急腹癥的診斷與治療

1、急腹癥的診斷與治療,牛躍平,概念:,急腹癥是指以急性腹痛為突出表現(xiàn),需要緊急處理的腹部疾患的總稱(chēng).,急腹癥可分為：,外科急腹癥內(nèi)科急腹癥,外科急腹癥:急性腹痛是某腹內(nèi)疾病的表現(xiàn),需行外科緊急處理,或病情的發(fā)展有需要外科處理的可能性,特別是一些危重病人緊急手術(shù)與否可能關(guān)系到疾病的整個(gè)過(guò)程. 非外科急腹癥:不需要施行急癥手術(shù)或手術(shù)反而對(duì)病情的發(fā)展有害.,特點(diǎn):,發(fā)病急,進(jìn)展快,變化多,病情重,危害大.,急腹癥的兩個(gè)重要問(wèn)題是:診斷和鑒別

2、診斷.,1.腹痛的病理生理,腹痛的病理變化多樣，病情變化多端，同一病可有表現(xiàn)不同的腹痛，不同病可有類(lèi)似腹痛，掌握其規(guī)律，有助于正確診斷。,來(lái)自腹腔的生理或病理的刺激通過(guò)三條途徑傳入中樞神經(jīng)系統(tǒng),即交感神經(jīng),副交感神經(jīng),腹膜壁層的軀體神經(jīng).內(nèi)臟的反射和張力的沖動(dòng)主要由副交感神經(jīng)傳入,而疼痛的感覺(jué)由交感神經(jīng)傳入中樞.,一. 急腹痛的分型:,內(nèi)臟痛，牽涉痛，壁層腹膜痛,1.內(nèi)臟痛:為內(nèi)臟炎癥出血,空腔臟器擴(kuò)張或?qū)嵸|(zhì)性臟器牽拉,膨脹等引起的疼

3、痛,疼痛的定位不明.內(nèi)臟痛常伴有惡心,嘔吐,出汗,脈緩,血壓下降等迷走神經(jīng)興奮的癥狀,內(nèi)臟痛無(wú)局限性,不受體位變換的影響.,2.牽涉痛:或稱(chēng)放射痛,是內(nèi)臟痛達(dá)到一定強(qiáng)度后,同時(shí)出現(xiàn)相應(yīng)的淺表部位或較遠(yuǎn)部位的疼痛.,3.壁層腹膜痛:內(nèi)臟疾患的刺激累及腹膜,產(chǎn)生痛覺(jué),對(duì)牽引,腫脹酸堿或炎性刺激等特別敏感。腹膜痛感覺(jué)敏銳,定位準(zhǔn)確,疼痛性質(zhì)劇烈,可因體位變動(dòng)而加重,病人常以某種體位以減少刺激,脊髓前角運(yùn)動(dòng)細(xì)胞受激惹產(chǎn)生反射性肌緊張和強(qiáng)直,表現(xiàn)

4、為局部壓痛,肌肉緊張,皮膚過(guò)敏等體征.,二.腹痛的性質(zhì):,腹痛是急腹癥的突出表現(xiàn)，也是急腹癥共同的基本癥狀，各種腹痛特點(diǎn)不同,1.持續(xù)性腹痛:常有陣發(fā)性加劇,多由腹腔臟器的炎癥或腹腔內(nèi)出血所致.2.絞痛:常為陣發(fā)性發(fā)作,由中空臟器的梗阻或由于括約肌的痙攣所致,如腸梗阻,膽石癥,輸尿管結(jié)石,闌尾糞石梗阻等.3.刀割樣燒灼痛:為潰瘍穿孔的常見(jiàn)表現(xiàn),疼痛迅速播散到右上腹或全腹.4.“鉆頂”痛:為膽道蛔蟲(chóng)癥的特征,疼痛部位在劍突下.,三.

5、腹痛程度:,一般與病變性質(zhì)一致.但個(gè)體對(duì)疼痛的耐受性差異較大，有的病人對(duì)疼痛反應(yīng)較差，如老年人。,四.腹痛伴隨癥狀:,1.惡心,嘔吐:常為腹內(nèi)臟器炎癥,機(jī)械性或麻痹性腸梗阻.胃及小腸高位梗阻引起,嘔吐發(fā)生早且頻繁,多為胃及十二指腸內(nèi)容物;低位梗阻發(fā)生較晚,可嘔吐糞樣腸內(nèi)容物;結(jié)腸梗阻嘔吐發(fā)生晚或不發(fā)生.2.腸功能改變:便秘發(fā)生在腸麻痹或機(jī)械性腸梗阻;腹瀉常發(fā)生在腸管炎癥或不完全梗阻;血便發(fā)生在腸套疊,絞窄性腸梗阻,腸系膜血管栓塞,潰瘍

6、性結(jié)腸炎,腸憩室炎,腸癌,細(xì)菌性菌痢及重金屬中毒等.3.其他:發(fā)熱，寒顫，黃疸等。,五.病理性綜合癥狀:,即病理分型，一般可分為炎癥性，梗阻性，穿孔性，出血性及缺血性病變，產(chǎn)生綜合癥狀,1.炎癥性腹痛:內(nèi)臟炎癥,臟器神經(jīng)末梢受到充血,水腫,缺血及細(xì)菌毒素的刺激產(chǎn)生疼痛,疼痛多為持續(xù)性,由輕至重逐步加重,當(dāng)炎癥波及壁層腹膜時(shí),即出現(xiàn)腹膜刺激征象,有明顯壓痛反跳痛及腹肌緊張或強(qiáng)直,若毒素被吸收,則可發(fā)生體溫升高,脈快及白細(xì)胞增高等毒血癥反

7、應(yīng).,2.梗阻性腹痛:是空腔臟器或管道有平滑肌或括約肌的器官如腸道、膽道、輸尿管等,腔內(nèi)壓力增加,刺激管壁神經(jīng)末梢而致管道平滑肌強(qiáng)烈收縮以排除梗阻障礙,這種有節(jié)律性強(qiáng)烈收縮產(chǎn)生陣發(fā)性腹痛。,3.穿孔性腹痛:為腹腔空腔臟器穿孔,穿孔后,炎癥及胃腸道內(nèi)容物和氣體突然流入腹腔,嚴(yán)重刺激腹膜,產(chǎn)生劇烈腹痛,從穿孔部位迅速擴(kuò)大至全腹,持續(xù)性腹痛,伴腹膜刺激征，即”板狀腹”,X線(xiàn)透視可見(jiàn)膈下游離氣體,腸管受炎癥刺激,早期活躍,繼而活動(dòng)減弱或消失。,

8、4.出血性腹痛:為腹腔實(shí)質(zhì)性臟器肝,脾,腎及腸系膜等破裂出血,刺激腹膜引起不同程度的腹痛 .伴隨失血性休克癥狀,頭暈,煩躁,蒼白,血壓下降等癥狀,并有腹膜刺激癥,較穿孔性腹膜炎為輕.,,5.缺血性腹痛:常見(jiàn)于腸系膜血管栓塞腸梗阻,有蒂腫瘤(如卵巢囊腫)扭轉(zhuǎn)或絞窄,使血循環(huán)障礙繼發(fā)缺血,血性滲出,組織壞死等病理變化.引起急性腹痛,為持續(xù)性絞痛,陣發(fā)性加劇,一般有明顯的腹膜刺激體征,有時(shí)可捫到壓痛性腫塊,臨床可早期出現(xiàn)中毒性休克,并有血性腹

9、水,便血,嘔血等征象.,2.臨床診斷,即：分析腹痛發(fā)生發(fā)展特點(diǎn)，明確腹痛部位，與其他伴隨癥狀聯(lián)系，正確解釋檢查發(fā)現(xiàn),一. 病史及體檢:,(一) 病史:,1.年齡與性別:

10、 2.既往史:,3.腹痛,(1)誘因 (2)腹痛發(fā)生的緩急 (3)部位 (4)腹痛的性質(zhì) (5)腹痛的程度 (6)腹痛放射與否

11、(7)伴隨癥狀,(二)查體,1.全身檢查 2.腹部檢查 3.直腸指診,二. 輔助檢查,1.實(shí)驗(yàn)室檢查 2.X線(xiàn)檢查 3.B超 4.其他影像學(xué)檢查 5.診斷性腹腔穿刺 6.腹腔鏡,三. 急腹癥的 鑒別診斷,(一)急腹癥病人的診斷要求:,1.有無(wú)急性腹膜炎. 2.有無(wú)手術(shù)治療的指征. 3.是否為內(nèi)科常見(jiàn)病患而不應(yīng)手術(shù)治療 4.女性病人應(yīng)排除婦

12、科疾病. 5.有的病人先采用非手術(shù)治療,但應(yīng)緊密 觀(guān)察,一旦情況改變則應(yīng)及時(shí)采用手術(shù) 治療.,(二)非外科急腹癥與外科急腹癥的區(qū)別:,1.腹痛范圍彌散,不局限,缺乏固定的痛點(diǎn).2.病人常不能準(zhǔn)確地指出疼痛的位置. 3.缺

13、乏相應(yīng)的腹肌緊張和強(qiáng)直. 4.無(wú)腹膜刺激征.,3.急腹癥的治療,1.病變臟器的定位性診斷.2.有無(wú)腹膜炎,局限性或彌漫性.3.有無(wú)臟器的血管絞窄,壞死.4.是否需要急癥手術(shù).5.急癥手術(shù)前需要糾正何種生理紊亂及器官的功能障礙. 6.病人能承受何種手術(shù).,臨床常見(jiàn)急腹癥的診斷治療要點(diǎn)：,,胃十二指腸潰瘍穿孔,有潰瘍病史突發(fā)

14、上腹劇痛并擴(kuò)散至右側(cè)腹或全腹可并有休克板狀腹，壓痛及反跳痛明顯，劍突下重，早期腸鳴音可活躍，中晚期減弱或消失腹透膈下有游離氣體,急性膽囊炎、膽石癥,右上腹或中上腹絞痛，持續(xù)性，陣發(fā)性加劇，右肩背放散痛惡心，嘔吐，發(fā)熱，有或無(wú)黃疸右上腹壓痛，腹肌緊張，可有Murphys征陽(yáng)性，有時(shí)可及腫大膽囊B超檢查：膽囊大并有結(jié)石聲影,膽管結(jié)石并發(fā)化膿性膽管炎,反復(fù)發(fā)作病史右上腹或劍突下絞痛疼痛，寒顫高熱，黃疸，即Charcot’s綜合

15、征嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)休克右上腹壓痛，肌緊張等,急性胰腺炎,暴飲暴食史，酗酒史中上腹突發(fā)劇痛，向腰背放散重癥時(shí)可早期出現(xiàn)休克左上腹或中腹壓痛，多較輕，重癥時(shí)有彌漫性腹膜炎血尿淀粉酶增高，重癥時(shí)可不增高，血鈣降低腹穿見(jiàn)淡血性液，淀粉酶增高B超及CT檢查有助診斷,肝、脾破裂,有外傷史上腹劇痛，肝破裂以右上腹為主，脾破裂以左上腹為主休克全腹壓痛及反跳痛，以肝脾區(qū)明顯，肌緊張腹穿抽出不凝血B超及CT檢查有助診斷,急性腸梗阻,可有

16、手術(shù)史，炎性病變或腹外疝史腹痛為陣發(fā)性脹痛或絞痛，伴惡心，嘔吐，停止排氣排便等腹脹，可見(jiàn)腸型，腸鳴音亢進(jìn)，有氣過(guò)水聲或金屬音，晚期腸鳴音減弱或消失X-片可見(jiàn)腸管脹氣，有氣液平絞窄性腸梗阻腹痛劇烈，腹不對(duì)稱(chēng)，發(fā)熱，甚至休克，腹部可有限局性包塊，X-片示孤立腸襻,急性闌尾炎,轉(zhuǎn)移性右下腹痛惡心，嘔吐等消化道癥狀右下腹壓痛，反跳痛及肌緊張發(fā)熱血象高,膽道蛔蟲(chóng)癥,兒童及青少年多發(fā)右上腹鉆頂樣疼痛癥狀與體征不符繼發(fā)膽道感染時(shí)