刺激來(lái)調(diào)節(jié)大腦皮質(zhì)網(wǎng)絡(luò)的興奮性，用來(lái)抑制癲癇。 低頻rTMS參數(shù)：0.3~0.5Hz，每天兩次，每次15分鐘，500~600個(gè)脈沖閾刺激，可減少癲癇發(fā)作50%以上。 (高頻可誘發(fā)癲癇),(2)腦內(nèi)慢性電刺激---治療癲癇（DBS，VNS，……）,,(3) 癲癇外科治療未來(lái)趨勢(shì) 1). 腦內(nèi)慢性電刺激（DBS，VNS，TMS……）。 2). 腦組織移植術(shù)及神經(jīng)干細(xì)胞治療

35、。 3). 致病灶形態(tài)學(xué)和功能性定位方法改進(jìn) （fMRI,MRS,SPECT,PET,MEG,EEG……）。 4 ). 立體定向放射外科治療癲癇（高劑量、低劑量、Gene-SAS, ch-SRS）。 5). 大腦可塑性開(kāi)展研究進(jìn)行系列基礎(chǔ)和臨床研究，使手術(shù) 方式 以最小損傷，達(dá)到最好療效，特別手術(shù) 時(shí)間窗。,4、戒毒 已進(jìn)入全國(guó)十一五計(jì)劃,手術(shù)示意圖-伏核,5、

36、帕金森?。ㄕ痤?、 僵直 、運(yùn)動(dòng)減少） 神經(jīng)修復(fù)術(shù) （1） Vim-DBS Gpi-DBS STN -DBS,,（2）腦組織移植和基因治療 自1979年P(guān)erlow等報(bào)告多巴胺(DA)類(lèi)神經(jīng)元植入黑質(zhì)損傷的大鼠腦內(nèi)糾正運(yùn)動(dòng)異常，首先證明腦移植物的功能，1985年Backlund報(bào)道了2例自身腎上腺髓質(zhì)植入尾狀核頭部帕金森病(PD)患者癥狀緩解，使全世界看到腦組

37、織移植的光明前途。,基因工程技術(shù)的發(fā)展為腦組織移植提供了廣闊的發(fā)展前景。但是，理想的基因轉(zhuǎn)移方法應(yīng)具備安全性、高效性、特異性、穩(wěn)定性、簡(jiǎn)便性、可控性等特點(diǎn)。 目前用于腦組織移植的基因轉(zhuǎn)移方法大體分為病毒介導(dǎo)和非病毒介導(dǎo)兩大類(lèi)。在移植方式上應(yīng)該使用微移植（microtransplantation, Mit）技術(shù)。,隨著分子生物學(xué)的發(fā)展，NCS移植方法，基因治療卻具有十分誘人的臨床應(yīng)用前景，修復(fù)（Resterative）神經(jīng)外科，很

38、多需要立體定向技術(shù)協(xié)作完成。 目前又有新的科學(xué)技術(shù)發(fā)現(xiàn)：基因組學(xué)，基因芯片技術(shù)，蛋白組學(xué)，蛋白芯片技術(shù)，代謝組學(xué)…..,七．立體定向技術(shù)未來(lái) 立體定向技術(shù)發(fā)展，取決于科學(xué)技術(shù)的不斷進(jìn)步，特別是電子計(jì)算機(jī)飛躍發(fā)展，引出光子計(jì)算機(jī)，量子計(jì)算機(jī)，還是生物計(jì)算機(jī)（Biological Computer）等等。這些計(jì)算機(jī)正在不斷的充實(shí)擴(kuò)大它的功能，同時(shí)促進(jìn)神經(jīng)影像學(xué)、放大技術(shù)改進(jìn)，使神經(jīng)外科走入可視化階段(Visualization

39、System)。也使虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)（Virtual reality）臨床應(yīng)用，來(lái)完成醫(yī)師不能完成高難度技術(shù)任務(wù)。,另外，微纖維技術(shù)，激光技術(shù)，納米技術(shù)發(fā)展，促進(jìn)臨床上有納米神經(jīng)外科（Nanonaurosurgery）產(chǎn)生，將來(lái)有20nm～200nm微小儀器(diminutive devices)問(wèn)世，利用這些儀器可通過(guò)細(xì)胞間隙，在細(xì)胞膜表面檢查，進(jìn)行診斷和治療。 今后神經(jīng)外科醫(yī)師在跨入臨床實(shí)踐以前，將不再應(yīng)用動(dòng)物實(shí)驗(yàn)或尸體解剖練習(xí)

40、基本功，而是應(yīng)用虛擬實(shí)驗(yàn)系統(tǒng)接受教育、培養(yǎng)、培訓(xùn)，達(dá)到成熟后，才可在臨床上實(shí)踐。,那么，以后手術(shù)環(huán)境是一個(gè)全新多維立體定向概念，在計(jì)算機(jī)幫助下，運(yùn)用納米技術(shù)(nanotechuology)，生物感應(yīng)技術(shù)（Biosensor technology）,虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)（VR），機(jī)器人（Robotic device）等先進(jìn)技術(shù)，這些設(shè)備在功能上更加復(fù)雜，在外觀形式和使用上具有極其簡(jiǎn)單。它們的目標(biāo)是一個(gè)，使缺失功能神經(jīng)組織修復(fù)或再構(gòu)筑，這些是立體定