群體性醫(yī)療救援和創(chuàng)傷急救

1、群體性醫(yī)療救援和創(chuàng)傷生命支持,903醫(yī)院 李天軍,群體性傷害,群體性傷害事件是指因同一種或一種以上致病因素同時(shí)造成3人次以上患者 。,群體性傷害事件特征,結(jié)果根據(jù)群體事件發(fā)生的原因進(jìn)行分類,從高到低依次為:車禍傷、生產(chǎn)事故、治安事件及集體食物中毒。男性多于女性,且集中在20～30和30～40歲年齡段。結(jié)論根據(jù)群體性傷害事件特點(diǎn),制定具有針對(duì)性的應(yīng)急預(yù)案,快速評(píng)估、及時(shí)分流是群體性傷害事件救治成功的關(guān)鍵。,,生物病原體所致疾病,食物

2、中毒,群體性創(chuàng)傷,自然災(zāi)害,不明原因引起的群體性疾病,,,,,,突發(fā)公共衛(wèi)生事件,,,,,,,,,,,,,,有毒有害因素污染造成的群體中毒,職業(yè)中毒和三恐事件等。,,我軍軍用傷票,我院第一版?zhèn)N,傷情判定的顏色規(guī)定,來(lái)源范圍輕中 重 死亡或不可救治 通用綠黃 紅 黑1995年紅黃 藍(lán) 黑,我院第二版?zhèn)N（草）,檢傷分類表,快速傷情分檢方法,組織結(jié)構(gòu),醫(yī)療總

3、指揮現(xiàn)場(chǎng)醫(yī)療指揮醫(yī)療安全專家檢傷專家?？茖＜倚畔⒌怯泦T等,,,,,,,,,,,醫(yī)療總指揮,,記錄現(xiàn)場(chǎng)傷員的數(shù)量、傷情、救治、送院情況,急救醫(yī)院?jiǎn)?dòng)應(yīng)急預(yù)案,集結(jié)區(qū)、檢傷區(qū)、醫(yī)療區(qū)、轉(zhuǎn)運(yùn)區(qū)：傷員檢傷分類、穩(wěn)定救治、后送、轉(zhuǎn)運(yùn)、分流，先輕后重，先急后緩,現(xiàn)場(chǎng)醫(yī)療指揮：到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)，評(píng)估災(zāi)難和傷亡情況，指揮現(xiàn)場(chǎng)救援,醫(yī)療急救先遣隊(duì)增援隊(duì)伍,啟動(dòng)醫(yī)療衛(wèi)生緊急救援預(yù)案,災(zāi)難信息,急救指揮中心,,,檢傷分類的層次,現(xiàn)場(chǎng)分檢醫(yī)療分檢轉(zhuǎn)運(yùn)分檢

4、急診分檢,,華西醫(yī)院抗震救災(zāi)傷員救治流程,分診流程,接診問(wèn)診查體記錄分流、搬運(yùn)搶救、手術(shù)、或留置、住院,接診,方法：病員到達(dá)時(shí)首先由分診醫(yī)生在交通工具上診察病人或病人群，診察每個(gè)病員時(shí)間30--60秒，迅速判斷是否有以下情況：窒息、昏迷、休克、肢體嚴(yán)重的損傷(如肢體離斷、擠壓傷)、脊柱骨盆損傷，決定病員的救治順序，特別是挑出需要立即處置的病員予以分流，此過(guò)程使用“ABBCS”查體法,問(wèn)診,基本信息：姓名、年齡、住址

5、 傷情信息：受傷時(shí)間，有無(wú)昏迷，受擠壓時(shí)間，出血量,“AMPLE”法則,A：過(guò)敏史(Allergies)M：用藥史(Medications currently used)。P：過(guò)去史及懷孕(Past illness/Pregnancy)L：上一餐何時(shí)進(jìn)食(Last meal)和食物內(nèi)容。 E：受傷情況(Events/Environments related to the injury)以及受傷機(jī)制。,查體,“CRASHPLAN

6、”查體法，測(cè)血壓等生命體征C:Cardiac 心臟 R:Respiratory 呼吸A:Abdomen 腹部 S:Spine 脊柱H:Head 頭 P:Pelvis 骨盆L:Limb 四肢 A:Arteries 動(dòng)脈N:Nerves 神經(jīng),記錄、粘貼傷貼,填寫分檢傷貼,現(xiàn)場(chǎng)處理程序,傷員數(shù)量對(duì)分檢方式的影響,病員數(shù)量 ? 醫(yī)院負(fù)荷

7、 以分檢分流為主要方式，優(yōu)先搶救危重且存活幾率大的病人病員數(shù)量 ? 醫(yī)院負(fù)荷 人盯人，所有病人均有一組醫(yī)生護(hù)士負(fù)責(zé)直到住院,創(chuàng)傷病人現(xiàn)場(chǎng)檢傷分類指南,現(xiàn)場(chǎng)檢傷分類決策程序——美國(guó)，2006,第一步：生理標(biāo)準(zhǔn),·格拉斯哥昏迷量表評(píng)分29次/分（<1 歲嬰幼兒呼吸頻率<20 次/分）。,第二步：解剖學(xué)標(biāo)準(zhǔn),所有的頭部、頸部、軀干、四肢肘部及膝部近端的穿透性損傷連枷胸兩處以上的近端長(zhǎng)骨骨折擠壓傷

8、、撕脫傷或肢體毀損性損傷肢體截?cái)嘀镣蠡蝓钻P(guān)節(jié)骨盆骨折開放性或凹陷性顱骨骨折截癱,第三步：損傷機(jī)制的標(biāo)準(zhǔn),◇墜落傷：（1）成人：墜落高度＞20 英尺 （一層樓約10英尺）；（2）兒童 ：墜落高度＞10 英尺或超過(guò)其身高的2或3倍 ◇高危機(jī)動(dòng)車碰撞：（1）侵入 ：乘客位置＞12英寸，其他位置＞18英寸；（2）機(jī)動(dòng)車拋出（部分或完全性）；（3）同一客艙有乘客死亡；（4）機(jī)動(dòng)車監(jiān)控資料與高危損傷一致

9、 ◇汽車vs 步行者/騎自行車者拋出、輾 或嚴(yán)重撞擊 （車速>20英里/h） ◇摩托車碰撞＞20英里/h,第四步：特殊的考慮,◇年齡 （1）老年人 ：55 歲以上者創(chuàng)傷/死亡風(fēng)險(xiǎn)增加；（2）兒童：送往有能力的中心 ◇燒傷 （1）無(wú)其他創(chuàng)傷機(jī)制者，送往燒傷治療機(jī)構(gòu) ；（2）有其他創(chuàng)傷機(jī)制

10、者，送往創(chuàng)傷中心 ◇抗凝和出血障礙 ◇時(shí)間敏感性肢體損傷 ◇需要透析的終末期腎病 ◇妊娠＞20周 ◇EMS 急救救人員判斷,創(chuàng)傷病

11、人死亡時(shí)間分布,數(shù)秒至數(shù)分鐘（腦、腦干、高位脊髓、心臟、主動(dòng)脈和大血管）數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)（硬膜外、下血腫、血?dú)庑?、肝脾破裂、骨盆骨折、大量失血）?shù)天至數(shù)周（感染、MODS）黃金時(shí)間：強(qiáng)調(diào)急診救治的重要性，在創(chuàng)傷后的數(shù)小時(shí)內(nèi)成功的處理患者，可以使患者的死亡率、致殘率將至最低。,院前急救的內(nèi)容,評(píng)估維持氣道抗休克與止血簡(jiǎn)單固定轉(zhuǎn)運(yùn)記錄：創(chuàng)傷發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)、發(fā)生機(jī)制及患者病史、病情。,院前分診,年齡>55或29sBP

12、<90 mmHg連枷胸2處以上長(zhǎng)骨骨折踝、腕近段骨折頭、頸、軀干、肘和膝關(guān)節(jié)以里的銳器傷肢體癱瘓,骨盆骨折創(chuàng)傷合并燒傷從機(jī)動(dòng)車內(nèi)拋出同伴死亡被拋出或翻滾的兒童高速機(jī)動(dòng)車事故（車速>64kmh,變形>50cm, 乘客車廂變形>30cm）獲救時(shí)間>20min墜落高度>6m翻車撞擊行人速度>8kmh摩托車撞擊>32kmh或人、車分離,ATLS必須掌握三個(gè)原則：,

13、83; 優(yōu)先處理原則不必因診斷不明確而延誤有效的治療的原則詳細(xì)的病史對(duì)急性創(chuàng)傷病人的評(píng)估在一開始時(shí)是不必需的,A：維持氣道與頸椎保護(hù),視、聽、感：異物，面、頜骨骨折，氣管、吼骨折。（chin lift, jaw thrust）顱腦外傷昏迷或GCS<=8假設(shè)復(fù)合傷、昏迷患者、鎖骨以上鈍器傷患者存在頸椎損傷。（頸椎保護(hù)）,B：呼吸與通氣支持,通過(guò)視、觸、叩、聽發(fā)現(xiàn)：張力性氣胸、連枷胸、肺挫傷、大量血胸、開放性氣胸。注意：張

14、力性氣胸患者表現(xiàn)為呼吸困難、頻速，正壓通氣使病情加重。 昏迷的患者氣管插管-正壓通氣會(huì)導(dǎo)致氣胸。,C：循環(huán)與止血,失血是創(chuàng)傷患者最常見的死亡原因注意患者的意識(shí)狀態(tài)、皮膚顏色、脈搏止血：活動(dòng)性外出血采用局部加壓包扎止血，不用止血帶、止血鉗等。注意：胸腔、腹腔腹膜后內(nèi)出血及長(zhǎng)骨骨折導(dǎo)致的出血。注意：老年人,D：功能殘疾,神經(jīng)系統(tǒng)的功能評(píng)價(jià)可以用A，V，P，U或GCS。意識(shí)障礙的原因：缺氧、腦灌注不足、CNS損傷、飲酒或服用

15、藥物。注意：talk and die, 硬膜外血腫,E：暴露與保溫,徹底暴露利于對(duì)患者的全面檢查。環(huán)境、輸血、輸液是導(dǎo)致患者低體溫的常見因素。注意：減少失血量，減少輸液是避免因大量輸血/液的最好辦法。,首次評(píng)估伴隨的治療,A：jaw thrust, chin lift 清醒病人：鼻咽氣道 昏迷病人：口咽氣道或氣管插管、氣管切開B：治療張力性氣胸，給氧，監(jiān)測(cè)SaO2C：建立靜脈通路：2條Ivs, 化

16、驗(yàn)：血型、配血、Hct、HCG 治療：2—3L Ringer iv, 無(wú)效則輸血。同型血vs O型血。 一般不用血管活性藥、激素、NaHCO3、或持續(xù)晶體，必要時(shí)手術(shù)治療。E: 保溫,首次評(píng)估中的輔助檢查,ECG：心臟損傷時(shí)出現(xiàn)HR增快、房顫、室早、ST改變，HR減慢、差傳、早搏可能是心臟灌注不足或缺氧所致。PEA。尿管：監(jiān)測(cè)腎臟灌注。 在什么情況下不導(dǎo)尿？ 尿道出血、會(huì)陰淤斑、陰囊內(nèi)有血、前列腺活動(dòng)

17、、骨盆骨折，而且應(yīng)在直腸、外陰檢查完成后導(dǎo)尿。懷疑有尿道損傷時(shí)，行造影檢查。胃管：排空胃腔，避免誤吸，觀察出血。,首次評(píng)估中的輔助檢查,監(jiān)測(cè)：RR，HR，BP，ABG，SaO2，尿量。X線檢查：胸AP，骨盆AP，頸椎側(cè)位。不應(yīng)因妊娠回避必要的X線檢查。DPL與B-US,二次評(píng)估,在首次評(píng)估結(jié)束，患者生命體征平穩(wěn)后進(jìn)行二次評(píng)估。Head to toe全面的神經(jīng)系統(tǒng)檢查，GCSX線檢查、化驗(yàn)Tubes and fingers

18、in every orifice,創(chuàng)傷機(jī)制：,鈍性傷：詢問(wèn)是否使用安全帶，方向盤變形，撞擊方向，車損情況，是否拋出。穿通傷：受傷的部位，子彈的口徑與速度，彈道方向，射擊距離。燒傷與低溫：爆炸，碎片，吸入有毒氣體。飲酒、吸毒、落水等是導(dǎo)致患者熱量大量丟失的原因。環(huán)境因素：接觸化學(xué)制劑、有毒物質(zhì)、射線等，應(yīng)注意自身保護(hù)。,重點(diǎn)查體,“CRASHPLAN”查體法，測(cè)血壓等生命體征C:Cardiac 心臟 R:Resp

19、iratory 呼吸A:Abdomen 腹部 S:Spine 脊柱H:Head 頭 P:Pelvis 骨盆L:Limb 四肢 A:Arteries 動(dòng)脈N:Nerves 神經(jīng),頭部,眼睛的檢查：瞳孔、視力、結(jié)膜或眼底出血、穿通傷、晶體、眼球凹陷。頜面部骨折：影響氣道時(shí)緊急處理。注意篩骨骨折時(shí)，胃管從口腔。,頸部與頸椎,頭、面部創(chuàng)傷的患者應(yīng)假設(shè)有

20、頸椎的損傷，實(shí)施頸椎固定并檢查。頸椎觸痛、皮下氣腫、氣管偏移、喉骨折。頸部血管的損傷。（超聲、造影）急診醫(yī)生不要探察頸部的穿通傷：動(dòng)脈出血、膨脹的血腫、動(dòng)脈挫傷、氣道損傷等應(yīng)由外科醫(yī)生探查或與外科醫(yī)生協(xié)同探查。一側(cè)上肢癱瘓可能是頸N根或臂叢N損傷。,胸部,視：開放性氣胸與連枷胸、血腫。觸：鎖骨、肋骨、胸骨、軟骨骨折。聽診：肺，氣胸，血胸。注意心包填塞與張力性氣胸的表現(xiàn)。X線檢查注意：老年患者心、肺代償功能差。兒童可能

21、在沒有明顯骨折的情況下發(fā)生嚴(yán)重的胸腔臟器損傷。,腹部,具體的診斷通常是困難的，關(guān)鍵是判斷手術(shù)指征。腹部的體征隨時(shí)間變化。診斷：腹腔盥洗、腹部超聲，循環(huán)穩(wěn)定時(shí)CT。骨盆骨折可以合并大量的失血。腹膜后器官的損傷：十二直腸、胰腺、腎臟與輸尿管等。,會(huì)陰、直腸、陰道,會(huì)陰區(qū)檢查：挫傷、裂傷、血腫、尿道出血。直腸檢查：出血、前列腺、直腸壁的完整性、擴(kuò)約肌張力。陰道檢查：出血、裂傷。注意：骨盆骨折、騎跨傷也可以導(dǎo)致女性病人的尿道損傷

22、。注意：HCG檢查,骨骼、肌肉,四肢：畸形、觸痛、運(yùn)動(dòng)功能。骨盆：髂骨、恥骨、會(huì)陰、陰囊淤斑提示骨盆骨折，體檢要輕。肌腱、韌帶損傷導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)功能障礙血管、神經(jīng)的損傷可能是筋膜綜合征所致。注意：不檢查患者的背部，不是完整的檢查。,創(chuàng)傷急救的“七救”,心肺復(fù)蘇解除窒息控制出血改善呼吸簡(jiǎn)單固定包扎傷口防止休克,創(chuàng)傷急救的“七救”,心肺復(fù)蘇對(duì)心跳呼吸驟停者，立即實(shí)施口對(duì)口人工呼吸和胸外心臟按摩解除窒息對(duì)有窒息、紫紺者

23、，立即解開衣領(lǐng)，清除口腔內(nèi)異物、血塊和分泌物對(duì)咽喉水腫者，立即氣管切開（環(huán)甲膜穿刺）,創(chuàng)傷急救的“七救”,控制出血指壓止血法加壓包扎止血帶改善呼吸著重處理氣胸和血?dú)庑?創(chuàng)傷急救的“七救”,簡(jiǎn)單固定骨折固定（超關(guān)節(jié)）脊柱骨折（硬板擔(dān)架）包扎傷口減少出血防止污染防止休克輸液、止血、止痛,創(chuàng)傷急救的“七救”,心肺復(fù)蘇解除窒息控制出血改善呼吸簡(jiǎn)單固定包扎傷口防止休克,創(chuàng)傷急救的基本要求,現(xiàn)場(chǎng)搶救的方法我軍

24、：通氣術(shù)和四大技術(shù)四大技術(shù)包扎止血固定搬運(yùn),58,心臟驟停的判斷,1、突然意識(shí)喪失2、心音、大動(dòng)脈搏動(dòng)消失、血壓測(cè)不出3、呼吸停止或嘆息樣呼吸4、瞳孔散大5、皮膚粘膜呈死灰色或紫紺,心肺復(fù)蘇術(shù),基礎(chǔ)生命支持 識(shí)別心肺復(fù)蘇（CPR）（ABC→CAB） 胸部按壓（C，compression） 開放氣道（A，airway） 人工呼吸（B，breathing） 除顫,心肺復(fù)

25、蘇—BLS（識(shí)別）,識(shí)別判斷： 成年患者無(wú)反應(yīng)、沒有呼吸或呼吸不正常，施救者應(yīng)立即CPR，不在推薦“看，聽，感覺”呼吸的識(shí)別辦法。 →重呼輕拍啟動(dòng)急救系統(tǒng) (EMS)、找到AED ： 呼救EMS系統(tǒng)：地點(diǎn)、呼救電話、事件、人數(shù)、傷 員情況、正在進(jìn)行的急救措施。,61,,B （Breathing）：,2005年判斷呼吸：3L檢查方法,,同時(shí)數(shù)數(shù)計(jì)時(shí)

26、：1001、1002、1003、1004、1005、1006、1007、1008、1009、1010,,肘要著地或床,,,,,頦或下頜處,5~10cm,C：人工循環(huán),胸外心臟按壓是人工循環(huán)的基本技術(shù) 在心臟停止跳動(dòng)后，用胸外心臟按壓的方法使得心臟被動(dòng)射血，以帶動(dòng)血液循環(huán)到全身，特別是大腦，為我們的搶救贏得寶貴的時(shí)間。,按壓位置,,,,心肺復(fù)蘇—BLS(CAB),胸部按壓：部位： 胸骨下1/3交界處或雙乳頭與前正中線交界處

27、定位：用手指觸到靠近施救者一側(cè)的胸廓肋緣，手指向中線滑動(dòng)到劍突部位，取劍突上兩橫指，另一手掌跟置于兩橫指上方，置胸骨正中，另一只手疊加之上，手指鎖住，交叉抬起。,●按壓方法： 按壓時(shí)上半身前傾，腕、肘、肩關(guān)節(jié)伸直，以髖關(guān)節(jié)為支點(diǎn)，垂直向下用力，借助上半身的重力進(jìn)行按壓。,心肺復(fù)蘇—BLS(CAB),心肺復(fù)蘇—BLS(CAB),●頻率：100次/分→至少100次/分●按壓幅度：胸骨下陷4～5cm→至少5cm

28、壓下后應(yīng)讓胸廓完全回彈 ●壓下與松開的時(shí)間基本相等 ●按壓-通氣比值：30：2 （成人、嬰兒和兒童）●每 2 分鐘交換一次按壓職責(zé)●胸外按壓的中斷盡可能控制在 10 秒鐘以內(nèi),,心肺復(fù)蘇—BLS（CAB）,開放氣道：●去除氣道內(nèi)異物： 舌根后墜和異物阻塞是造成氣道阻塞最常見原因。如無(wú)頸部創(chuàng)傷，可一手按壓開下頜，另一手用食指將固體異物鉤出，或用指套或手指纏紗布清除口腔中的液體分泌物?！裱鲱^-抬頦法 托頜法(外傷時(shí))

29、,心肺復(fù)蘇—BLS（CAB）,,心肺復(fù)蘇—BLS(CAB),人工呼吸 ： 口對(duì)口：開放氣道→捏鼻子→口對(duì)口→ “正?！蔽鼩狻徛禋猓?秒以上），胸廓明顯抬起，10-12次/分→松口、松鼻→氣體呼出 胸廓回落避免過(guò)度通氣,70,球囊面罩,左手中指、無(wú)名指、小指拖住下頜角處，使頭呈后仰狀態(tài)，拇 指與食指用力下壓面罩，不能有漏氣。右手持銜接管處，輕柔 的將面罩遮住口鼻，尖端在鼻子上方與面部充分接觸。,,心肺復(fù)蘇—BLS