疼痛的機(jī)制及治療

1、金華市中醫(yī)院 劉威斌 指導(dǎo) 騰永明,淺談急性傷害性疼痛發(fā)病機(jī)理與治療策略,疼痛是由外部環(huán)境或體內(nèi)某些因素刺激神經(jīng)纖維后產(chǎn)生的一種感覺情感體驗(yàn)。,急性疼痛可以被定義為由傷害性刺激引起的疼痛，與神經(jīng)內(nèi)分泌密切相關(guān)。,急性疼痛的原因與分類,急性疼痛最常見的原因?yàn)椋和鈧⑹中g(shù)后、產(chǎn)科、急性心肌梗塞、闌尾炎、胰腺炎、腎結(jié)石、惡性腫瘤進(jìn)展期等,急性疼痛大多數(shù)具有自限性，或在數(shù)天或數(shù)周的治療后消失。當(dāng)疼痛未能解決，或因?yàn)槿魏尾徽Ｓ?/p>

2、合或治療不徹底，疼痛將轉(zhuǎn)變?yōu)槁蕴弁础?急性疼痛的原因與分類,軀體痛,內(nèi)臟痛,深部疼痛,淺部疼痛,定位準(zhǔn)確，常描述為銳痛、刺痛、跳痛或燒灼痛。,鈍痛、酸痛，定位不太準(zhǔn)確，且疼痛強(qiáng)度與持續(xù)時間會影響疼痛的定位,彌漫性鈍痛，伴有交感神經(jīng)或副交感神經(jīng)異常表現(xiàn)如惡心、嘔吐、出汗以及血壓和心率的變化，有時可以投射到相應(yīng)的體表位置并引起牽涉性疼痛,,,,,,急性傷害性疼痛的病理生理機(jī)制,疼痛通路,三級神經(jīng)元通路：將傷害性刺激傳輸?shù)较鄳?yīng)

3、的大腦皮層。初級傳入神經(jīng)元位于背根神經(jīng)節(jié)，位于相應(yīng)脊髓節(jié)段的椎間孔；次級神經(jīng)元位于脊髓背角，軸突越過中線與對側(cè)脊髓丘腦束上行到達(dá)丘腦；三級神經(jīng)元位于丘腦腹后外側(cè)核，通過內(nèi)囊將疼痛信息發(fā)射到大腦皮質(zhì)的中央后回。,傷害性疼痛的調(diào)制,當(dāng)機(jī)體受到損傷引起疼痛時，機(jī)體會針對這種損傷進(jìn)行調(diào)制，這種調(diào)制可以發(fā)生在外周傷害性感受器、脊髓或脊髓上水平，既可以抑制（減輕）也可以促進(jìn)（加重）疼痛。,與傷害性疼痛有關(guān)的化學(xué)介質(zhì),,,,、,,,,外周敏化,當(dāng)外周

4、疼痛反復(fù)出現(xiàn)時，傷害感受器和神經(jīng)元會出現(xiàn)致敏現(xiàn)象，表現(xiàn)為：對刺激反應(yīng)閾值下降、對閾上刺激反應(yīng)增強(qiáng)、自主活動增強(qiáng)、感受野（刺激可誘發(fā)傳入神經(jīng)纖維動作電位的區(qū)域）的擴(kuò)大。,中樞敏化,與中樞敏化有關(guān)的神經(jīng)遞質(zhì)包括,P物質(zhì),降鈣素基因相關(guān)肽,血管活性腸肽,膽囊收縮素,血管緊張素,甘丙肽,興奮性氨基酸,中樞敏化,與中樞敏化有關(guān)的神經(jīng)遞質(zhì)觸發(fā)神經(jīng)元膜上G蛋白偶聯(lián)受體，激活細(xì)胞間第二信使，改變蛋白質(zhì)的磷酸化底物，從而改變細(xì)胞膜興奮性，使細(xì)胞內(nèi)

5、鈣離子濃度增加。其機(jī)制主要為： (1) 次級神經(jīng)元敏化。在相同重復(fù)刺激下，次級神經(jīng)元增加放電頻率，甚至延長放電時間，即使在C纖維傳入通路被阻斷時這一現(xiàn)象依然存在。 (2) 接受信號范圍擴(kuò)大。脊髓背角神經(jīng)元增加了他們接受刺激信號的范圍，有些臨近神經(jīng)元以前對某些刺激沒有反應(yīng)而現(xiàn)在變得有反應(yīng)。 (3)屈曲反射增強(qiáng)。這一現(xiàn)象可以在同側(cè)或?qū)?cè)肢體均可以觀察到。,急性傷害性疼痛的治療策略,診斷和治療性神經(jīng)阻滯

6、 包括三叉神經(jīng)阻滯、面部神經(jīng)阻滯 、舌咽神經(jīng)阻滯、枕神經(jīng)阻滯、膈神經(jīng)阻滯、肩胛上神經(jīng)阻滯、頸椎椎旁神經(jīng)阻滯、胸椎椎旁神經(jīng)阻滯、腰椎椎旁神經(jīng)阻滯、小關(guān)節(jié)內(nèi)注射、骶神經(jīng)阻滯、陰部神經(jīng)阻滯、交感神經(jīng)阻滯,根據(jù)藥理學(xué)差異實(shí)施阻滯,采用不同濃度局麻藥選擇性阻滯部分神經(jīng)纖維，而保留其他神經(jīng)纖維的功能，找到交感神經(jīng)阻滯的合適濃度是一種挑戰(zhàn)，與患者個體差異有關(guān)，也要考慮局麻藥與神經(jīng)纖維接觸的時限、以及刺激的強(qiáng)度,,不同神經(jīng)纖維被阻

7、斷的順序：血管收縮~寒冷刺激~溫感~溫度識別~慢痛~快痛~觸覺~運(yùn)動麻痹~壓力感~本體感,解剖差異進(jìn)行阻滯,星狀神經(jīng)節(jié)阻滯可用于選擇性阻滯支配頭、頸和手臂的交感神經(jīng)纖維腹腔神經(jīng)叢、下腹下神經(jīng)和腰叢可以用于腹腔、盆腔和腿的交感神經(jīng)阻滯選擇性神經(jīng)根、肋間、頸叢、臂叢和腰骶叢可以用于軀體神經(jīng)阻滯對于胸部疼痛患者，可以采用硬膜外阻滯，,藥物治療,凡是可以防止傷害性感受器激活、防止外周與中樞敏化、阻斷疼痛傳導(dǎo)通路、激活脊髓及脊髓上水平抑制通

8、路的藥物都可以達(dá)到止痛的目的 主要包括環(huán)氧合酶抑制劑、阿片類鎮(zhèn)痛藥物、抗抑郁藥、抗精神病藥、抗癲癇藥物、類固醇、α2 -腎上腺素受體激動劑等。,心理干預(yù)與物理治療,心理干預(yù)包括認(rèn)知治療、行為治療、生物反饋和放松技術(shù)以及催眠術(shù)等物理治療包括冷、熱、光、電、超聲、震蕩等，熱與冷可以通過減輕肌肉痙攣而緩解疼痛，體表熱療包括熱敷、石蠟浴、射療、水療、放射技術(shù)等深部熱療包括短波、微波（對深部關(guān)節(jié)或肌肉更有效），冷療對急性損傷和水腫最有效，包

9、括冰敷、冷噴。另外，針灸、按摩及電刺激也是可以選擇的方式,臨床急性傷害性疼痛治療策略,PCA為治療急性傷害性疼痛的代表。,術(shù)后鎮(zhèn)痛,術(shù)后疼痛主要是手術(shù)部位組織損傷引起的急性傷害性疼痛及隨后出現(xiàn)的炎性痛創(chuàng)傷后生成的大量化學(xué)介質(zhì)引起的外周與中樞敏化機(jī)制鎮(zhèn)痛管理應(yīng)該圍繞這些環(huán)節(jié)實(shí)行,術(shù)后鎮(zhèn)痛,“超前鎮(zhèn)痛”這一概念還應(yīng)該用于麻醉蘇醒期。,早開泵少拮抗改長效,術(shù)后鎮(zhèn)痛,合理選擇術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物與給藥劑量,研究表明：術(shù)后患者嗎啡的消耗與術(shù)

10、中阿片類藥物的需求、術(shù)中采用了全身麻醉及術(shù)前使用了鎮(zhèn)痛藥物明顯正相關(guān),我們應(yīng)考慮患者年齡、性別、體重、基礎(chǔ)狀態(tài)、手術(shù)部位、手術(shù)時間長短及術(shù)中麻醉方式及術(shù)中鎮(zhèn)痛藥物種類等因素,術(shù)后鎮(zhèn)痛,阿片類藥物廣泛用于治療外科術(shù)后疼痛，一些臨床實(shí)驗(yàn)提示提前給予大劑量阿片類藥物可以阻斷或預(yù)防疼痛處理過程中的信號放大和敏化 ---注意術(shù)中鎮(zhèn)痛足量,靜脈,椎管內(nèi),芬太尼、舒芬太尼、曲馬多等,嗎啡、舒芬太尼、芬太尼、曲馬多等，與低濃度羅派卡因

11、等局麻藥配伍,合適的術(shù)后鎮(zhèn)痛給藥方式,患者自控鎮(zhèn)痛（PCA）是目前應(yīng)用最廣泛的模式，可以明顯減少鎮(zhèn)痛藥物消耗量，具有很高的患者滿意度。,經(jīng)靜脈、經(jīng)神經(jīng)鞘或硬膜外、經(jīng)皮下等,給藥途徑,目前最理想的方式還有靶控輸注（TCI）模式，以最合適的藥物劑量達(dá)到安全有效鎮(zhèn)痛。,術(shù)后鎮(zhèn)痛,團(tuán)隊(duì)管理,高質(zhì)量的術(shù)后鎮(zhèn)痛,,我們與護(hù)理部門協(xié)商，改進(jìn)了管理模式，PCA由麻醉醫(yī)生配好，安放好，開出醫(yī)囑由病房護(hù)士管理，如管道打折、脫落等，對鎮(zhèn)痛不全

12、、出現(xiàn)不良反應(yīng)等及時通知麻醉值班醫(yī)生處理，第三天由責(zé)任護(hù)士拔除PCA泵，護(hù)理部定期對護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn),良好的硬膜外術(shù)后鎮(zhèn)痛可以改善通氣功能，維持血流動力學(xué)平穩(wěn)，降低應(yīng)激反應(yīng)，促進(jìn)患者康復(fù)。鎮(zhèn)痛措施不當(dāng)，可引起心腦血管意外及呼吸抑制發(fā)生。,術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛（PCEA）,羅哌卡因PCEA,羅哌卡因是一種新型的長效左旋酰胺類局麻藥，其存在形式為左旋式異構(gòu)體，與右旋或混旋式相比有低毒性、時間長的特點(diǎn)。在動物和人體研究證實(shí)不僅具有布比卡因的臨床特性

13、，還具以下優(yōu)點(diǎn)：?心臟毒性低，引起心律失常的閾值高。?中樞神經(jīng)的毒性低,致驚厥的閾值高。?運(yùn)動神經(jīng)阻滯和感覺神經(jīng)阻滯分離。?有血管收縮作用 基于羅哌卡因的這些優(yōu)點(diǎn)，十分適用于術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛。大量的臨床研究顯示，硬膜外低濃度羅哌卡因用于術(shù)后鎮(zhèn)痛能提供良好的鎮(zhèn)痛效果，尤其與阿片類藥物合用效果更好。,老年患者不同濃度羅哌卡因硬膜外鎮(zhèn)痛臨床觀察,老年患者由于年齡相關(guān)性疾病及衰老引起的重要器官儲備功能下降，因此對老年患

14、者采取安全有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛尤為重要。本文研究觀察了三種濃度的羅哌卡因與小劑量芬太尼的鎮(zhèn)痛效果。旨在找到一種較為理想的老年患者硬膜外鎮(zhèn)痛方法，既能有效鎮(zhèn)痛、維持術(shù)后血流動力學(xué)平穩(wěn)又能最大程度減少副作用。,資料與方法,分組 ? ASAⅠ～Ⅱ級 ? 年齡60～75歲 ? 體重58～70kg ?上腹部手術(shù)45例，其中膽囊30例、胃15例。,所有病人術(shù)畢即刻注入鎮(zhèn)痛液2ml入硬膜外腔作為術(shù)后鎮(zhèn)痛負(fù)荷量。鎮(zhèn)痛泵容量100

15、ml，連續(xù)給藥量2ml/hr各組術(shù)后鎮(zhèn)痛均持續(xù)48h。,觀察指標(biāo),①鎮(zhèn)痛效果：采用VAS評分法,觀察術(shù)畢4、8、12、24、48h靜息及活動時VAS值。使用0～10cm的視覺模擬評分尺，0為無 痛，10為劇痛，<3為良好，3－4分為基本滿意，≥5為差。②鎮(zhèn)靜評分：0分為無鎮(zhèn)靜,清醒；1分嗜睡但易喚醒；2分睡眠深但通過物理刺仍能喚醒； 3分很難喚醒。③血流動力學(xué)監(jiān)測：觀察術(shù)前、術(shù)后4、8 、12、24、48h的HR及MAP、Sp

16、O2,④副作用：惡心嘔吐、皮膚瘙癢、呼吸抑制、低血壓、尿潴留，排氣時間延長等。,統(tǒng)計方法,所有數(shù)據(jù)以x±s表示，采用t檢驗(yàn)，p<0.05為有顯著性差異。,結(jié) 果,表1 各組病人一般情況及鎮(zhèn)痛前基本資料（χ ? s） 組別 年齡（y） 體重（㎏） 手術(shù)時間（m） 基礎(chǔ)VAS I組 65.1±7.86 60.7±9.5 120

17、.5±40 4.3±2.0 II組 67.2±8.78 58.2±8.6 117.9±41 4.5±2.1 III組 65.3±9.51 60.1±9.0 118.8±39 4.6±1.8,三組病人平均年齡、體重、VAS基本值、手術(shù)持

18、續(xù)時間等一般資料無顯著性差異。,結(jié) 果,表2 VAS評分結(jié)果（χ ? s）組別 4h 8h 12h 24h 48hI組 2.5±0.8 2.8±0.9 2.7±0.9 2.5±0.8 2.5±0.7II組 1.6±0.9 1.7&

19、#177;0.8 1.8±0.8 1.7±0.7 1.7±0.8III組 1.4±0.8 1.7±0.8 1.9±0.7 1.4±0.8 1.5±0.9I與II III組相比P＜0.05,結(jié) 果,術(shù)后4、8、12、24、48h靜息狀態(tài)下鎮(zhèn)痛效果均為基本滿意，各組病人之間無明顯差異，但Ⅰ組術(shù)后8、12、24h咳嗽起床活動

20、時鎮(zhèn)痛效果較差，4例需調(diào)整鎮(zhèn)痛泵設(shè)置。,Ⅱ、Ⅲ組鎮(zhèn)痛效果良好。Ⅱ、Ⅲ組與Ⅰ組相比有顯著性差異(P0.05) 但Ⅲ組有4例病人在術(shù)后咳嗽無力。,術(shù)后4h三組病人較術(shù)前MAP均有降低，HR無顯著變化。但術(shù)后12、24、48h各組MAP、HR較術(shù)前有增加。吸氧，SpO2無明顯變化。三組病人均未表現(xiàn)出明顯副作用。,討 論,本文中觀察到術(shù)后硬膜外連續(xù)輸注0.15%和0.1875%的羅哌卡因復(fù)合0.0003%芬太尼均能達(dá)到滿意的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果，術(shù)后