戶外活動常見急癥

1、戶外活動常見急癥,無錫市人民醫(yī)院急診科 華智強,主要內(nèi)容,一、淹 溺,,發(fā)病機制,1．根據(jù)淹溺后氣道的情況分為于性淹溺和濕性淹溺。  (1)干性淹溺：少部分入人水后，因驚慌、恐懼等引起喉痙攣，導致窒息，呼吸道和肺泡很少或無水吸入，約占淹溺者的10%。  (2)濕性淹溺：大多數(shù)人被淹溺后，由于缺氧，喉部肌肉松弛而吸入大量水分，充塞呼吸道和肺泡發(fā)生窒息。水大量進入呼吸道數(shù)秒鐘后神志喪失。發(fā)生呼

2、吸停止和心室顫動。約占淹溺者的90%。,,2．根據(jù)吸入水分的性質(zhì)不同淹溺又可分為淡水淹溺和海水淹溺。 (1)淡水淹溺：淡水是低滲液，可使肺泡表面活性物質(zhì)滅活，肺泡塌陷萎縮，肺順應性降低，呼吸膜破壞，造成全身缺氧。淡水吸入最重要的臨床意義是肺損傷。此外，血容量增加及血滲透壓減低，紅細胞在低滲血漿中破碎，引起血管內(nèi)溶血，導致高鉀血癥，引起心室顫動而致心臟停搏；溶血后過量的游離血紅蛋白堵塞腎小管，引起急性腎衰竭。,,(2)海水淹弱

3、；海水為高滲液，能使血液中的水進入肺泡腔，產(chǎn)生急性肺水腫，減少氣體交換，出現(xiàn)低氧血癥。此外，海水對肺泡上皮及肺毛細血管內(nèi)皮細胞的化學損傷作用，能加速肺水腫發(fā)生，故低氧血癥較淡水淹溺嚴重且持久。 人體溺水吸入淡水或海水后，都可引起肺順應性降低、肺水腫、肺內(nèi)分流、嚴重低氧血癥和混合性酸中毒。有嚴重腦缺氧者，還可促使神經(jīng)源性肺水腫發(fā)生。大多數(shù)淹溺者猝死的原因是嚴重心律失常。,一、臨床特點,實驗室及 特殊檢查,臨床表現(xiàn),淹溺患者臨床

4、表現(xiàn)個體差異較大，與淹溺持續(xù)時間長短、吸入液體量多少、吸入液體的性質(zhì)及器官損害范圍有關。 輕癥患者在落水片刻即被救起，可吸入少量液體，神志清楚，有反射性呼吸暫停，血壓升高，心率加快，膚色正?；蛏陨n白；較重患者因吸入大量水分而有劇烈嗆咳嘔吐，可出現(xiàn)神志模糊或煩躁不安，呼吸不規(guī)則或表淺，血壓下降，心跳減慢，反射減弱，部分溺水者發(fā)生肺水腫；,臨床表現(xiàn),危重病患者被救時已處于昏迷狀態(tài)，由于窒息患者面色青紫或蒼白、腫脹、眼球凸出、四

5、肢厥冷，測不到血壓，口腔、鼻腔和氣管充滿血性泡沫，可有抽搐，呼吸、心跳微弱或停止。 另外，淹溺患者如合并有腦外傷、脊髓損傷和空氣栓塞，可出現(xiàn)相應的臨床體征。胃內(nèi)積水致胃擴張者可見上腹部膨隆。復蘇過程中可能出現(xiàn)各種心律失常及肺水腫表現(xiàn)，甚至出現(xiàn)心力衰竭、心室顫動、ARDS、腦水腫、溶血性貧血、急性腎衰竭或DIC等各種臨床表現(xiàn)，病程中常并發(fā)肺部感染。,淹溺肺X片,,典型表現(xiàn)有局限性分布的斑片狀影，廣泛分布的棉絮狀影，主要分布于兩肺

6、下葉。,生命指征評估,,,,,（1）,（2）,（3）,（4）,評 估 淹溺時間 施救時間,觀 察 意識、呼吸 脈搏、心率節(jié)律、皮膚 評 估 缺氧、窒息 嚴重程度,判 斷 心臟停搏 觀 察 復蘇效果,判 斷 是否存在 低體溫,急救處理,,,,現(xiàn)場急救,急診處理,,1. 現(xiàn)場與院前急救  (1)盡快將溺水者從水中救出，迅速清除口鼻腔中污水、污物、分泌物及其他異物，保持

7、氣道通暢。嘔吐者，則將其頭部偏向一側(cè)，用手指、手帕或吸引的方法去除嘔吐物。 (2)吸入海水者，高滲性液體使血漿滲入肺部，此時應盡快采取頭低俯臥位，下腹墊高，拍打背部行體位引流；如為淡水淹溺，低滲性液體很快滲入血液循環(huán)，肺內(nèi)殘留不多，因此不宜長時間進行體位引流，以免延誤心肺復蘇。,倒 水 法,肩背倒立倒水法,扶膝倒水法,,2．醫(yī)院內(nèi)處理 (1)進一步生命支持：對于呼吸、心跳停止者人院后應在基本生命支持的基礎上，

8、迅速采用必要的輔助設備及特殊技術來鞏固、維持有效通氣和血液循環(huán)。 (2)糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂：淡水淹溺時，適當限制入水量并積極補充氯化鈉溶液，海水淹溺時，禁用鹽水，可用5%葡萄糖或血漿、全血交替靜脈輸注。靜脈滴注碳酸氫鈉以糾正代謝性酸中毒。(3)其他治療：如溶血明顯則宜輸血，輸血有助于增加血液攜氧能力，糾正溶血及補充血容量。吸入淡水或海水大多為污水，須應用抗生素防治感染。激素可用于防治肺水腫、腦水腫、ARDS及溶血

9、等。,中 暑,二、中暑,中暑的致病因素,,高溫環(huán)境作業(yè)溫度＞32℃、濕度＞ 60％通風不良的環(huán)境中長時間或強體力勞動,臨床特點,,（1）熱痙攣（2）熱衰竭（3）熱射病,先兆中暑,重癥中暑,輕癥中暑,,,臨床表現(xiàn),臨床表現(xiàn),l．先兆中暑是指在高溫下一段時問后，出現(xiàn)頭暈、頭痛、口渴、多汗、全身疲乏、心悸、注意力不集中、動作不協(xié)調(diào)等癥狀，體溫正?；蚵杂猩撸?7.5℃以下）。若及時脫離高溫環(huán)境，安靜休息，補充水、鹽，短時間內(nèi)即可恢復

10、。     2．輕癥中暑除中暑先兆的癥狀加重外，出現(xiàn)面色潮紅、大量出汗、脈搏細速、皮膚灼熱、胸悶等表現(xiàn)，體溫升高至38℃以上；或出現(xiàn)面色蒼白、皮膚四肢濕冷、血壓下降、脈率增快等早期周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)。如進行及時有效的處理，常于數(shù)小時內(nèi)恢復。,,3．重癥中暑還伴有暈厥、昏迷、痙攣、高熱。 (1)熱痙攣：高溫環(huán)境下進行劇烈運動，大量出汗出現(xiàn)陣發(fā)性、對稱性的肌肉痙攣，主要累及骨骼

11、肌，最多見于下肢雙側(cè)腓腸肌。體溫多正常。    (2)熱衰竭：患者先有疲乏、無力、頭痛、眩暈和惡心，繼而有口渴、胸悶、向色蒼白、冷汗淋漓、脈搏細弱或緩慢、血壓偏低等脫水征象。體溫可輕度升高，無明顯中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害表現(xiàn)。重者出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭。 (3)熱射?。焊邿幔ā?1℃）、無汗和意識障礙為主要表現(xiàn)。先兆癥狀有劇烈頭痛、全身軟弱、乏力、頭暈、嘔吐、出汗減少；繼而體溫上升，出現(xiàn)嗜睡、譫妄或昏迷。皮膚

12、干熱、呈潮紅或蒼白；周圍循環(huán)衰竭時有發(fā)紺。脈搏快，脈壓增大，血壓偏低，可有心律失常。呼吸快而淺，后期呈潮式呼吸。全身肌肉可有抽搐，瞳孔縮小，后期擴大，對光反射遲鈍或消失。嚴重患者出現(xiàn)休克、心力衰竭、肺腦水腫、肝衰竭、腎衰竭和DIC。,,,,,,,,轉(zhuǎn)氨酶升高,白細胞總數(shù)增高,血肌酐尿素氮升高,血乳酸脫氫酶(LDH)肌酸激酶(CK)增高,中性粒細胞增高,尿常規(guī)異常,,,,,,,,,,,,,實驗室檢 查,生命指征評估,急救處理,通風

13、低溫,吸氧,降溫,綜合與對癥治療,補液,防治腦水腫和抽搐,,急救處理,電擊傷 也稱觸電，是一定量的電流通過人體引起的機體損傷和功能障礙,重者發(fā)生心跳驟停和呼吸停止。,1. 電流在體內(nèi)沿電阻小組織前行，引起損傷電流通過心臟導致心跳臟驟停通過腦干使中樞神經(jīng)麻痹、呼吸暫停,三、電擊傷,臨 床 特 點,,,,電 擊 傷,,,,,,心電圖心律失常心肌損傷,X 線顯示骨折,生 化心肌標志物升高，血淀粉酶增高等,血氣分析

14、酸中毒低氧血癥等,,實驗室檢查,電擊傷擊穿口,,生命指征評估,急救處理,,,1. 補 液2. 對癥治療3. 創(chuàng)傷和燒傷的處理 清除電擊創(chuàng)面壞死組織，防止感染和創(chuàng)面膿毒癥,脫離電源心肺復蘇,現(xiàn)場急救,急診治療,電擊傷急救,四、動物咬傷,臨床特點,,傷口周圍組織水腫，皮下出血，血腫形成,全身癥狀一般較輕,狂犬病潛伏期數(shù)天至數(shù)年,急救處理,,,,動物咬傷急救,犬 咬 傷,狂 犬 病,犬咬傷,狂犬病又稱恐水癥，是一種人、獸(畜)共患的

15、傳染病，患者多數(shù)是由攜帶狂犬病病毒的犬、狼、貓、鼠等肉食動物咬傷或抓傷所感染。,臨床表現(xiàn),潛伏期：（平均約4~6周，最短和最長的范圍可達10天至8個月），根據(jù)個人體質(zhì)不同潛伏期的時間從幾天到數(shù)年不等，在潛伏期中感染者沒有任何癥狀。前驅(qū)期：感染者開始出現(xiàn)全身不適、發(fā)燒、疲倦、不安、被咬部位疼痛、感覺異常等癥狀。興奮期：患者各種癥狀達到頂峰，出現(xiàn)精神緊張、全身痙攣、幻覺、譫妄、怕光怕聲怕水怕風等癥狀因此狂犬病又被稱為恐水癥，患者常常因為

16、咽喉部的痙攣而窒息身亡?；杳云冢喝绻颊吣軌蚨蛇^興奮期而僥幸活下來，就會進入昏迷期，本期患者深度昏迷，但狂犬病的各種癥狀均不再明顯，大多數(shù)進入此期的患者最終衰竭而死。,狂犬病暴露分級及處置原則,現(xiàn)場急救處理,傷口處理要早且徹底,盡快注射狂犬疫苗,注射破傷風抗毒素,貓咬傷,臨床表現(xiàn)：傷口局部會出現(xiàn)紅腫、疼痛，嚴重的可引起淋巴管炎、淋巴結(jié)炎或蜂窩織炎。 急救方法:如果四肢被咬傷，應在傷口上方結(jié)扎止血帶，然后再作清創(chuàng)處理。先用清水、

17、鹽開水或1:2000高錳酸鉀溶液沖洗傷口，然后再用碘酒或5%石碳酸局部燒灼傷口（其他部位的傷口處理同四肢）。對傷勢嚴重的應送醫(yī)院急救。在狂犬病流行區(qū)，貓咬傷的處理應參照狗咬傷處理，以預防狂犬病。,五 節(jié)肢動物螫傷,蜂 螫 傷,臨床特點,急 救 處 理,蜘 蛛 螫 傷,,,,,,,,,,組織壞死，形成潰瘍，易繼發(fā)感染,全身中毒反應,傷后局部傷口常有2個小紅點,疼痛、紅腫、水皰形成、瘀斑,臨 床 特 點,急 救 處 理,四肢傷口近心端繃

18、扎,局部應用或口服蛇藥,污染嚴重予破傷風抗毒素,全身對癥和綜合治療,蝎 子 螫 傷,臨 床 特 點,急 救 處 理,蜈 蚣 螫 傷,臨 床 特 點,局部紅腫、刺痛，嚴重者組織壞死,傷口為一對小出血點,全身反應一般較輕微,急 救 處 理,六 毒蛇咬傷,眼鏡王蛇,竹葉青,銀環(huán)蛇,五步蛇,金環(huán)蛇,烙鐵頭蛇,干蛇毒致死量 一次射出量,銀環(huán)蛇 1.0 mg 5.4 mg 海蛇

19、 3.5 mg 94 mg金環(huán)蛇 10.0 mg 43 mg 眼鏡王蛇 12.0 mg 100 mg 眼鏡蛇 15.0 mg 211~578 mg 蝮蛇 25.0 mg 45~150 mg竹葉青 100.0 mg 14.1 mg 蝰蛇

20、 72 mg五步蛇 119.9~234.9 mg,,,蛇 毒 分 類,臨床特點,,,,,神經(jīng)毒,血循毒,肌肉毒,混合毒,1．局部癥狀 僅有微癢和輕微麻木，無明顯紅腫2．全身癥狀 一般在咬傷后約1～3小時開始出現(xiàn)，重者迅速出現(xiàn)呼吸衰竭和循環(huán)衰竭,1．局部癥狀 咬傷局部腫脹明顯，傷口劇痛，伴有水皰、出血、瘀斑、壞死2．全身癥狀 可

21、有皮膚黏膜及內(nèi)臟廣泛出血、溶血、貧血、血紅蛋白尿等,除上述神經(jīng)毒表現(xiàn)外，可引起橫紋肌癱瘓和肌紅蛋白尿,同時出現(xiàn)神經(jīng)毒、血循毒的臨床表現(xiàn)。發(fā)病急，局部與全身癥狀均較明顯,五步蛇咬傷局部腫脹、水泡、血泡,蝰蛇咬傷局部肢體瘀黑、腫脹,蝰蛇咬傷肢體瘀斑，全身DIC,眼鏡蛇咬傷患處潰瘍,生命指征評估,,毒蛇咬傷原因、時間、蛇的毒性、開始施救時間,傷口情況、全身中毒表現(xiàn)類型及程度,救治效果，尤其是抗蛇毒血清的解毒效果,如有心臟停搏，積極評估復蘇效果

22、,診斷與鑒別診斷,鑒別毒蛇咬傷,分析毒蛇種類,主要靠牙痕、局部傷情及全身表現(xiàn)來區(qū)別,臨床表現(xiàn)類型是鑒別毒蛇種類的重要依據(jù),無毒蛇：無牙痕，20分鐘內(nèi)無局部疼痛、腫脹、麻木和無力等癥狀有毒蛇：傷口有兩個較大和較深的牙痕，短期內(nèi)傷口迅速腫脹，并逐漸擴散開來，并伴有全身癥狀．,環(huán)境及理化因素損傷,急救處理,,,,蛇咬傷急救,毒蛇咬傷結(jié)扎位置,手指被咬傷可綁扎指根；手掌或前臂被咬傷可綁扎肘關節(jié)上；腳趾被咬傷可綁扎趾根部；足部或小腿被咬傷可綁扎

23、膝關節(jié)下；大腿被咬傷可綁扎大腿根部。綁扎后每隔30分鐘左右松解一次，每次1~2分鐘 。,1、立即用涼開水、泉水、肥皂水或1：5000高錳酸鉀溶液沖洗傷口及周圍皮膚。2、如果傷口內(nèi)有毒牙殘留，應迅速用小刀或碎玻璃片等其他尖銳物挑出。3、以牙痕為中心作十字切開，深至皮下，然后用手從肢體的近心端向傷口方向及傷口周圍反復擠壓，促使毒液從切開的傷口排出體外，邊擠壓邊用清水沖洗傷口。4、此后如果隨身帶有茶杯可對傷口作拔火罐處理。如無茶杯，也可

24、用嘴吮吸傷口排毒，吸出的毒液隨即吐掉，吸后要用清水漱口。,傷口處理,解 毒 藥--抗蛇毒血清,七 出血,■ 直接壓迫止血★ 敷料蓋于傷口，壓迫止血 ★ 如果出血持續(xù)，再加更多 的敷料，用更大的力量壓 迫，直至醫(yī)生到達 ★ 盡快呼叫急救中心,幫助一個出血的人,止血方法,（一）止血法器材：彈性止血帶、紗布繃帶、三角巾等方法： 1、抬高傷肢法 將傷肢抬高，使出血部位高于心臟

25、。適用于四肢毛細血管及小靜脈出血，也可作為其他情況下的輔助止血。 2、加壓包扎法 先用消毒敷料覆蓋傷口，后用繃帶加壓包扎。適用于小靜脈及毛細血管出血。 3、加壓屈肢止血法 前臂、手和小腿、足部出血時適用。將棉墊或繃帶卷放在肘或膝關節(jié)窩，屈曲小腿或前臂，再用繃帶做“8”字包扎。 4、間接指壓法（

26、見表）,加壓包扎止血法 適用于各種傷口，是一種比較可靠的非手術止血法,指壓法間接止血,動脈名稱 壓迫部位 壓迫方向 止血范圍1.顳動脈 耳屏前方 顳骨 頭部前面、額、顳部2.面動脈 下頜角前約1.5cm 下頜骨

27、 面部3.鎖骨下 鎖骨上方， 動脈 胸鎖乳突肌外緣 第一肋骨 肩部及上臂部4.肱動脈 上臂內(nèi)側(cè) 肱骨 前臂5.指動脈 第一掌指關節(jié)跟部兩側(cè) 第一指骨 手指6.股動脈

28、腹股溝皺紋中點 股骨 大腿、小腿7.脛前后動脈 內(nèi)踝與跟骨之間 足背皺紋中點 跟骨；距骨 足部,不推薦在控制出血中應用指壓止血法，因為有其他控制出血的途徑更加有效。 更重要的是，實施這些未經(jīng)證實的措施可能會影響到直接壓迫這些經(jīng)過證實有效的措施的實施。所以，它們會有害。 -2010年AHA心肺復蘇及心血管急癥救

29、治指南翻譯版244頁,指壓止血方法不再推薦使用,,5.止血帶止血法,止血帶止血法只適用于四肢大出血，當其他止血法不能止血時才用此法。止血帶有橡皮止血帶（橡皮條和橡皮帶）、氣性止血帶（如血壓計袖帶）和布制止血帶。操作方法各不相同。,(1)、橡皮止血帶,左手在離帶端約10cm處由拇指、示指和中指緊握，使手背向下放在扎止血帶的部位，右手持帶中段繞傷肢一圈半，然后把帶塞入左手的示指與中指之間，左手的示指與中指緊夾一段止血帶向下牽拉，使之成為

30、一個活結(jié)，外觀呈A字型。,常用血壓計袖帶，操作方法比較簡單！只要把袖帶繞在扎止血帶的部位，然后打氣至傷口停止出血。,(2)、氣性止血帶,(3)、布制止血帶止血法,將三角巾折成帶狀或?qū)⑵渌紟Ю@傷肢一圈，打個蝴蝶結(jié)；取一根小棒穿在布帶圈內(nèi)，提起小棒拉緊，將小棒依順時針方向絞緊，將絞棒一端插入蝴蝶結(jié)環(huán)內(nèi)，最后拉緊活結(jié)并與另一頭打結(jié)固定。,使用止血帶的注意事項：,（1）部位：上臂外傷大出血應扎在上臂上1／3部，前臂或手大出血應扎在上臂下1／3

31、處，不能扎在上臂的中1／3處，因該處神經(jīng)走行貼近肱骨，易被損傷。下肢外傷大出血應扎在股骨中下1／3交界處。（2）襯墊：使用止血帶的部位應該有襯墊，否則易損傷皮膚和神經(jīng)。止血帶可扎在衣服外面，把衣服當襯墊。（3）松緊度：應以出血停止、遠端摸不到脈搏為合適。過松這不到止血目的，過緊會損傷組織（四肢指端露出來）。（4）時間：一般不應超過5小時，原則上下肢每一小時要放松1次，上肢每半小時放松1次，放松時間為2分鐘左右。（5）標記：使用止

32、血帶者應有明顯標記貼在前額或胸前易發(fā)現(xiàn)部位，寫明時間。如立即送往醫(yī)院，可以不寫標記，但必須當面向值班人員說明扎止血帶的時間和部位。,鼻出血處理,低頭、用拇、食兩指緊捏鼻翼5～15分鐘，嚴重的鼻出血，盡快去醫(yī)院診治。,不包扎。壓迫止血后，暴露傷口，迅速就醫(yī)。,釘子刺傷處理原則,四大癥狀：疼痛腫脹畸形功能障礙,八、骨折,,骨折的種類,閉合性骨折,開放性骨折,粉碎性骨折,嵌入性骨折,青枝 骨 折,復雜性骨折 凹陷

33、性骨折,■ 試著用毯子或衣物固定受傷 部位，防止移動導致?lián)p傷。撥打急救電話開放性骨折傷口：不沖洗、不復位、不上藥 --英國紅十字會教材,骨折處理-制動！,固定目的：制動止痛、防止傷情加重、包扎傷口材料：（就地取材）木板條、木棒、硬紙板、雜志、樹 枝、健肢等,固定、取材,■ 包扎傷口，前臂骨折固定要取屈肘位，手心朝向軀干；夾板長度要超過肘關節(jié)和腕關節(jié)，夾板下要加襯墊；先固定骨折近心端，再遠心端；用大懸臂帶將肢體吊于胸

34、前，手應高于肘關節(jié)。末端露出，檢查血液循環(huán)；就地取材固定。,前臂骨折固定,懷疑上臂骨折之小懸臂帶固定,手掌、指、腕關節(jié)損傷,三角懸臂帶固定,肘關節(jié)脫臼無法彎曲之固定方法,手指皮膚及組織對觸壓和疼痛非常敏感，若受重壓或被門擠傷非常痛苦。無論有無骨折都應該★ 冷敷或冰墊減輕疼痛。★ 繃帶包扎?！?抬高并固定傷手。,懷疑指骨骨折、固定,懷疑肩關節(jié)脫位之固定方式,懷疑鎖骨骨折三角懸臂帶固定,懷疑小腿骨折之固定方法,急救員應

35、該假定任何損傷的肢體都有潛在骨折的可能，并用手將患肢固定在發(fā)現(xiàn)的位置。 -2011年國際急救與復蘇指南61頁,懷疑大腿骨折之固定方法,不改變體位進行固定,懷疑膝關節(jié)骨折之固定方法,1、立即制動，抬高傷肢30厘米，冷敷10分鐘，“8”字固定，送院診治2、24-48小時后熱敷，促進積血吸收,踝關節(jié)扭傷之固定方法,安全搬運,懷疑脊柱骨折之搬運方法,懷疑脊柱骨折不應采取的搬運方法,懷疑脊柱骨折采用制式擔架搬運,,1

36、 2 3,4 5 6,自制擔架搬運,搬運時應嚴密觀察傷病員意識、呼吸、心跳的變化，隨時準備緊急救護。外傷出血休克的傷病員，應臥位搬運，頭部略低，保證大腦血液和氧氣供應。,搬運注意事項,

37、■ 禁止給需要手術的傷病員飲水或進食，以防麻醉時可能因嘔吐造成窒息或吸入性肺炎。根據(jù)季節(jié)采取保暖、防暑措施。,搬運注意事項,止血要徹底 包扎要準確 固定要牢固 搬運要安全,應急救護四項技術,先救命、后治傷,,先救命、后治傷,不用手摸傷口不用水沖洗開放性骨折傷口（化學磷燒傷除外）不要在傷口上涂抹任何藥物不要取出傷口中的異物不要塞回脫出的內(nèi)臟不要輕易確定死亡而停止搶救不要輕易搬動傷員,應急救護七不原則,