自身免疫性肝病的臨床診斷

1、關(guān)于ALD－序,基本定義：以肝臟為相對(duì)特異性器官的免疫病理?yè)p傷的一類自身免疫性疾病。 亦謂之是機(jī)體的自身免疫系統(tǒng)攻擊自身肝組織造成以肝臟病理?yè)p害和肝功能異常為主要臨床表現(xiàn)的自身免疫性疾病。,(Autoimmune liver disease, ),關(guān)于ALD－序,基本分型：自身免疫性肝炎、原發(fā)性膽汁性肝硬化，原發(fā)性硬化性膽管炎，及自身免疫性肝病重疊綜合征。發(fā)病情況：既往認(rèn)為少見(jiàn)，隨著對(duì)此類疾病認(rèn)識(shí)的加深，發(fā)現(xiàn)臨床中并不少見(jiàn)。病因病機(jī)

2、：尚未完全闡明。亦缺乏特異性表現(xiàn)。,,免疫學(xué)檢查：對(duì)自身免疫性疾病的診斷具有重要意義。最具診斷意義的是抗線粒體抗體。治療及預(yù)后：目前仍無(wú)治愈性藥物，仍是導(dǎo)致肝衰竭的重要病因,各占肝移植術(shù)患者的4%~5%。,,自身免疫性肝病(Autoimmune liver disease, ALD)抗核抗體（ Anti nuclear Antibodies，ANA) 抗平滑肌抗體（Smoot Muscle Autoantibody，SMA）抗肝

3、腎微粒體抗體（Liver/kidney Microsomal Au， 抗LKM-1）抗可溶性肝細(xì)胞抗原抗體（Anti-solubl Liver Antigen Antibody， SLA）抗線粒體抗體（Mitochondri Autoantibodies，AMA）抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體（Perinuclear Staining AntineuAntibodies，pANCA),自身免疫性肝炎(Autoimmune hepatit

4、is, AIH),不同時(shí)期的命名：1950年：高丙種球蛋白慢性肝炎。1955年：狼瘡細(xì)胞陽(yáng)性的慢性活動(dòng)性肝炎。1956年：青年婦女的慢性肝炎。1959年：狼瘡樣肝炎。1960年：漿細(xì)胞性肝炎。1994年：國(guó)際消化病大會(huì)正式命名為自身免疫性肝炎。1999年：國(guó)際研究組對(duì)AIH診斷做了進(jìn)一步規(guī)范。,,流行病學(xué)情況：多發(fā)于女性,男女之比為1：4，有10~30歲及50~59歲兩個(gè)發(fā)病年齡高峰。歐美報(bào)道以30歲以前為主，日本報(bào)道

5、以50～59歲多見(jiàn)。發(fā)病成多樣性，亞洲資料顯示6％～13％以急性肝炎起??；6％～13％以慢性肝炎起?。?3％～38％無(wú)明顯癥狀。,,AIH特點(diǎn)：是一種肝臟的炎癥性疾病。臨床表現(xiàn)無(wú)特異性，主要為納差，乏力，黃疸等具有肝病和(或)非特異的體質(zhì)性臨床表現(xiàn)；絕大多數(shù)患者表現(xiàn)為以轉(zhuǎn)氨酶和球蛋白升高為主的慢性肝炎。約40%的患者以急性肝炎起病,偶有以暴發(fā)性肝衰竭為主要表現(xiàn)者。本病可有多種自身免疫性疾病的表現(xiàn)(如關(guān)節(jié)炎和關(guān)節(jié)病),因此也稱之為

6、“狼瘡性肝炎”。,,血清轉(zhuǎn)氨酶增高；可檢測(cè)到一些非器官特異和肝特異的自身抗體，伴有高免疫球蛋白(IgG)血癥。肝組織學(xué)特征：為界面性肝炎(前稱碎屑樣壞死)。,,AIH分型：依據(jù)自身抗體的種類。Ⅰ型：表現(xiàn)為ANA和SMA陽(yáng)性。Ⅱ型：LKM-1抗體陽(yáng)性。LC-1也常見(jiàn)于此型。Ⅲ型：標(biāo)志性抗體為SLA/LP；特異度達(dá)100％。 ※觀察發(fā)現(xiàn)：Ⅰ型臨床多見(jiàn)。 Ⅱ型、Ⅲ型有時(shí)表現(xiàn)丙肝抗體陽(yáng)性。,,AIH診斷：有一定難度,因?yàn)椴糠只?/p>

7、者常以類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，口眼舍格倫綜合征，甲狀腺炎，系統(tǒng)性紅斑狼瘡等表現(xiàn)為首發(fā)癥狀，易導(dǎo)致漏診或誤診。診斷為病毒性肝炎的也不乏其人；特別是急性起病時(shí)，更易誤診。,,美國(guó)肝臟病學(xué)會(huì)(2002年)診療指南診斷要點(diǎn)：(1) 首先除外遺傳代謝性疾病、活動(dòng)性病毒感染(無(wú)現(xiàn)癥甲、乙、丙型肝炎病毒感染的血清標(biāo)記物)、酒精性或中毒性肝病(每日飲酒精量<25,近期未應(yīng)用肝毒性藥物)；(2) 血清轉(zhuǎn)氨酶(AST和/或ALT)明顯升高，球蛋白、γ－

8、球蛋白或IgG高于正常上限值1.5倍；(3) 自身抗體陽(yáng)性；(4) 肝臟病理學(xué)改變：界面性肝炎，且無(wú)膽管損壞，肉芽腫或提示其他疾病的病變。,原發(fā)性膽汁性肝硬化(Primary Biliary Cirrhosis，PBC),基本定義：是一種慢性肝內(nèi)膽汁淤積性疾病,主要表現(xiàn)為肝內(nèi)膽管進(jìn)行性破壞伴門(mén)脈炎癥性改變。臨床表現(xiàn)：起病隱匿,呈進(jìn)行性發(fā)展。慢性阻塞性黃疸與肝脾大,晚期可出現(xiàn)肝衰竭與門(mén)脈高壓等征象。病理改變：進(jìn)行性、非化膿性、破

9、壞性小膽管炎,最終發(fā)展為肝硬化。血清學(xué)化驗(yàn)：血清堿性酸酶(ALP)、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(γ-GT)升高?？咕€粒(AMA)抗體陽(yáng)性是本病的重要特征。,,臨床上分為有或無(wú)癥狀兩類。無(wú)癥狀者：占48%~60%,隨病程進(jìn)展可出現(xiàn)：乏力,大約78%患者以其為首發(fā)癥狀,并可伴有右上腹痛及嗜睡。皮膚瘙癢,患者開(kāi)始出現(xiàn)間歇性瘙癢,可持續(xù)半年至數(shù)年后才表現(xiàn)為黃疸,常出現(xiàn)的部位為手掌、足底、腰部,癥狀日輕夜重，夏輕冬重；疾病早期不出現(xiàn)或?yàn)殡[性黃疸,

10、一旦出現(xiàn)黃疸常提示病情加速發(fā)展。約25%的患者皮膚瘙癢和黃疸同時(shí)出現(xiàn)；吸收不良,由于脂溶性營(yíng)養(yǎng)素吸收障礙,出現(xiàn)諸如維生素缺乏的夜盲癥,維生素缺乏的骨質(zhì)疏松和椎體壓縮等;患者還有脂肪瀉和體重下降表現(xiàn)；,,⑹ 4%~42%的患者合并關(guān)節(jié)病變,包括類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，軟骨鈣化，肥大性骨營(yíng)養(yǎng)不良等，無(wú)癥狀性關(guān)節(jié)病的發(fā)病率為5%~24%； ⑺甲狀腺功能減退的發(fā)生率為18%~22%； ⑻女性泌尿系感染率升高。 ⑼患者可有皮膚色素沉著、黃染、粗

11、糙增厚或黃色瘤的形成，約70%的患者出現(xiàn)肝大，35%出現(xiàn)脾大。其他的體征還包括杵狀指，蜘蛛痣，腹腔積液和靜脈曲張等。,,生化及免疫學(xué)檢查：PBC患者的TBIL較早升高；γ-GT、ALP明顯升高；ALT、AST中度升高；AMA陽(yáng)性率為95.2%，AMA陽(yáng)性者M(jìn)2均為陽(yáng)性, AMA陽(yáng)性M2陽(yáng)性與否及其滴度高低不能作為判斷病情輕重與估計(jì)預(yù)后的標(biāo)準(zhǔn)。AMA至少有9種亞型(M2～9 ),其中M2亞型對(duì)PBC有更高的特異度和診斷價(jià)值。M

12、2亞型抗體以IgM抗體為主,多出現(xiàn)于早期,。M4亞型抗體多伴隨M2亞型抗體出現(xiàn),這種檢測(cè)對(duì)臨床分期有意義。,,流行病學(xué)：普通人群的發(fā)病率約為1.91～2.51/10萬(wàn)。以女性多見(jiàn)，男女比例為1∶8～10。發(fā)病高峰在50歲左右，25歲以下極為少見(jiàn)。發(fā)病機(jī)制不明，可能與遺傳、環(huán)境、免疫等因素有關(guān)。常伴有其他自身免疫性疾病，如Sjogren’s 綜合征，Raynaud’s 綜合征，自身免疫性甲狀腺炎等。,,美國(guó)肝病學(xué)會(huì)（AASLD

13、）2000年P(guān)BC診斷程序：（1）對(duì)于血清ALP升高且無(wú)其它解釋（B超檢查膽道系統(tǒng)正常）者，應(yīng)測(cè)定AMA；（2）如果膽汁淤積的生化改變（ALP、γ-GT升高）且無(wú)其它解釋，同時(shí)AMA≥1∶40， 則應(yīng)診斷為PBC；（3）如果血清AMA≥1∶40， 但血清ALP正常， 則應(yīng)每年復(fù)查；（4）對(duì)于血清ALP升高無(wú)其它解釋（B超檢查膽道系統(tǒng)正常）者，如果血清AMA陰性，則應(yīng)做抗核抗體、抗平滑肌抗體及免疫球蛋白檢查，同時(shí)應(yīng)做肝活檢。,,有

14、學(xué)者按2000年美國(guó)肝病學(xué)會(huì)的/診斷指導(dǎo)篩選后觀察發(fā)現(xiàn)：在我國(guó)肝病患者中占1%~2%。AMA：具有診斷意義，95%~98%的患者陽(yáng)性,此出現(xiàn)甚至可早于臨床表現(xiàn)若干年，有早期診斷價(jià)值。肝活組織檢查：對(duì)診斷和判斷預(yù)后并非必不可少。同時(shí)還提示T淋免疫功能紊亂在的發(fā)病機(jī)制中起一定的作用。,原發(fā)性硬化性膽管炎(Primary Sclerosing Cholangitis，PSC),基本概念：是一種病因不明的慢性膽汁淤積綜合征。發(fā)病概況：

15、多發(fā)于中青年男性,約70%左右的患者合并炎性腸病。發(fā)病率男性約是女性的2倍。病理學(xué)改變：膽管纖維化性炎癥,可累及肝內(nèi)肝外膽管，部分患者可并發(fā)膽管細(xì)胞癌。肝組織病理學(xué)檢查有助于除外其他病因和進(jìn)行分期。自身抗體檢查：特別是抗中性粒細(xì)胞漿抗體(ANCA)陽(yáng)性支持本病的診斷(85%患者可檢測(cè)到)。,ERCP：典型的改變?yōu)橹饕罁?jù)診斷。大多數(shù)患者肝內(nèi)外膽管均受累及，病變的膽管呈彌漫性或局限性狹窄，狹窄處直徑小于？cm，擴(kuò)張?zhí)幠懝艹誓倚?，?dǎo)致狹

16、窄和囊型擴(kuò)張交替出現(xiàn)，肝內(nèi)膽管累及時(shí)造影劑常充盈困難，使造影顯示呈枯樹(shù)枝樣改變。MRI檢查：可分辨肝內(nèi)外膽管多級(jí)結(jié)構(gòu)，對(duì)三級(jí)以上膽管分支敏感。,,,PSC的診斷：(1)依據(jù)臨床癥狀和體征(乏力，瘙癢，黃疸，肝與脾大及炎性腸病的表現(xiàn))；(2)血清生化改變(堿性磷酸酶升高)；(3)或檢查肝內(nèi)外膽管僵硬、狹窄、變細(xì)及局部擴(kuò)張是的特征,具有診斷意義。(4)除外其他引起硬化性膽管炎的病因(膽系腫瘤、結(jié)石、創(chuàng)傷、手術(shù)史、先天性膽管發(fā)育異常

17、等)。(5)自身抗體檢查，特別是ANCA陽(yáng)性支持本病的診斷(但不具特異性)。,重疊綜合征,自身免疫性肝病重疊綜合征是指患者在同一時(shí)段或病程中具備兩種自身免疫性肝病的臨床表現(xiàn)、血清學(xué)及組織學(xué)特征。最常見(jiàn)包括AIH/PBC和AIH/PS的重疊綜合征。,AIH和PBC的重疊綜合征的診斷: 需分別符合以下兩種疾病中的2或3個(gè)臨床特征 。 PBC：（1）ALP＞2ULN或GGT＞5 ULN； （2）

18、AMA陽(yáng)性； （3）組織學(xué)顯示“紅色小管征”的病理?yè)p傷。 AIH： （1）ALT＞5 ULN； （2）IgG＞2 ULN或SMA陽(yáng)性； （3）組織學(xué)示中度或重度門(mén)靜脈周圍碎樣壞死。 目前尚無(wú)特效治療，可考慮首先選擇UDCA，如治療效果欠佳可考慮加用糖皮質(zhì)激素或其他免疫抑制劑。,,AIH-PSC重疊綜合征的表現(xiàn):

19、 包括血清SMA和/或ANA陽(yáng)性、 界面性肝炎和伴隨肝內(nèi)外膽管狹窄所致膽汁淤積， 診斷有賴于應(yīng)用IAIHG積分系統(tǒng)和ERCP或MRCP檢查。 治療無(wú)推薦的方案，藥物的選擇取決于重疊綜合征中以哪一種疾病為主。,,,有報(bào)道：AIH和PSC發(fā)熱較明顯,皮膚瘙癢最為突出；PBC和PSC表現(xiàn)為ALP和γGT顯著升高；AIH以ALT和AST顯著升高為主，均值達(dá)正常上限10倍以上。PSC的血清膽紅素水平最高

20、,說(shuō)明膽汁淤積以PSC表現(xiàn)最嚴(yán)重。,,研究還提示：自身抗體(ANA、SMA、AMA)不僅出現(xiàn)在自身免疫性肝炎及其他免疫性疾病中，還出現(xiàn)在病毒性肝炎及其他肝損傷中；因此低滴度的ANA、SMA、AMA對(duì)自身免疫性肝病和其他免疫性疾病無(wú)明確診斷意義,高滴度(>1：320)自身抗體對(duì)自身免疫性肝病的診斷有指導(dǎo)意義。,,有時(shí)肝炎病毒(特別乙和丙型肝炎)感染也會(huì)誘發(fā)一些自身免疫現(xiàn)象，出現(xiàn)自身抗體和與自身免疫有關(guān)的肝外表現(xiàn)等，病毒核酸檢測(cè)有

21、助于鑒別。AIH需要給予激素等免疫抑制劑治療，而病毒性肝炎常需給予干擾素等增強(qiáng)免疫應(yīng)答的藥物治療。如給予相反的治療有可能加重病情。,,總之, ALD是機(jī)體的自身免疫系統(tǒng)攻擊自身肝組織造成以肝臟病理?yè)p害和肝功能異常為主要臨床表現(xiàn)的自身免疫性疾病。其診斷流程見(jiàn)圖。隨著實(shí)驗(yàn)技術(shù)的發(fā)展與普及,自身免疫性肝病越來(lái)越多的被發(fā)現(xiàn)被重視,及時(shí)運(yùn)用生化指標(biāo)與自身抗體的聯(lián)合檢測(cè),注意病史追蹤,對(duì)正確診斷自身免疫性肝病，正確制定治療方案，判斷疾病預(yù)后都有

22、極其重要的意義，而中西醫(yī)結(jié)合治療自身免疫性肝病的基礎(chǔ)與臨床研究是值得認(rèn)真挖掘和極有發(fā)展前景的。,ALD診斷流程見(jiàn)圖。,謝謝大家！,,,,在臨床上遇有肝臟功能異常(或有肝臟疾病的其他征象)者,應(yīng)認(rèn)真尋找病因。若甲、乙、丙、丁、戊型肝炎病毒現(xiàn)癥感染的血清標(biāo)記物均為陰性,應(yīng)該考慮其他病因,如檢測(cè)患者有無(wú)化學(xué)損傷、脂肪代謝異常、血管異常、遺傳代謝異常及自身免疫性肝病。如果患者有球蛋白，γ-球蛋白或免疫球蛋白(G或M)升高或自身抗體陽(yáng)性,應(yīng)考慮為