新威脅新型冠狀病毒

1、新型冠狀病毒感染病例診療方案,,摘要,一、病原學,二、流行病學,三、發(fā)病機制和病理,四、臨床表現(xiàn)和實驗室檢查,五、臨床診斷,六、鑒別診斷,七、治療,八、出院標準,摘要,一、病原學,二、流行病學,三、發(fā)病機制和病理,四、臨床表現(xiàn)和實驗室檢查,五、臨床診斷,六、鑒別診斷,七、治療,八、出院標準,世衛(wèi)組織最新發(fā)布信息,英國有關當局已確認：9月11日從卡塔爾轉運到英國的一名49歲卡塔爾籍男性病人感染新型冠狀病毒。出現(xiàn)急性呼吸系統(tǒng)綜合征并伴隨腎

2、功能衰竭。此前曾前往沙特。另一病例是今年早些時候發(fā)現(xiàn)的，患者是一名60歲的沙特籍人士，已死亡。,世界衛(wèi)生組織日前就發(fā)現(xiàn)一位感染新型冠狀病毒（Coronavirus）而導致腎功能衰竭的急性呼吸系統(tǒng)綜合癥患者發(fā)出全球警告。世衛(wèi)組織目前沒有就此事件發(fā)出旅行禁令。世衛(wèi)組織9月28日表示，近期出現(xiàn)的一種新型冠狀病毒“不會輕易人傳人”。,世衛(wèi)組織最新發(fā)布信息,一、病原學,新型冠狀病毒的結構、性狀、生物學和分子生物學特征隨著研究的深入，有待于

3、進一步闡述和鑒別。,新型冠狀病毒,一、病原學,在蝙蝠的某些種類中發(fā)現(xiàn)過SARS病毒前體，因此不能排除蝙蝠可能是SARS冠狀病毒的自然宿主，但對新冠狀病毒尚無任何資料佐證。發(fā)現(xiàn)與新型冠狀病毒最接近的蝙蝠冠狀病毒HKU4-1病毒核苷酸序列也僅有約50-60%的相似，因此不能直接推斷動物感染源。,SARS 冠狀病毒(SARS-Cov)，屬于巢狀病毒目(Order: Nidovirales),冠病毒科(Family: Coronavirid

4、ae)，冠狀病毒屬(Genus: Coronavirus)。根據(jù)其基因組結構分類，它屬于單鏈正義RNA 病毒[(+)sense, ssRNA Virus]。,成熟的冠狀病毒顆粒直徑約為60 至220nm 不等。其形態(tài)學上最顯著的特征在于，在病毒包膜(envelope)外，有明顯的棒狀膜外粒子(‘club-shaped’ peplomers)。這一酷似中世紀歐洲帝王王冠(crown)的結構，正是其”名字” - Coronavirus 的來

5、源。,SARS冠狀病毒,S蛋白（spike-protein）即伸出包膜的棒-球形的糖蛋白，它在病毒與宿主細胞表面受體結合及介導病毒包膜和細胞膜融合并進入細胞的過程中，起關鍵性作用，也是冠狀病毒主要的抗原蛋白。HE蛋白構成包膜的短突起，其可能與冠狀病毒早期吸附有關，某些CoV的HE蛋白可引起紅細胞凝集及對紅細胞產(chǎn)生吸附M蛋白則是一種跨膜蛋白，在病毒的包膜形成與出芽(budding)過程中起重要作用。E蛋白是一種相對較小的蛋白質，主要

6、散在分布于病毒包膜上。 N蛋白是一種堿性磷蛋白，其中央?yún)^(qū)同基因組RNA結合，形成卷曲的核衣殼蛋白,冠狀病毒的結構蛋白,一、病原學,二、流行病學,三、發(fā)病機制和病理,四、臨床表現(xiàn)和實驗室檢查,五、臨床診斷,六、鑒別診斷,七、治療,八、出院標準,二、流行病學,目前已經(jīng)報告的兩例病例沒有發(fā)現(xiàn)人間傳播，傳染源不明。因該病以中東國家為首發(fā)地區(qū)，密切監(jiān)測來自該地區(qū)的輸入性病例。截止2012年9月25日，新型冠狀病毒感染地區(qū)和可能發(fā)生感染傳播的地

7、區(qū)包括卡塔爾、沙特阿拉伯兩個國家。,新型冠狀病毒感染病例診療方案分以下幾個方面：,一、病原學,二、流行病學,三、發(fā)病機制和病理,四、臨床表現(xiàn)和實驗室檢查,五、臨床診斷,六、鑒別診斷,七、治療,八、出院標準,三、發(fā)病機制和病理,新型冠狀病毒感染的發(fā)病機制可能和SARS-CoV感染有相似之處?？梢园l(fā)生急性呼吸窘迫綜合征和急性腎功能衰竭等多器官功能衰竭。冠狀病毒入侵首先通過表面的S蛋白（還有HE蛋白）與宿主細胞的表面受體相結合。,三、發(fā)病

8、機制和病理,第一群冠狀病毒（HC-229E）能特異的與人類氨肽酶N（aminopeptidase）結合。第二群冠狀病毒冠狀病毒（如HcoV-NL63和SARS-CoV）與血管緊張素轉化酶2（ACE2）結合。還可同時與9-O乙酰神經(jīng)氨酸分子結合。,三、發(fā)病機制和病理,目前還沒有發(fā)現(xiàn)OC43和HKU1有類似的受體。SARS冠狀病毒感染后在多種細胞因子和化學趨化因子介導下因一系列級聯(lián)反應，發(fā)生“細胞因子風暴”。從目前兩例新冠狀病毒感染病

9、例打的發(fā)展進程來看，可能也有類似的級聯(lián)反應。其詳細機制仍有待于在臨床實踐和基礎研究中進一步闡明。,摘要,一、病原學,二、流行病學,三、發(fā)病機制和病理,四、臨床表現(xiàn)和實驗室檢查,五、臨床診斷,六、鑒別診斷,七、治療,八、出院標準,四、臨床表現(xiàn)和實驗室檢查,（一）臨床表現(xiàn)1、潛伏期： 據(jù)WHO報道， 該病的潛伏期為10天左右。,四、臨床表現(xiàn)和實驗室檢查,2、臨床表現(xiàn)：突然起病，高熱，體溫可達39-40℃。

10、 可有畏寒、寒戰(zhàn)、頭痛、全身肌肉關節(jié)酸痛、乏力，食欲減退等流感樣全身癥狀。在肺炎基礎上，臨床病變進展迅速，很快發(fā)展為呼吸衰竭、急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）或多器官功能衰竭（MODS），特別是腎功能衰竭，甚至危及生命。目前尚無法確定有無輕癥患者。,四、臨床表現(xiàn)和實驗室檢查,（二）影像學表現(xiàn)發(fā)生肺炎者影像學檢查可見肺內片狀影像，合并ARDS者片狀影像廣泛，進展迅速。,四、臨床表現(xiàn)和實驗室檢查,（三）實驗室檢查1、一般實驗室

11、檢查。（1）外周血常規(guī)：白細胞總數(shù)一般不高。（2）血生化檢查：肌酸激酶、天門冬氨酸氨基轉移酶、丙氨酸氨基轉移酶、乳酸脫氫酶、肌酐等可能會升高。,四、臨床表現(xiàn)和實驗室檢查,2、病原學相關檢查。主要包括病毒分離、病毒抗原、核算和抗體檢測。病毒分離為實驗室檢測“金標準”，病毒核酸檢測可以用于早期診斷；抗體檢測可以用于回顧性調查，但對于病例的早期診斷意義不大。,四、臨床表現(xiàn)和實驗室檢查,2、病原學相關檢查。目前全球范圍內的檢測方法主

12、要是病毒分離和核酸擴增。建議在新冠狀病毒發(fā)病早期，采用多種標本（咽拭子、鼻拭子、鼻咽或氣管抽取物、痰或肺組織，以及血液和糞便）檢測以提高檢出率。,四、臨床表現(xiàn)和實驗室檢查,（1）病毒核酸檢測：以RT-PCR（最好采用real-time RT-PCR）法檢測呼吸道標本中的新冠狀病毒核酸。病毒核酸檢測的特異性和敏感性最好，且能快速區(qū)分病毒類型和亞型，一般能在4-6小時內獲得結果。,四、臨床表現(xiàn)和實驗室檢查,（2）病毒分離培養(yǎng)：從呼吸道標

13、本中分離出新型冠狀病毒，但一般呼吸道冠狀病毒在細胞中分離培養(yǎng)較為困難，而且需要在指定級別（三級）的生物安全實驗室進行。參照WHO有關標準流程。,四、臨床表現(xiàn)和實驗室檢查,（3） 血清學診斷：檢測新冠狀病毒特異性Igm和IgG抗體水平。動態(tài)檢測的IgG抗體水平恢復期比急性期有4倍或以上升高有回顧性診斷意義，但目前尚無特異性抗原，這一檢測難以在近期內實施微量中和實驗。,摘要,一、病原學,二、流行病學,三、發(fā)病機制和病理,四、臨床表現(xiàn)和實驗

14、室檢查,五、臨床診斷,六、鑒別診斷,七、治療,八、出院標準,五、臨床診斷,WHO于9月25日對這一新型冠狀病毒所致感染的病例分別作出了以下診斷標準。（一）疑似病例患者符合臨床表現(xiàn)和流行病學史，但尚無實驗室確認依據(jù)。,五、臨床診斷,（一）疑似病例1、臨床表現(xiàn)：難以用其他病原感染解釋的急性呼吸道感染：體溫≥38℃、咳嗽；有胸部影像學改變、腎功能改變等。2、流行病學史：在新冠狀病毒感染病例報告或流行地區(qū)有旅游或居住史； 發(fā)病前1

15、0天內與疑似或確診發(fā)病患者有密切接觸史。,五、臨床診斷,（二）確診病例滿足疑似病例標準，且新型冠狀病毒病原學檢測陽性。,摘要,一、病原學,二、流行病學,三、發(fā)病機制和病理,四、臨床表現(xiàn)和實驗室檢查,五、臨床診斷,六、鑒別診斷,七、治療,八、出院標準,六、鑒別診斷,主要與其他病毒和細菌等所致的肺炎、腎功能損害進行鑒別，也要與特殊的非感染性疾?。L濕免疫?。┻M行鑒別。,摘要,一、病原學,二、流行病學,三、發(fā)病機制和病理,四、臨床表現(xiàn)和實

16、驗室檢查,五、臨床診斷,六、鑒別診斷,七、治療,八、出院標準,七、治療,（一）基本原則1、根據(jù)病情嚴重程度評估確定治療場所：疑似和確診病例應盡早住院治療； 如果病情進展迅速，則應盡早入ICU治療。同時，實施有效的隔離和防護措施。,七、治療,（一）基本原則2、一般治療與密切監(jiān)測。（1）臥床休息，維持水、電解質平衡，密切監(jiān)測病情變化。（2）定期復查血常規(guī)、尿常規(guī)、血生化及胸部影像。（3）根據(jù)脈氧飽和度的變化，及時給與有效氧

17、療措施，包括鼻導管、面罩、無創(chuàng)或有創(chuàng)通氣等措施。,七、治療,3、抗病毒治療：目前尚無有效的抗冠狀病毒藥物，因為利巴韋林對SARS-CoV無明顯療效，推測對新冠狀病毒的療效難以奏效。 其他抗病毒藥物的療效尚待探索。,七、治療,4、抗菌藥物治療：避免盲目或不恰當使用抗菌藥物。僅在繼發(fā)細菌感染時應用。5、中醫(yī)中藥治療：依據(jù)中醫(yī)學“外感熱病、風溫肺熱病”的辯證論治規(guī)律進行。：（1）外協(xié)閉肺證主癥：發(fā)熱或惡寒，咳嗽，喘促，痰白等。

18、治法：祛邪宣肺，止咳平喘,七、治療,（2）痰熱壅肺證主癥：高熱，咳嗽，喘悶，黃痰，腑脹便秘等。治法：清熱化痰，宣肺定喘。（3）正傷邪戀證主癥：恢復期低熱，咳嗽，乏力倦怠等。治法：扶正祛邪。推薦方劑：補中益氣湯或青嵩鱉甲湯加減。,七、治療,（二）重癥病例的治療建議。對重癥和危重癥病例，其治療原則詳見衛(wèi)生部重癥流感病例治療措施。在對癥治療的基礎上，防治并發(fā)癥，并進行有效的器官功能支持。實施有效的呼吸支持（包括氧療、無創(chuàng)/有