新生兒黃疸的正確認識及處理2016

1、新生兒黃疸的正確認識和處理,,新生兒黃疸認識的誤區(qū),新生兒黃疸不要緊，是正?，F(xiàn)象，會自然消退的生后14天內(nèi)的黃疸是生理性的，超過14天黃疸未退才需看醫(yī)生黃疸只要消退了就沒造成危害,,我們認識新生兒黃疸嗎?我們能正確處理新生兒黃疸嗎?,新生兒黃疸是新生兒時期最常見的疾病，即可以是生理性的，又可以是多種疾病的重要體征血中未結(jié)合膽紅素升高在新生兒時期可引起膽紅素腦病，造成神經(jīng)系統(tǒng)的永久性損害，甚至發(fā)生死亡如何正確合理的判斷及處理新生

2、兒黃疸是防止發(fā)生膽紅素腦病的關(guān)鍵,概述,新生兒黃疸的發(fā)生率,80%的足月兒和幾乎所有的早產(chǎn)兒會出現(xiàn)黃疸 正確識別新生兒黃疸必須首先掌握新生兒膽紅素代謝的特點,新生兒膽紅素代謝特點,一、新生兒黃疸為什么常見？,5,,膽紅素生成過多,① 出生后血氧分壓↑→過多紅細胞破壞② 紅細胞壽命↓（早產(chǎn)兒低于70天，足月兒約80天，成人為120天）③ 血紅蛋白分解速度↑④ 旁路和其他組織來源的膽紅素生成↑,新生兒膽紅素代謝特點,血漿白蛋白

3、聯(lián)接膽紅素的能力不足,① 剛出生新生兒常有酸中毒，可減少膽紅素與白蛋白聯(lián)結(jié)② 早產(chǎn)兒胎齡越小→白蛋白含量越低→聯(lián)結(jié)膽紅素量越少,① 出生時肝細胞內(nèi)Y蛋白含量極微、UDPGT含量低，活性差② 出生時肝細胞將CB排泄到腸道的能力不足 ，早產(chǎn)兒更明顯，可出現(xiàn)暫時性肝內(nèi)膽汁淤積,肝細胞處理膽紅素能力差,新生兒腸肝循環(huán)特點,① 新生兒腸蠕動性差、缺乏細菌→ UCB產(chǎn)生和吸收↑② 出生時腸腔內(nèi)具有β-葡萄糖醛酸苷酶（β-GT），將CB轉(zhuǎn)變成U

4、CB③ 胎糞排泄延遲，膽紅素重吸收↑,對膽紅素腦?。ê它S疸）的發(fā)生仍需重視對高膽紅素血癥的治療過度 --過多的光療 --對停母乳的指針掌握不嚴部分單位對換血指針過寬缺乏系統(tǒng)的隨訪,二、新生兒黃疸診治現(xiàn)狀及面臨的問題,1、我國急性膽紅素腦病現(xiàn)狀? 研究時段 : 2009.1 – 2009.12? 33 家三級醫(yī)院參加調(diào)查? 調(diào)閱所有出院確診膽紅素腦病或核黃疸患兒的病歷資料，記錄患兒一般情況、圍產(chǎn)

5、期高危因素、伴隨疾病、膽紅素峰值水平、治療情況、臨床轉(zhuǎn)歸等內(nèi)容,? 結(jié)果： 26 家醫(yī)院報告了 343 例,提示:膽紅素腦病并不少見，是致殘的主要原因 新生兒黃疸的規(guī)范管理十分重要,2、新生兒膽紅素腦病為什么仍會發(fā)生?,足月兒膽紅素水平必須以時齡(h)而不是日齡(d)來判別；黃疸的隨訪和監(jiān)測不夠目前大多數(shù)新生兒在出生72h內(nèi)就離開了醫(yī)院肉眼判斷黃疸不準(zhǔn)確沒有正確分析和評估黃疸患兒存在的高危因素對家庭所關(guān)注的新生兒

6、黃疸、喂養(yǎng)困難和行為變化沒有作出恰當(dāng)?shù)姆磻?yīng),3、目前對于新生兒黃疸的診斷和治療存在兩種情況,適時、有效、安全的干預(yù),國內(nèi)診療現(xiàn)狀是對大多數(shù)患兒都會出現(xiàn)的生理性黃疸存在過度治療現(xiàn)象 而對于早產(chǎn)兒及其有高危因素的患兒存在一定程度的忽視與明顯的干預(yù)不足，由此而導(dǎo)致部分患兒發(fā)生膽紅素腦病的嚴重后果,延誤診斷與延誤治療嚴重性 ① 對膽紅素腦病的高危因素認識不足 ② 家長和其他家庭成員對新生兒健康知識了解甚少，以及對急性膽紅素腦病臨床表現(xiàn)

7、認識不足或缺乏經(jīng)驗 ③ 新生兒出生早期膽紅素監(jiān)測不足而出現(xiàn)延誤診斷，未得到及時治療而導(dǎo)致膽紅素腦病 石家莊某醫(yī)院7年中收治的158例新生兒高膽紅素血癥患兒中有25例出現(xiàn)膽紅素腦病，至少一半來自農(nóng)村,基層醫(yī)療機構(gòu)的核黃疸仍然是一個非常嚴峻的問題,發(fā)展到膽紅素腦病已不僅是Rh溶血病足月兒或者晚期早產(chǎn)兒出院時黃疸常被認為是“健康新生兒”，出院后再次返回門診或急診，已經(jīng)形成嚴重的高膽紅素血癥膽紅素腦病是一個可防可

8、控的疾病，關(guān)鍵在于對出生后和出院后的新生兒進行膽紅素的密切監(jiān)測光療和換血技術(shù)對于防治膽紅素腦病起到了積極的作用,延誤診斷與延誤治療嚴重性,,過度診斷與過度治療問題,① 對高膽紅素血癥可能導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)損害的過分擔(dān)心② 缺乏對新生兒黃疸的便捷、可行的監(jiān)測手段③ 忽略日齡的影響，只要新生兒膽紅素接近或超過 220.1umol/L (12mg/d1)，都要接受各種治療，缺乏個體化的分析和監(jiān)測,新生兒膽紅素的益處---抗氧化作用早在195

9、9年,已有研究提示膽紅素是一種抗氧化劑膽紅素在生理氧濃度下, 能抑制溶酶體的氧化在抗氧化能力較弱的組織,如心肌、神經(jīng)組織等，膽紅素是重要的細胞保護因子,過度治療包括過度口服藥物治療和過度光療一些藥物對新生兒黃疸的治療尚缺乏足夠的科學(xué)依據(jù)，甚至有些藥物治療還會產(chǎn)生某些負面影響光療雖然是治療新生兒黃疸相對安全有效的方法，但過度應(yīng)用也會產(chǎn)生不應(yīng)發(fā)生的某些負面影響，并給家長造成心理和經(jīng)濟上的負擔(dān)在進行診斷和治療時一定要個體化,過度診斷

10、與過度治療問題,母乳喂養(yǎng)性黃疸單純母乳喂養(yǎng)的新生兒最初3~5d由于攝入母乳量不足，胎糞排出延遲，使得腸肝循環(huán)增加，導(dǎo)致其膽紅素水平高于人工喂養(yǎng)的新生兒，甚至達到需要干預(yù)的標(biāo)準(zhǔn)；母乳喂養(yǎng)性黃疸常有生理性體重下降>12%處理： 主要包括幫助母親建立成功的母乳喂養(yǎng)，確保新生兒攝入足量母乳，必要時補充配方乳。已經(jīng)達到干預(yù)標(biāo)準(zhǔn)的新生兒需給予及時的干預(yù),4、對停母乳的指針掌握不嚴,,又稱為母乳喂養(yǎng)失敗性黃疸,,母乳性黃疸通常發(fā)生于純母乳

11、喂養(yǎng)或以母乳喂養(yǎng)為主的新生兒。黃疸現(xiàn)于出生1周后，2周左右達高峰，然后逐漸下降。若繼續(xù)母乳喂養(yǎng)，黃疸可延續(xù)4~12周方消退新生兒生長發(fā)育良好，并可以除外其他非生理性高膽紅素血癥的原因TSB257µmol/L（15mg/dl）時暫停母乳3d，改人工喂養(yǎng)TSB>342µmol/L（20mg/dl）時則加用光療母乳性黃疸的嬰兒若一般情況良好，沒有其他并發(fā)癥，則不影響常規(guī)預(yù)防接種,,,接種乙肝疫苗會影響新生兒黃疸

12、嗎？ 臨床工作中經(jīng)常遇到黃疸患兒不能按時進行乙肝疫苗接種的現(xiàn)象 由于目前使用的乙肝疫苗是基因工程疫苗，其有效成分是病毒表面抗原，而不是病毒致病成分，故注射乙肝疫苗不會加重黃疸，也不會延遲黃疸消退時間，故一般建議按計劃免疫程序接種乙肝疫苗 國內(nèi)有學(xué)者對注射乙肝疫苗對健康新生兒黃疸影響的研究結(jié)果也證實了乙肝疫苗注射不會影響、加重新生兒黃疸,母乳性黃疸---可能機制,母乳性黃疸可能只是一種正常生理過程，通常危險性較低 目前母乳性黃疸

13、的原理還沒完全研究清楚，有日本研究者提出東亞人種的UGT基因多態(tài)性可能是母乳性黃疸的遺傳學(xué)基礎(chǔ),,三、新生兒黃疸診斷及干預(yù)標(biāo)準(zhǔn),原則和目標(biāo)： 積極治療高膽紅素血癥 預(yù)防膽紅素腦病的發(fā)生,,,生理性黃疸,按北美的標(biāo)準(zhǔn)足月兒總膽紅素≤220.6μmol/L(12.9mg/dl) 早產(chǎn)兒≤256.5μmol/L(15mg/dl)患兒一般狀況良好受多種因素的影響,血清總膽紅素值尚未達到相應(yīng)

14、日齡及相應(yīng)危險因素下的光療干預(yù)標(biāo)準(zhǔn),,歐洲標(biāo)準(zhǔn)：足月兒≤239 μmol·L - 1 ,早產(chǎn)兒≤171 μmol·L - 1,1、新生兒黃疸的診斷標(biāo)準(zhǔn),相對的 動態(tài)的,生理性黃疸始終為排除性診斷，判斷「生理」與「病理」的血清膽紅素最高界值——足月兒＜221umol/L（12.9mg/dl）；早產(chǎn)兒＜256umol/L（15mg/dl），常常受到個體差異、種族、遺傳、地區(qū)及不同喂養(yǎng)方式的影響，強調(diào)依據(jù)患兒胎齡、日齡及影

15、響新生兒黃疸的高危因素來評估患兒風(fēng)險,病理性黃疸,早：黃疸多于生后24小時內(nèi)出現(xiàn)重：血清總膽紅素值超過前述足月兒和早產(chǎn)兒膽紅 素值（足月兒＞220.6μmol/L ，早產(chǎn)兒＞256.5μmol/L）快：膽紅素每日上升速度超過85μmol/L(5mg/dl)， 血清結(jié)合膽紅素＞34μmol/L (2mg/dl)長：黃疸持續(xù)時間足月兒＞2周，早產(chǎn)兒＞4周， 或黃疸退而復(fù)現(xiàn),血清總膽紅素值已

16、經(jīng)達到相應(yīng)日齡及相應(yīng)危險因素下的光療干預(yù)標(biāo)準(zhǔn),我國25%健康足月兒總膽紅素水平大于13mg/dl,未經(jīng)治療無核黃疸發(fā)生者部分早產(chǎn)兒血清總膽紅素TSB僅171.0～205.2μmol/L (10～12mg/dl)已發(fā)生核黃疸，且胎齡越小，體重越低，發(fā)生率越高,2、“生理性黃疸”合理性?,不再提及“生理性黃疸”和“病理性黃疸”，均采用“新生兒黃疸”和“新生兒高膽紅素血癥”,1999年Maisels對自己提出的12.9mg/dl作為

17、診斷病理性黃疸的上限提出疑問；2006年Maisels建議停止使用“病理性黃疸”——主要理由：新生兒黃疸的防治目標(biāo)是防止出現(xiàn)高膽紅素血癥和預(yù)防膽紅素腦病的發(fā)生，而不是確定黃疸為生理性還是病理性,,對某一足月新生兒的總膽紅素值是否屬于正常，要結(jié)合新生兒生后的時間進行分析，不宜以某一固定數(shù)值判斷新生兒黃疸對個體的危害性受機體狀態(tài)和環(huán)境等多種因素的影響 ● 高危因素存在時，低于現(xiàn)行生理性黃疸標(biāo)準(zhǔn)，也有形成膽紅素腦病的可能 ● 超過

18、生理性黃疸水平的健康足月兒不一定會造成病理性損害 ● 新生兒生后血腦屏障的發(fā)育和膽紅素水平是一個動態(tài)變化的過程，胎齡及日齡越小，出生體重越低，血清膽紅素對腦損害的危險性就越大,,“生理性黃疸”合理性?___ 觀點,,3、新生兒黃疸與新生兒高膽紅素血癥的關(guān)系？,新生兒黃疸指皮膚、黏膜和鞏膜黃染的臨床現(xiàn)象, 是臨床癥狀診斷名稱新生兒高膽紅素血癥指新生兒時期血液中膽紅素水平升高, 且超過正常范圍, 是實驗室診斷名稱實際上, 黃疸和高膽

19、紅素血癥是新生兒體內(nèi)同一病理生理變化的不同表述, 本質(zhì)是相同的,,,,新生兒出生后的膽紅素水平是一個動態(tài)變化的過程，因此在診斷高膽紅素血癥時需考慮其胎齡、日齡和是否存在高危因素對于胎齡≥35周的新生兒，目前多采用美國Bhutani等制作的新生兒小時膽紅素列線圖或APP推薦的光療參考曲線作為診斷或干預(yù)標(biāo)準(zhǔn)當(dāng)膽紅素水平超過95百分位時定義為高膽紅素血癥，應(yīng)予以干預(yù),4、如何合理定義新生兒高膽紅素血癥?,將診斷標(biāo)準(zhǔn)和干預(yù)標(biāo)準(zhǔn)合二為一,根據(jù)

20、不同的膽紅素水平，胎齡≥35周的新生兒高膽紅素血癥分為：重度高膽紅素血癥：TSB峰值>342µmol/L(20mg/dl)極重度高膽紅素血癥：TSB峰值>427µmol/L(25mg/dl)危險性高膽紅素血癥：TSB峰值>510µmol/L(30mg/dl),如何合理定義新生兒高膽紅素血癥?,有學(xué)者認為：間接膽紅素>342umol/L 是發(fā)生核黃疸的危險臨界值,,102,,1

21、37,188,222,,,胎齡> 35 周的新生兒,,,231,274,2014年新生兒學(xué)組制定 新生兒高膽紅素血癥診斷和治療專家共識明確：采用美國Bhutani等所制作的新生兒小時膽紅素列線圖或AAP推薦的光療參考曲線作為診斷或干預(yù)標(biāo)準(zhǔn),5、新生兒黃疸干預(yù)標(biāo)準(zhǔn),,新生兒黃疸對孩子的危害受到日齡、出生胎齡、有無高危因素等影響，不能簡單地用一個固定的界值作為是否治療的標(biāo)準(zhǔn),目的：是降低血清膽紅素水平，預(yù)防重度高膽紅素血癥和膽

22、紅素腦病的發(fā)生黃疸干預(yù)方法光療是最常用的有效又安全的方法換血療法可以換出血液中的膽紅素、抗體及致敏紅細胞，一般用于光療失敗、溶血癥或已出現(xiàn)早期膽紅素腦病臨床表現(xiàn)者藥物可以起到輔助治療作用,新生兒黃疸干預(yù),5.1 光療指征：光療標(biāo)準(zhǔn)很難用單一的數(shù)值來界定，不同胎齡、不同日齡的新生兒都應(yīng)該有不同的光療指征，另外還需考慮是否存在膽紅素腦病的高危因素出生胎齡35周以上的晚期早產(chǎn)兒和足月兒可參照2004年美國兒科學(xué)會推薦的光療參考標(biāo)準(zhǔn)

23、，或?qū)SB超過Bhutani曲線95百分位數(shù)作為光療干預(yù)標(biāo)準(zhǔn)。在尚未具備密切監(jiān)測膽紅素水平的醫(yī)療機構(gòu)可適當(dāng)放寬光療標(biāo)準(zhǔn)出生體重<2500g的早產(chǎn)兒光療標(biāo)準(zhǔn)亦應(yīng)放寬在極低出生體重兒或皮膚擠壓后存在瘀斑、血腫的新生兒，可以給予預(yù)防性光療，但對于<1000g早產(chǎn)兒，應(yīng)注意過度光療的潛在危害,2004年美國兒科學(xué)會推薦的光療參考標(biāo)準(zhǔn),TSB超過Bhutani曲線95百分位數(shù)作為光療干預(yù)標(biāo)準(zhǔn),出生胎齡35周以上的晚期早產(chǎn)兒和足

24、月兒光療干預(yù)標(biāo)準(zhǔn),韓樹萍等在PEDIATRICS及《中華兒科雜志》發(fā)表了國內(nèi)大樣本多中心的健康足月兒及近足月兒的小時TcB列線圖,健康足月兒及近足月兒高膽紅素血癥診斷并光療的標(biāo)準(zhǔn)對比,韓樹萍等（光療前，測眉心及胸骨部位TcB，取平均值）結(jié)果明顯低于前兩者，主要原因是“當(dāng)膽紅素水平較高時（>15mg/dl），TcB可能低于TSB” 國內(nèi)產(chǎn)科監(jiān)測胎齡≥35周健康兒黃疸時常用TcB，可首選參考韓樹萍等的“小時TcB列線圖” 胎齡&l

25、t;35周/出生體重<2500 g的早產(chǎn)兒，一般會在醫(yī)院里密切監(jiān)測著黃疸變化，一旦出現(xiàn)明顯黃疸，會得到適當(dāng)光療等干預(yù)，因此只能給出一些建議性的光療和換血參考干預(yù)值,,5.2 光療設(shè)備與方法： （1）光源可選擇藍光（波長425~475nm）、綠光（波長510~530nm）或白光（波長550~600 nm）（2）光療設(shè)備可采用光療箱、熒光燈、 LED燈和光纖毯（3）光療方法有單面光療和雙面光療光療的效果與暴露的面積、光照的

26、強度及持續(xù)時間有關(guān)光照強度以光照對象表面所受到的輻照度計算，標(biāo)準(zhǔn)光療光照強度為8~10µW/（cm2·nm），強光療為30µW/（cm2·nm）膽紅素水平接近換血標(biāo)準(zhǔn)時建議采用持續(xù)強光療,,,5.3 光療中應(yīng)注意的問題：（1）光療時采用的光波波長最易對視網(wǎng)膜黃斑造成傷害，且長時間強光療可能增加男嬰外生殖器鱗癌的風(fēng)險，因此光療時用遮光眼罩遮住雙眼，對于男嬰，用尿布遮蓋會陰部，盡量暴露其它部位的皮

27、膚（2）光療過程中不顯性失水增加，應(yīng)注意補充液體，保證足夠的尿量排出（3）監(jiān)測患兒體溫，避免體溫過高,（4）光療時可出現(xiàn)腹瀉、皮疹等不良反應(yīng)，依據(jù)其程度決定是否暫停光療。輕者暫停光療后可自行緩解（5）光療過程中密切監(jiān)測膽紅素水平變化，一般6~12h監(jiān)測一次。對于溶血癥或TSB接近換血水平的患兒需在光療開始后4~6h內(nèi)監(jiān)測。當(dāng)光療結(jié)束后12~18h應(yīng)監(jiān)測TSB水平，以防反跳,光療中應(yīng)注意的問題：,5.4 停止光療指征：對于>

28、35周的新生兒，一般當(dāng)TSB ＜222~239 µmol/L（13~14mg/dl）可停光療具體方法可參照：（1）應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)光療時，當(dāng)TSB降至低于光療閾值膽紅素50µmol/L（3mg/dl）以下時，停止光療（2）應(yīng)用強光療時，當(dāng)TSB降至低于換血閾值膽紅素50µmol/L（3mg/dl）以下時，改標(biāo)準(zhǔn)光療，然后在TSB降至低于光療閾值膽紅素50µmol/L（3mg/dl）以下時，停止光療

29、（3）應(yīng)用強光療時，當(dāng)TSB降至低于光療閾值膽紅素50µmol/L（3mg/dl），停止光療,5.5 換血指征（1）出生胎齡≥35周以上的晚期早產(chǎn)兒和足月兒參照2004年美國兒科學(xué)會推薦的換血參考標(biāo)準(zhǔn)，出生體重76µmol/L（4.5mg/dl），血紅蛋白<110g/L，伴有水腫、肝脾大和心力衰竭（3）已有急性膽紅素腦病的臨床表現(xiàn)者無論膽紅素水平是否達到換血標(biāo)準(zhǔn)，或TSB在準(zhǔn)備換血期間已明顯下降，都應(yīng)換血,

30、藥物不能替代光療，光療不能替代換血,在上述標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上，還可以B/A作為換血決策的參考：可作為考慮換血的附加依據(jù)如胎齡≥38周新生兒B/A值達8.0； 胎齡≥38周伴溶血或胎齡35~37周新生兒B/A值達7.2； 胎齡35~38周伴溶血新生兒B/A值達6.8；,膽紅素(B)/白蛋白(A)比值評估膽紅素腦病的危險度B/A（μmol/L∶g/L或 mg/dl∶g/L）比值越高，發(fā)生膽紅素腦病的危險性越大。提示膽紅素與白蛋白聯(lián)結(jié)越

31、松,游離膽紅素水平越高, 易于膽紅素通過血腦屏障,換血標(biāo)準(zhǔn)—胎齡≥35周，采用美國兒科學(xué)會推薦的換血參考標(biāo)準(zhǔn),危險因素：同族免疫性溶血病、G6PD缺乏、窒息、顯著萎靡、體溫不穩(wěn)定、敗血癥、酸中毒,出生體重<2500 g的早產(chǎn)兒光療和換血TSB參考標(biāo)準(zhǔn)（mg/dl）,建議：q12h測眼罩遮蓋的眉心TcB，低于光療閾值3 mg/dl以下時，停止光療,5.6 換血方法:（1）血源的選擇：Rh溶血病換血選擇Rh血型同母親，ABO血型同

32、患兒，緊急情況下也可選擇O型血ABO溶血病如母親O型血，子為A型或B型，首選O型紅細胞和AB型血漿的混合血。緊急情況下也可選擇O型血或同型血建議紅細胞與血漿比例為2~3:1（2）換血量：為新生兒血容量的2倍（150~160ml/kg）（3）換血途徑：可選用臍靜脈或其他較粗的外周靜脈，也可選用臍動脈或外周動脈、外周靜脈同步換血,,5.7 換血中應(yīng)注意的問題：（1）換血過程中應(yīng)注意監(jiān)測生命體征（體溫、心率、血壓和血氧飽和度），并做

33、好記錄。注意無菌操作（2）注意監(jiān)測血氣、血糖、電解質(zhì)、血鈣、血常規(guī)（3）換血時需等容量勻速地抽出和輸入血液。一般控制全程在90~120min內(nèi)（4）換血后可發(fā)生TSB反彈，應(yīng)繼續(xù)光療，并每4小時監(jiān)測TSB。如監(jiān)測TSB超過換血前水平應(yīng)再次換血,① 靜脈注射丙種球蛋白（IVIG）： 確診新生兒溶血病者可采用IVIG 0.5~1.0g/kg于2~4h靜脈持續(xù)輸注。必要時可12h后重復(fù)使用1劑② 白蛋白：當(dāng)血清膽紅素水平接近換血

34、值，且白蛋白水平<25g/L的新生兒，可補充白蛋白1g/kg，以增加膽紅素和白蛋白的聯(lián)結(jié)，減少血液中的游離膽紅素。若白蛋白水平正常，則沒有必要額外補充白蛋白。但如存在酸中毒，應(yīng)首先予以糾正,5.8 藥物治療,,5.9 茵梔黃還能繼續(xù)用于新生兒黃疸嗎？ 最近國家食品藥品監(jiān)督管理總局關(guān)于修訂茵梔黃注射液說明書的公告附件中明確指出，注射用茵梔黃注射液禁用于新生兒、嬰幼兒。（中藥注射劑型由于成分復(fù)雜、藥物純度及目前制備工藝瓶頸限制，不同

35、廠家藥品質(zhì)量存在差異，有一定安全隱患） 口服茵梔黃還能繼續(xù)應(yīng)用于新生兒黃疸嗎？答案是肯定的。2011年《中華兒科雜志》發(fā)布了中華兒科學(xué)會茵梔黃口服液臨床研究協(xié)作組的一項大樣本、多中心、隨機對照研究，研究結(jié)果提示：茵梔黃口服液對新生兒黃疸療效確切，安全可靠，未發(fā)生明顯不良反應(yīng),四、新生兒黃疸的危害,,,膽紅素腦病,,國內(nèi)既往稱膽紅素腦病或核黃疸，分為：警告期、痙攣期、恢復(fù)期、后遺癥期近年歐美國家將膽紅素腦病分為急性膽紅素腦病和慢性膽紅

36、素腦?。ê它S疸）,,1. 對核黃疸和膽紅素腦病的認識,膽紅素腦病：膽紅素毒性所致的基底節(jié)和不同腦干核損傷的中樞神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)急性膽紅素腦?。撼錾?周內(nèi)的新生兒由于膽紅素毒性所致的急性臨床表現(xiàn)核黃疸（慢性膽紅素腦?。耗懠t素毒性的慢性和永久性表現(xiàn)。核黃疸是一個病理學(xué)名詞,,2. 急性膽紅素腦病分期,早期（初期） 嗜睡，肌張力低下，吸吮欠佳 緊急換血中期（警告期） 遲鈍，激惹

37、，肌張力增高（角弓反張），進而發(fā)熱，哭聲尖，嗜睡 晚期（極期） 角弓反張，尖哭，不吃，呼吸暫停，發(fā)熱，昏迷，時有驚厥，死亡,,精神狀態(tài)、肌張力、哭聲,四聯(lián)癥: 椎體外系異常, 聽力喪失, 眼球運動障礙, 牙齒 發(fā)育不全 椎體外系異常: 表情異常, 流涎, 構(gòu)音障礙, 手足徐動—可在

38、生后 18月 或更晚如 8-9 歲. 腦干聽神經(jīng)核受損導(dǎo)致聽力喪失. 也可僅僅是唯一表現(xiàn) 凝視異常: 向上凝視受限, 眼球麻痹 大腦皮層受累較少, 智力一般正常,3. 慢性膽紅素腦病（核黃疸）,4. 膽紅素腦病的早期診斷,在膽紅素腦病的初期或警告期,由于缺乏特異性表現(xiàn)，診斷困難一般在患兒出現(xiàn)神經(jīng)癥狀，尤其角弓反張時才引起注意建議對黃疸重的患兒密切監(jiān)護，注意上述腦病初期癥狀，同時進行腦干誘發(fā)電位、腦電圖、功能磁共振成像有助于

39、早期診斷,5. 膽紅素所致的神經(jīng)功能障礙(BIND),?新的名詞– 指比較隱匿的(subtle),神經(jīng)發(fā)育功能障礙，而非典型的核黃疸癥狀,?經(jīng)過仔細的評估，BIND常由于膽,紅素的神經(jīng)毒性引起,?BIND-隱匿的(subtle) 核黃疸,,BIND- 隱匿的(subtle) 核黃疸,? 可以包括下列異常：,感覺和感覺-運動整合，中樞性聽力處理，協(xié)調(diào)，肌張力,? 可以導(dǎo)致:,感音障礙失語癥,聽處理紊亂,笨拙和不協(xié)調(diào)低肌張力共濟失調(diào)

40、,?到目前為止，高膽紅素血癥與一些輕微或隱匿的神經(jīng)系統(tǒng)異常尚不清楚 , 但應(yīng)該引起重視, 包括 :,?學(xué)習(xí)障礙 learning disabilities,?孤獨癥autism spectrum disorder?多動 ADHD,?非進行發(fā)育延遲 non-progressive,developmental delay,BIND-膽紅素所致的神經(jīng)功能障礙,6. 膽紅素腦病所致的聽力損傷,? 高膽紅素血癥引起的腦干神經(jīng)核損害使聽力

41、異常 ,包,括聽力缺失或耳聾,? 聽神經(jīng)病“Auditory neuropathy (AN)”, 也稱為聽不同步“auditory dys-synchrony”，指ABR缺失或異常伴正常的內(nèi)耳測試結(jié)果 ,見于高膽紅素血癥患兒 .,? 在聽神經(jīng)病 ,即使 ABR完全缺失 , 耳蝸微音器反射,(cochlear microphonic response) 仍然存在 ,所以人工,耳蝸植入有效,7.評估高膽紅素血癥神經(jīng)損傷的客觀指標(biāo)

42、,?典型的急性膽紅素腦病的臨床表現(xiàn),?典型的神經(jīng)影像改變 (MRI)?核黃疸后遺癥臨床表現(xiàn),頭顱 MRI對于新生兒膽紅素腦病的診斷有較高價值，急性期特征性表現(xiàn)為:T1WI 蒼白球?qū)ΨQ性高信號，部分重癥患兒也可累及小腦齒狀核及其它神經(jīng)核團，結(jié)合患兒臨床表現(xiàn)及腦干聽覺誘發(fā)電位即可診斷慢性期的特征性 MRI則表現(xiàn)為:急性期發(fā)病 2~3 個月后 T1WI 蒼白球?qū)ΨQ性高信號消失， T2WI 上開始出現(xiàn)蒼白球?qū)ΨQ性的高信號影，提示核黃疸的發(fā)

43、生，預(yù)后不良,膽紅素腦病急性期患兒頭顱 MRI T1WI 雙側(cè)蒼白球?qū)ΨQ性高信號改變（A、B 黑色箭頭所示），T2WI 未見異常，提示急性膽紅素腦病,該患兒急性膽紅素腦病 3 個月后復(fù)查頭顱 MRI 提示 T2WI 冠狀位與水平位均可見對稱性高信號影，提示核黃疸（白色箭頭所示）,8. 膽紅素腦病診斷問題,核黃疸是病理性診斷而不是臨床診斷. 尸檢可以明確診斷臨床上, 可以根據(jù)膽紅素水平和上述的臨床表現(xiàn)懷疑是否存在核黃疸黃疸程度與核黃

44、疸的程度沒有明顯相關(guān)性,MRI在膽紅素腦病診斷中價值不明確，也不能預(yù)測是否可能發(fā)生核黃疸,MRI T1蒼白球高信號正常新生兒也可見 T2高信號結(jié)合膽紅素值可能具有一定價值,9. 如何防止發(fā)生膽紅素腦??？,重在預(yù)防，對有可能發(fā)生溶血的患兒，及時轉(zhuǎn)送到上級醫(yī)院進行進一步檢查、觀察及時有效治療高膽紅素血癥，包括輸注白蛋白、 光療、糾正低氧血癥，糾正代謝性酸中毒抗感染治療等重癥黃疸膽紅素濃度達換血標(biāo)準(zhǔn)時應(yīng)及時進行換血治療,

45、藥物不能替代光療，光療不能替代換血,1. 判斷黃疸程度,膽紅素換算 1mg/dl = 17.1 µmol/L,目測（自然明亮光線下）,五、新生兒高膽紅素血癥的預(yù)防,肉眼觀察不準(zhǔn)確，TcB沒有TSB準(zhǔn)確 肉眼不能分辨所有的新生兒黃疸患兒，更不能給黃疸分類分程度 使用改良Kramer標(biāo)度的方法可以大致參考，能夠幫助在醫(yī)療手段缺乏的地區(qū)將新生兒黃疸的孩子區(qū)分程度，但它沒有TcB準(zhǔn)確，而最精確的是抽靜脈血化驗血清膽紅素（TSB）水

46、平，除了能得到最準(zhǔn)確的黃疸水平，還能知道黃疸類型，是直接膽紅素增高還是間接膽紅素增高 因此，想要知道孩子是否需要光療等處理干預(yù)，一定需要血清膽紅素的水平來評估,,① TSB的測定：目前在新生兒黃疸的風(fēng)險評估及處理中均按照TSB作為計算值。TSB是診斷高膽紅素血癥的金標(biāo)準(zhǔn)② 經(jīng)皮膽紅素水平（TcB）的測定：簡便、無創(chuàng)系無創(chuàng)性檢查，可動態(tài)觀察膽紅素水平的變化，以減少有創(chuàng)穿刺的次數(shù)。理論上，TcB與TSB值應(yīng)該一致，但受新生兒接受光療

47、及皮膚色素等影響時，其結(jié)果不一定與TSB水平完全一致注意在膽紅素水平較高時測得的TcB值可能低于實際TSB水平，因此在TcB值超過小時膽紅素列線圖的第75百分位時建議測定TSB,2. 新生兒膽紅素血癥的監(jiān)測,皮測膽紅素的干擾因素,測量部位：測額部可受種族的影響，測前胸值受影響小光療或日光浴后皮膚厚度和黑色素濃度生后7天內(nèi)皮膚瘀紫、胎記、皮膚毛發(fā),③ 呼出氣一氧化碳（ETCOc）含量的測定血紅素在形成膽紅素的過程中會釋放出CO

48、。測定呼出氣中CO的含量可以反映膽紅素生成的速度，因此在溶血癥患兒中，可用以預(yù)測發(fā)生重度高膽紅素血癥的可能若沒有條件測定ETCOc，檢測血液中碳氧血紅蛋白（COHb）水平也可作為膽紅素生成情況的參考,高危因素的評估：每個新生兒出生后都應(yīng)進行高膽紅素血癥高危因素的評估，對于存在高危因素的新生兒，住院期間應(yīng)注意監(jiān)測膽紅素水平及其動態(tài)變化趨勢，根據(jù)建議進行干預(yù)，并適當(dāng)延長住院時間常見的高危因素： 出生后24h內(nèi)出現(xiàn)黃疸，合并有同族免疫

49、性溶血癥或其他溶血（如G6PD缺陷），胎齡37周以下的早產(chǎn)兒，頭顱血腫或明顯瘀斑，單純母乳喂養(yǎng)且因喂養(yǎng)不當(dāng)導(dǎo)致體重丟失過多等,3. 新生兒高膽紅素血癥的預(yù)防,胎齡≥35w發(fā)生嚴重高膽紅素血癥的危險因素,,,,4. 高膽紅素血癥的預(yù)防_對臨床醫(yī)師提出建議,促進和支持成功的母乳喂養(yǎng)建立識別和評估高膽紅素血癥的流程生后24h內(nèi)測TSB或TcB認識到目測黃疸程度易出現(xiàn)誤差，尤深膚色動態(tài)觀察生后不同時間膽紅素水平早產(chǎn)兒(尤母乳喂養(yǎng))易發(fā)

50、生嚴重高膽紅素血癥出院前, 應(yīng)對發(fā)生嚴重高膽紅素血癥的危險因素評估對父母進行新生兒黃疸知識宣教依出院時間和風(fēng)險評估結(jié)果，提供合適的隨訪有指征者，應(yīng)立即光療或換血治療,2004年美國黃疸干預(yù)指南,1. 產(chǎn)科管理分娩前分娩后出院前評估出院醫(yī)囑及出院后隨診,六、新生兒黃疸的正確管理,,分娩前測妊婦血型，如妊婦為O型或RH陰性 進一步查丈夫血型：ABO、RH血型 若丈夫RH陽性，從妊娠16周起檢測妊婦血清

51、抗D抗體滴度，以后每2--4周復(fù)查一次 若證實胎兒已發(fā)生溶血，應(yīng)宮內(nèi)轉(zhuǎn)運或出生即轉(zhuǎn)入新生兒科病房進行監(jiān)護,,分娩后注意新生兒皮膚黃疸出現(xiàn)的時間與加深情況，每天經(jīng)皮測 TCB（至少一次）若黃疸突然加重，超過生理性黃疸水平即要轉(zhuǎn)院或轉(zhuǎn)入新生兒科病房治療特別要注意：早產(chǎn)、低體重兒、貧血、前一胎為高膽或死胎、有G-6PD家族史等予以特別重視,出院前的評估 （能不能出院？或需要轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院） 母親的血型

52、 新生兒的HB、Ret 血清膽紅素的常規(guī)檢測 有無溶血高危因素，必要者應(yīng)行coom’s試驗確保所有的新生兒生后一周內(nèi)的安全,,出院前經(jīng)皮測黃疸 TCB告知家長出院后注意事項與護理要點指導(dǎo)喂養(yǎng),,出院醫(yī)囑鼓勵母乳喂養(yǎng)，不夠時及時添加配方奶 注意寶寶皮膚黃疸加深情況，及時帶寶寶復(fù)診日齡小于3天出院，最好每天到醫(yī)院經(jīng)皮測TCB 日齡6天以上出院時測TCB，根椐TCB值具體情況指導(dǎo)一定要堅持

53、隨訪，確保新生兒出生后一周內(nèi)的安全,2. 出院后隨訪計劃的制定每例新生兒出院前都應(yīng)該測1次TSB或TcB若出院前膽紅素水平處于Bhutani曲線第75百分位以上，建議延長住院時間，繼續(xù)留院監(jiān)測膽紅素水平的動態(tài)變化出院前膽紅素水平處于Bhutani曲線的第75百分位以下的新生兒可以出院，但需根據(jù)出院日齡或出院前的膽紅素水平制定出院后的隨訪計劃鑒于我國目前大部分產(chǎn)科陰道分娩新生兒在生后48~72h出院，剖宮產(chǎn)在96~120h出院，出

54、院后隨訪計劃可參考下表對于存在上述高危因素的新生兒，出院后隨訪時間可以考慮提前,新生兒出院后隨訪計劃,總結(jié),新生兒黃疸在新生兒時期非常常見，膽紅素腦病仍時有發(fā)生，應(yīng)引起重視 新生兒黃疸何時需要干預(yù)，不能以某個膽紅素值為標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)該注重患兒的出生胎齡、日齡以及是否存在高危因素 注意新生兒生后早期膽紅素水平的監(jiān)測，及時給予正確的治療，防止發(fā)生高膽紅素血癥及膽紅素腦病。強調(diào)：藥物不能替代光療，光療不能替代換血,防治新生兒黃疸不單是新生兒科