市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險管理辦法政策解讀

1、《南昌市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險管理辦法》--政策解讀,部門 醫(yī)保辦 姓 名 宋聚紅 2018年 2月27日,Add:Floor15,Tower C, No.1,Lane58,East Xinjian Road,Minhang District,Shanghai,China 201199,Tel：+86-21-51876111-8029Http://www.baijiachina.com,第一章 總 則第二章

2、 部門職責(zé)第三章 實施范圍及對象第四章 醫(yī)保（參保）登記及基金籌集第五章 醫(yī)療保險待遇第六章 待遇享受及繳費年限第七章 定點醫(yī)藥機構(gòu)管理第八章 就醫(yī)管理及醫(yī)療費用結(jié)算第九章 基金管理和監(jiān)督第十章 附則,第一條 為進(jìn)一步完善我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保障制度，加強和規(guī)范城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險管理, 保障參保人員享受城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險待遇的合法權(quán)益，根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》、《國務(wù)院關(guān)于建立

3、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》（國發(fā)〔1998〕44號）等法律法規(guī)精神，結(jié)合我市實際，制定本辦法。 　　第二條 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險遵循以下原則： 　　（一）參保對象實行屬地管理，符合本辦法規(guī)定的參保對象都應(yīng)參保； 　?。ǘ┗I資水平和保障標(biāo)準(zhǔn)與全市經(jīng)濟社會發(fā)展水平相適應(yīng)； 　?。ㄈ┽t(yī)療保險費由用人單位和參保人雙方共同負(fù)擔(dān)； 　?。ㄋ模┽t(yī)療保險基金堅持以收定支、收支平衡、略有結(jié)余； 　?。ㄎ澹┗鸸芾韺嵭猩?/p>

4、會統(tǒng)籌與個人賬戶相結(jié)合； 　?。﹫猿謾?quán)利和義務(wù)相統(tǒng)一。 第三條 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險實行統(tǒng)收統(tǒng)支、兩級經(jīng)辦的市級統(tǒng)籌制度，全市實行統(tǒng)一參保范圍、統(tǒng)一繳費標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一待遇水平、統(tǒng)一經(jīng)辦流程、統(tǒng)一基金管理、統(tǒng)一信息系統(tǒng)。,第一章 總 則,第二章 部門職責(zé),第四條 市人力資源和社會保障行政部門負(fù)責(zé)本市行政區(qū)域內(nèi)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險政策的制定、組織實施、監(jiān)督管理等工作；縣（區(qū)）人力資源和社會保障行政部門負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)城鎮(zhèn)職工

5、基本醫(yī)療保險的組織實施、監(jiān)督管理等工作。 　　城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金征繳機構(gòu)根據(jù)屬地原則和社保統(tǒng)征管理相關(guān)規(guī)定，各自負(fù)責(zé)經(jīng)辦管轄范圍內(nèi)單位的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金征繳工作。 　　市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)負(fù)責(zé)市本級參保人員的醫(yī)療保險相關(guān)業(yè)務(wù)及全市定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)協(xié)議管理、費用結(jié)算管理。委托縣（區(qū)）醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)負(fù)責(zé)本轄區(qū)內(nèi)二級以下（含二級）醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)督管理、費用結(jié)算撥付及本轄區(qū)內(nèi)參保人員手工零星報銷等相關(guān)業(yè)務(wù)。 　　市財政、

6、衛(wèi)計委、食品藥品監(jiān)督、民政、物價、審計等部門應(yīng)當(dāng)在各自職責(zé)范圍內(nèi)負(fù)責(zé)相關(guān)的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險工作，協(xié)同做好本辦法實施。,第三章 實施范圍及對象,第五條 本辦法實施范圍及對象：　?。ㄒ唬┍臼行姓^(qū)域內(nèi)的企業(yè)、事業(yè)單位、國家機關(guān)、社會團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位和有雇工的個體工商戶（以下統(tǒng)稱“用人單位”）及其職工;　　本辦法所稱的職工，包括在職職工、退休人員和其他參保人員?！　。ǘ┍臼行姓^(qū)域內(nèi)無雇工的個體工商戶、未在用人單位參加城鎮(zhèn)

7、職工基本醫(yī)療保險的非全日制從業(yè)人員及靈活形式就業(yè)的人員（以下統(tǒng)稱“靈活就業(yè)人員”）。　　按本辦法規(guī)定參加了城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的職工、靈活就業(yè)人員均稱為參保人。　　第六條 參保人不得同時參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險。,第四章 醫(yī)保（參保）登記及基金籌集,第七條 用人單位應(yīng)當(dāng)自成立之日起三十日內(nèi)，按屬地管理原則向市或縣（區(qū)）社會保險經(jīng)辦機構(gòu)申請辦理城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保?！　∮萌藛挝粦?yīng)在自用工之日起三十日內(nèi)為職工申報城鎮(zhèn)職工基本

8、醫(yī)療保險參保登記，并按規(guī)定繳納城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險費。　　用人單位的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險登記事項發(fā)生變更或依法終止的，應(yīng)當(dāng)自變更或終止之日起三十日內(nèi)，到市、縣（區(qū)）社會保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理變更城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險登記或注銷城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險登記?！　〉诎藯l 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險費由用人單位和在職職工共同繳納，繳費比例為8%，其中單位部分為6%，在職職工個人部分為2%，個人繳費部分由單位代扣代繳。靈活就業(yè)人員可以參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保

9、險，由個人繳納基本醫(yī)療保險費，繳費比例為8%?！　‰S著經(jīng)濟發(fā)展和職工工資收入的提高以及實際醫(yī)療費用水平變化，經(jīng)市政府批準(zhǔn)，用人單位、在職職工、靈活就業(yè)人員繳費比例可作相應(yīng)調(diào)整。,第四章 醫(yī)保（參保）登記及基金籌集,第九條 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保單位的在職職工個人繳費基數(shù)按本人上年度月平均工資確定（新增在職參保職工以其起薪之月工資為基數(shù)）。在職職工個人上年度月平均工資低于南昌市上年度在崗職工月平均工資60%的,繳費基數(shù)按南昌市上年

10、度在崗職工月平均工資60%計算；在職職工個人上年度月平均工資高于南昌市上年度在崗職工月平均工資300%的，超出部分不計入繳費基數(shù)。南昌市上年度在崗職工月平均工資按江西省人力資源和社會保障廳公布的當(dāng)年度職工基本養(yǎng)老保險使用的南昌市在崗職工平均工資確定(下同)?！　〕擎?zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保單位繳費基數(shù)，按本單位上年度在職職工月平均工資總額確定。單位上年度在職職工月平均工資總額低于本單位在職職工月個人繳費基數(shù)之和的，按本單位參保在職職工月個

11、人繳費基數(shù)之和確定?！　≡诼毬毠ど夏甓裙べY計算按國家統(tǒng)計局相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，醫(yī)療保險繳費基數(shù)每年1月1日調(diào)整。機關(guān)事業(yè)單位參保人員繳費工資計算，按有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。,第四章 醫(yī)保（參保）登記及基金籌集,第十條 靈活就業(yè)人員個人繳費基數(shù)按當(dāng)年靈活就業(yè)人員職工基本養(yǎng)老保險繳費基數(shù)第三檔確定。 第十一條 職工因工致殘被鑒定為一級至四級傷殘的,由用人單位和工傷職工個人以傷殘津貼為基數(shù),繳納城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險費?！　」毠麣埥?/p>

12、貼低于南昌市上年度在崗職工月平均工資60%的，以南昌市上年度在崗職工月平均工資60%為基數(shù)?！　〉谑l 失業(yè)人員在領(lǐng)取失業(yè)保險金期間的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險費，包括單位和個人繳費部分，由失業(yè)保險經(jīng)辦機構(gòu)以當(dāng)年靈活就業(yè)人員職工基本養(yǎng)老保險繳費基數(shù)第一檔為基數(shù)、按8%比例統(tǒng)一代繳。費用由失業(yè)保險基金統(tǒng)一支付?！　〉谑龡l 用人單位及其在職職工按規(guī)定應(yīng)繳納的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險費，由市、縣（區(qū)）城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金征繳機構(gòu)根據(jù)

13、協(xié)議委托用人單位開戶銀行按月在其帳戶中直接劃轉(zhuǎn)，或由用人單位于每月20日前以轉(zhuǎn)帳支票、現(xiàn)金等方式向市、縣（區(qū)）城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金征繳機構(gòu)繳納。,第四章 醫(yī)保（參保）登記及基金籌集,第十四條 靈活就業(yè)人員由市、縣（區(qū)）城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金征繳機構(gòu)根據(jù)協(xié)議委托銀行按月在其提供的個人銀行帳戶中直接劃轉(zhuǎn)，或每月20日前以現(xiàn)金等方式向市、縣（區(qū)）城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金征繳機構(gòu)繳納。 第十五條 用人單位應(yīng)當(dāng)按時足額繳納城

14、鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險費，未按時足額繳納城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險費的，由市、縣（區(qū)）城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金征繳機構(gòu)責(zé)令限期繳納或者補足，并自欠繳之日起，按日加收萬分之五的滯納金，滯納金并入統(tǒng)籌基金。 第十六條 用人單位宣告破產(chǎn)、撤銷、解散或者其他原因終止的，依照國家有關(guān)法律、法規(guī)的規(guī)定，清償其欠繳的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險費及利息?！　∮萌藛挝缓喜?、兼并、分立、轉(zhuǎn)讓時，由約定單位補繳欠繳的醫(yī)療保險費。由接收單位或繼續(xù)經(jīng)營者為職工繳

15、納城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險費。,第四章 醫(yī)保（參保）登記及基金籌集,第十七條 為妥善解決參保人負(fù)擔(dān)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金封頂支付限額以上的醫(yī)療費用問題，建立大病醫(yī)療保險制度。用人單位和參保人在參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的同時參加大病醫(yī)療保險。　　大病醫(yī)療保險業(yè)務(wù)由市人力資源和社會保障行政部門通過招標(biāo)手續(xù)委托中標(biāo)的商業(yè)保險公司或由市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)直接承辦。　　大病醫(yī)療保險的繳費方式及繳費標(biāo)準(zhǔn)由市人力資源和社會保障局、市財政局

16、在大病醫(yī)療保險每個招標(biāo)段擬定報市政府批準(zhǔn)后執(zhí)行?！　」膭钣萌藛挝粸槁毠と~繳納大病醫(yī)療保險費。改制企業(yè)預(yù)繳期滿的、困難企業(yè)的退休人員、靈活就業(yè)人員大病醫(yī)療保險費直接從個人賬戶資金扣繳；困難企業(yè)在職職工（含改制企業(yè)協(xié)保人員、2009年以后改制企業(yè)經(jīng)濟補償人員）大病保險費由財政資助繳納；失業(yè)人員在領(lǐng)取失業(yè)保險金期間大病醫(yī)療保險費由失業(yè)保險基金統(tǒng)一一次性支付完?！　〉谑藯l 用人單位應(yīng)當(dāng)確定專人負(fù)責(zé)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險工作，并每年向

17、職工公布本單位全年城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險費繳納情況，接受職工監(jiān)督。 第十九條 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金由個人賬戶和統(tǒng)籌基金構(gòu)成，個人賬戶和統(tǒng)籌基金分別核算，互不擠占。,第五章 醫(yī)療保險待遇,第二十條 個人賬戶　　劃入基數(shù)：在職職工及靈活就業(yè)人員以本人繳費基數(shù)為基數(shù)；退休人員以本人基本養(yǎng)老金為基數(shù)，無本人養(yǎng)老金作為基數(shù)（含享受城鄉(xiāng)居民養(yǎng)老保險金）的，以上年度南昌市企業(yè)平均基本養(yǎng)老金為基數(shù)。　　劃入比例：在職

18、職工及靈活就業(yè)人員按照2.6%的比例劃入；辦理了城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險關(guān)系在職轉(zhuǎn)退休手續(xù)的參保人員按照3.2%的比例劃入?！　€人帳戶的資金歸參保人員個人所有，可以結(jié)轉(zhuǎn)使用。因調(diào)動單位的，其個人帳戶資金隨之轉(zhuǎn)移；因常駐外地或退休異地安置的，其個人帳戶資金定期發(fā)還給本人；因出境定居的，其個人帳戶資金一次性發(fā)還給本人；因參保人員死亡的，其個人帳戶資金余額按《繼承法》的規(guī)定，由繼承人繼承，如無繼承人的，其個人帳戶資金余額轉(zhuǎn)入統(tǒng)籌基金?！?/p>

19、　第二十一條 個人帳戶資金使用范圍　　用于支付本人家庭醫(yī)生簽約費用、在城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)、購藥發(fā)生的由個人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費用，在定點零售藥店購買藥品、家用醫(yī)療器械等發(fā)生的由個人負(fù)擔(dān)的費用，支付參加大病醫(yī)療保險的費用。,第五章 醫(yī)療保險待遇,第二十二條 統(tǒng)籌基金主要用于支付參保人員的統(tǒng)籌待遇?！　?一)門診特殊慢性病待遇　　全市統(tǒng)一規(guī)范門診特殊慢性病種類、報銷比例及統(tǒng)籌年度最高支付限額，具體如下：門診特殊慢性病

20、病種33種，分為二類。Ⅰ類，8種：（1）惡性腫瘤；（2）系統(tǒng)性紅斑狼瘡；（3）再生障礙性貧血；（4）地中海貧血（含輸血）；（5）血友病;（6）帕金森氏綜合癥；（7）慢性腎功能衰竭（尿毒癥期）；（8）器官移植后抗排斥治療。Ⅱ類，25種：（1）精神病限4000元；（2）高血壓病限4000元；（3）糖尿病限5000元；（4）結(jié)核病限4000元；（5）冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（冠脈支架植入術(shù)后）限4500元；（6）慢性心功能衰竭（心臟合并心

21、功能不全Ⅱ級以上）限5000元；（7）慢性房顫限5000元；（8）心肌病(原發(fā)性)限5000元；（9）慢性肝炎限5000元；（10）慢性支氣管炎限4000元；（11）慢性阻塞性肺疾病限4000元；（12）慢性支氣管哮喘限4000元；（13）肝硬化限6000元；（14）慢性腎病限4000元；（15）腦卒中后遺癥限6000元；（16）癲癇限5000元；（17）重癥肌無力限6000元;（18）血吸蟲病限4000元；（19）痛風(fēng)（高尿酸血癥）限

22、3000元；（20）重度骨質(zhì)疏松癥限5000元；（21）骨關(guān)節(jié)炎限5000元；（22）青光眼限5000元；（23）艾滋病限10000元；（24）老年癡呆限6000元；（25）腦溢血、腦梗塞、腦血栓形成限5000元。,第五章 醫(yī)療保險待遇,Ⅰ類門診特殊慢性病年度最高支付限額為住院統(tǒng)籌基金和大病醫(yī)療保險年度最高支付限額(50萬元）；Ⅱ類門診特殊慢性病年度最高支付限額為各病種附后金額。同時患多種Ⅱ類門診特殊慢性病的，年度累加最高支付限額為1

23、萬元（艾滋病可單獨計算，不納入多病種的1萬限額）?！　∷虚T診特殊慢性病種待遇納入住院統(tǒng)籌基金最高支付限額及大病醫(yī)療保險最高支付限額范圍內(nèi)。,第五章 醫(yī)療保險待遇,符合所申請病種的門診特殊慢性病治療及醫(yī)藥費用屬于門診特殊慢性病門診檢查、治療、用藥范圍的均不另設(shè)個人先行自付比例，統(tǒng)籌基金及個人支付比例如下：,第五章 醫(yī)療保險待遇,門診特殊慢性病按照所申請的病種進(jìn)行相應(yīng)的門診檢查、治療和用藥（可由參保人自行選擇到醫(yī)藥機構(gòu)購藥），與申

24、請病種無關(guān)的費用由個人自負(fù)?！　￠T診特殊慢性病的認(rèn)定由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)或委托相關(guān)定點醫(yī)療機構(gòu)進(jìn)行審核，積極探索創(chuàng)新門診特殊慢性病管理模式，門診特殊慢性病具體管理辦法由市人力資源和社會保障部門另行制定。,第五章 醫(yī)療保險待遇,（二）住院基本醫(yī)療待遇　　統(tǒng)籌基金支付設(shè)立住院起付線和年度最高支付限額。在一個自然年度內(nèi)，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額為10萬元。,第五章 醫(yī)療保險待遇,起付標(biāo)準(zhǔn)和政策范圍內(nèi)的支付比例：,政策

25、范圍內(nèi)的醫(yī)療費用是指在剔除各種政策規(guī)定應(yīng)由參保人個人先予支付的費用、超床位費、起付標(biāo)準(zhǔn)、全自費費用等之后的部分。,第五章 醫(yī)療保險待遇,（三）參保人在一個自然年度內(nèi)多次住院的，以第一次住院的起付標(biāo)準(zhǔn)為基數(shù)，第二次住院按20%的比例遞減，之后不再遞減。腫瘤放化療在一個自然年度內(nèi)只設(shè)立一次起付標(biāo)準(zhǔn)?！　⒈Ｈ宿k理入院前因同一病種在同一家定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的與住院連續(xù)的門急診費用與當(dāng)次住院費用合并，由定點醫(yī)療機構(gòu)按一次住院費用結(jié)算；符合轉(zhuǎn)診

26、條件的住院起付線可連續(xù)計算?！　〉诙龡l 參保人因艾滋病病種住院治療的醫(yī)療待遇按照洪勞社醫(yī)字〔2008〕17號文執(zhí)行?！　〉诙臈l 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)一執(zhí)行《江西省基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》、《江西省基本醫(yī)療保險診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)目錄》?！　∑渲校骸督魇』踞t(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》目錄中甲類藥品全部納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險支付范圍并按規(guī)定支付，乙類藥品個人先行自付比例為

27、10%。　　《江西省基本醫(yī)療保險診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)目錄》目錄中甲類項目全部納入職工醫(yī)療保險支付范圍并按規(guī)定支付，乙類項目個人先行自付8%，丙類項目個人先行自付10%?！　》e極推進(jìn)將醫(yī)院院內(nèi)制劑納入醫(yī)保支付范圍，具體辦法由市人力資源和社會保障部門另行制定。,第五章 醫(yī)療保險待遇,第二十五條 按時足額繳納了大病醫(yī)療保險費的，在享受城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險待遇基礎(chǔ)上享受大病醫(yī)療保險待遇?！　〈蟛♂t(yī)療保險最高支付限額為

28、40萬元，即在一個自然年度內(nèi)結(jié)合城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險，參保人可享受最高支付限額為50萬元。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、大病醫(yī)療保險待遇支付限額均按自然年度計算?！　≡谝粋€自然年度內(nèi)，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額（即10萬元）以上至大病醫(yī)療保險最高支付限額之內(nèi)（即40萬）符合政策范圍的醫(yī)療費用，由大病醫(yī)療保險按照90%的比例支付。統(tǒng)籌基金支付費用8.5萬以下(含8.5萬元）的部分按照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險政策規(guī)定比例支付，應(yīng)由統(tǒng)籌

29、基金支付的費用8.5萬元以上至10萬元以下（含10萬元）的部分，由承辦城鎮(zhèn)職工大病醫(yī)療保險的保險公司按照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險政策規(guī)定的比例支付。未參加大病醫(yī)療保險的統(tǒng)籌基金最高支付限額（即10萬元）以下的部分全部由統(tǒng)籌基金按規(guī)定支付?！　〈蟛♂t(yī)療保險保障水平由市人力資源和社會保障局根據(jù)社會經(jīng)濟發(fā)展水平、醫(yī)療消費水平、城鎮(zhèn)職工大病醫(yī)療保險賠付情況適時報市政府批準(zhǔn)后調(diào)整。,第六章 待遇享受及繳費年限,第二十六條 用人單位為職工申報首

30、次參保且按時足額繳納城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險費的，從繳費次月1日起享受本辦法規(guī)定的基本醫(yī)療保險待遇?！　∫褏⒈５挠萌藛挝晃窗磿r足額繳費的，從次月1日起暫停其職工基本醫(yī)療保險待遇。　　用人單位欠繳醫(yī)療保險費3個月以內(nèi)（含3個月）足額補繳所欠醫(yī)療保險費的，欠繳費期間可享受城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險待遇?！　∮萌藛挝磺防U醫(yī)療保險費3個月以上足額補繳所欠醫(yī)療保險費的，自補繳的費用到賬次日起享受城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險待遇，欠繳費期間不享受城鎮(zhèn)職工

31、基本醫(yī)療保險待遇。,第六章 待遇享受及繳費年限,第二十七條 靈活就業(yè)人員首次參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險并按時足額繳費的，設(shè)置3個月統(tǒng)籌待遇等待期?！　§`活就業(yè)參保人員欠繳醫(yī)療保險費或中斷醫(yī)療保險關(guān)系的，從欠費或中斷醫(yī)療保險繳費的次月1日起不享受城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險待遇?！　§`活就業(yè)人員欠費3個月以內(nèi)（含3個月）足額補繳所欠醫(yī)療保險費的，欠費期間可享受城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險待遇?！　§`活就業(yè)人員欠費3個月以上1年以內(nèi)的，足額補

32、繳所欠繳費后，自補繳的費用到賬次日起享受城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險待遇，欠費期間不享受城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險待遇?！　§`活就業(yè)人員欠費1年以上的足額補繳所欠醫(yī)療保險費用的，自補繳的費用到賬次日起設(shè)置3個月統(tǒng)籌待遇等待期，欠費期間不享受城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險待遇。,第六章 待遇享受及繳費年限,第二十八條 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險相互轉(zhuǎn)移接續(xù)時，不設(shè)待遇等待期，并按規(guī)定劃撥個人賬戶?！　〉诙艞l 參保人員達(dá)到法定退休

33、條件時，累計繳費年限（含視同繳費年限、實際繳費年限）達(dá)到男滿30年（含30年）、女滿25年（含25年）以上，且實際繳費年限累計達(dá)到15年以上（含15年）的，退休后不再繳納城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險費，享受城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險待遇?！　嶋H繳費年限指2001年6月1日以后我市實施城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度后，用人單位、參保人員實際繳納城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險費的年限；視同繳費年限指2001年5月31日以前（含5月31日）按國家規(guī)定計算的工齡或繳納養(yǎng)老

34、保險費的年限。,第六章 待遇享受及繳費年限,第三十條 參保人員辦理城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險在職轉(zhuǎn)退休時其累計繳費年限（含視同繳費年限）不足的，應(yīng)以辦理醫(yī)保關(guān)系在職轉(zhuǎn)退休手續(xù)時的南昌市上年度在崗職工月平均工資為基數(shù)，按8%比例補足繳費年限后，方可享受城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險待遇。未補足的，不享受城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險待遇，其個人賬戶資金余額可一次性支付?！　⒈Ｈ藛T達(dá)到法定退休條件時，之前從未辦理過城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保登記并繳費的，不允

35、許一次性補足城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險繳費年限后，辦理城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險關(guān)系在職轉(zhuǎn)退休手續(xù)，并享受城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險待遇?！　〉谌粭l 中斷醫(yī)療保險關(guān)系的靈活就業(yè)人員，可補繳中斷醫(yī)療保險期間的醫(yī)療保險費。補繳標(biāo)準(zhǔn)：補繳基數(shù)為補繳時上年度南昌市在崗職工月平均工資，按8%的比例補繳。未補繳的，其中斷前后實際繳費年限合并計算。,第六章 待遇享受及繳費年限,第三十二條 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保人員，符合城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保范圍的，

36、可申請轉(zhuǎn)換為城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險，按照轉(zhuǎn)換當(dāng)年的靈活就業(yè)人員城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的繳費標(biāo)準(zhǔn)一次性補足兩種險種繳費差額后，城鄉(xiāng)居民繳費年限可視同城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險實際繳費年限?！　〉谌龡l 欠費的困難企業(yè)可按“退誰補誰”辦法補繳所欠醫(yī)療保險費，補繳后，辦理城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險在職轉(zhuǎn)退休手續(xù)，并將單位已經(jīng)辦理了城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險在職轉(zhuǎn)退休手續(xù)的退休人員分戶統(tǒng)一管理?！　∫艳k理了城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險在職轉(zhuǎn)退休手續(xù)的退休人員，不

37、因用人單位城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險欠費而影響其基本醫(yī)療保險待遇享受?！　〉谌臈l 欠費、中斷、醫(yī)療保險關(guān)系在職轉(zhuǎn)退休手續(xù)時年限不足等補繳醫(yī)療保險費后，均按本辦法規(guī)定的個人賬戶劃撥基數(shù)及比例補劃個人賬戶，補繳期間除本辦法有明確規(guī)定的之外均不享受統(tǒng)籌待遇。,第六章 待遇享受及繳費年限,第三十五條 2001年6月1日以后軍隊轉(zhuǎn)業(yè)干部和退役人員的軍齡、隨軍未就業(yè)軍人配偶參加軍隊醫(yī)療保險的年限按實際繳費年限計算?！　∥沂?014年7月1

38、日前由機關(guān)事業(yè)單位流動到企業(yè)工作的參保人員，其2001年6月前（不含6月）按國家規(guī)定可視同為職工基本養(yǎng)老保險繳費年限的工作年限，作為職工基本醫(yī)療保險視同繳費年限計算；2001年6月及以后按國家規(guī)定可視同為職工基本養(yǎng)老保險繳費年限的工作年限，作為職工基本醫(yī)療保險實際繳費年限計算?！　〉谌鶙l 參加困難企業(yè)職工基本醫(yī)療保險的年限計算為實際繳費年限?！　〉谌邨l 戶籍關(guān)系遷入本市，已在異地享受退休城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險待遇的人員

39、，不再辦理城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)入手續(xù)?！　〉谌藯l 參保人員因終止勞動關(guān)系、調(diào)動、辭職等原因離開本市的，其城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險關(guān)系和個人賬戶資金一并轉(zhuǎn)出。,第七章 定點醫(yī)藥機構(gòu)管理,第三十九條 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險實行定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店（以下稱定點醫(yī)藥機構(gòu)）管理，簽訂定點醫(yī)藥機構(gòu)服務(wù)協(xié)議?！　∫婪ㄩ_業(yè)的醫(yī)療機構(gòu)和零售藥店均可根據(jù)部、省、市人力資源和社會保障部門相關(guān)文件規(guī)定自愿申請，經(jīng)相關(guān)部門評估后符合條件的

40、，由市人力資源和社會保障局通過門戶網(wǎng)站予以公示，同時納入定點醫(yī)藥機構(gòu)服務(wù)協(xié)議管理范疇。　　第四十條 醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)與醫(yī)藥機構(gòu)實行協(xié)議管理，明確雙方的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)?！　〉谒氖粭l 定點醫(yī)藥機構(gòu)應(yīng)設(shè)立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險服務(wù)承辦機構(gòu)，或確定專人負(fù)責(zé)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險服務(wù)工作?！　?yán)格執(zhí)行城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)和經(jīng)物價部門核準(zhǔn)的收費標(biāo)準(zhǔn)，并將有關(guān)制度和標(biāo)準(zhǔn)公開?！　〖訌妼ζ涔ぷ魅藛T

41、的業(yè)務(wù)技術(shù)培訓(xùn)以及職業(yè)道德教育，為參保人提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)并保證醫(yī)療和藥品質(zhì)量，堅持因病施治，科學(xué)用藥，合理檢查，有效治療，實行醫(yī)療收費清單管理制度，接受有關(guān)部門的檢查和監(jiān)督。,第七章 定點醫(yī)藥機構(gòu)管理,第四十二條 市、縣（區(qū)）兩級醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)負(fù)責(zé)對全市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)進(jìn)行日常檢查和監(jiān)督管理，對檢查中發(fā)現(xiàn)的問題按《社會保險法》及簽訂的協(xié)議等規(guī)定處理?！　〉谒氖龡l 醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)按協(xié)議規(guī)定與定點醫(yī)藥機構(gòu)結(jié)算費

42、用并按協(xié)議約定預(yù)留一定比例的服務(wù)質(zhì)量保證金，根據(jù)年度考核結(jié)果返還。年度考核辦法由市人力資源和社會保障部門另行制定。,第八章 就醫(yī)管理及醫(yī)療費用結(jié)算,第四十四條 參保人須持社會保障卡在定點醫(yī)藥機構(gòu)就醫(yī)購藥，發(fā)生的醫(yī)藥費用實行即時結(jié)算，個人應(yīng)負(fù)擔(dān)的部分由個人支付；統(tǒng)籌基金和大病保險公司應(yīng)承擔(dān)的部分，分別由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)和大病保險公司與定點醫(yī)療機構(gòu)實行結(jié)算?！　∩鐣Ｕ峡ǖ闹谱骱褪褂霉芾磙k法由市人力資源和社會保障局另行制定?！　?/p>

43、第四十五條 醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)采取按病種付費為主，按人頭付費、按床日付費、總額預(yù)付等多種付費方式相結(jié)合的復(fù)合型醫(yī)保支付結(jié)算方式?！　〉谒氖鶙l 因急診急救在本市非定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的，統(tǒng)籌基金按三級醫(yī)院支付標(biāo)準(zhǔn)支付醫(yī)藥費。,第八章 就醫(yī)管理及醫(yī)療費用結(jié)算,第四十七條 轉(zhuǎn)往市外醫(yī)療機構(gòu)住院治療的，需填寫《市外轉(zhuǎn)診申請表》，經(jīng)本市三級定點醫(yī)療機構(gòu)就診科室主治醫(yī)師或科主任出具意見，醫(yī)院的醫(yī)保管理部門審核，報醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)備

44、案登記。　　對轉(zhuǎn)入地屬跨省異地就醫(yī)刷卡直接結(jié)算地區(qū)定點醫(yī)療機構(gòu)且按規(guī)定辦理備案登記的，由統(tǒng)籌基金按本市的待遇標(biāo)準(zhǔn)報銷；對轉(zhuǎn)入非直接結(jié)算地區(qū)但按規(guī)定辦理了備案登記的，由統(tǒng)籌基金按本市三級定點醫(yī)療機構(gòu)就診待遇的基礎(chǔ)上降低10%后再報銷；對未按規(guī)定辦理備案登記的，起付線按三級醫(yī)療機構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，符合政策范圍內(nèi)的費用由統(tǒng)籌基金按70%報銷?！　σ言诋惖鼐歪t(yī)但因病情需再次轉(zhuǎn)診的，可憑出院醫(yī)囑轉(zhuǎn)往當(dāng)?shù)仄渌c三級醫(yī)療機構(gòu)治療?！　〉谒氖?/p>

45、八條 參保人員因在異地探親、旅游、出差發(fā)生突發(fā)性疾病的門診搶救留觀并住院治療的費用，個人先自付10%后統(tǒng)籌基金按本市三級定點醫(yī)療機構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)報銷醫(yī)藥費。,第八章 就醫(yī)管理及醫(yī)療費用結(jié)算,第四十九條 長期在外務(wù)工或退休后在異地居住半年以上的參保人員，可辦理異地安置就醫(yī)登記備案。對已實現(xiàn)全國異地就醫(yī)直接結(jié)算的地區(qū)，可持社會保障卡直接到定點醫(yī)療機構(gòu)刷卡結(jié)算；對暫未實現(xiàn)全國異地就醫(yī)直接結(jié)算的地區(qū)，需選擇駐地的三家定點醫(yī)療機構(gòu)為定點就診醫(yī)院，并

46、報參保地的醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)備案。在異地住院、特殊慢性病門診的醫(yī)療費用按南昌市的同等待遇享受?！　∞k理異地安置參保人員的社會保障卡在本市暫停使用。個人賬戶資金可定期發(fā)放給本人?！　〉谖迨畻l 已辦理跨省異地就醫(yī)備案的參保人員，可直接持社會保障卡到就醫(yī)地定點醫(yī)療機構(gòu)住院就醫(yī)，執(zhí)行就醫(yī)地定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)流程和服務(wù)規(guī)范。發(fā)生的住院醫(yī)療費用實行即時結(jié)算，個人應(yīng)負(fù)擔(dān)的部分由個人支付。屬于醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付的費用，由就醫(yī)地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療

47、機構(gòu)按協(xié)議結(jié)算?！　〉谖迨粭l 跨省異地就醫(yī)人員刷卡直接結(jié)算的住院醫(yī)療費用，原則上執(zhí)行就醫(yī)地規(guī)定的支付范圍及有關(guān)規(guī)定（基本醫(yī)療保險藥品目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施和診療項目范圍）。醫(yī)?；鹌鸶稑?biāo)準(zhǔn)、支付比例、最高支付限額等執(zhí)行參保地政策。,第八章 就醫(yī)管理及醫(yī)療費用結(jié)算,第五十二條 參保人員住院跨年度的，費用合并在次年度結(jié)算，只支付一次起付線?！　〉谖迨龡l 參保人員因突發(fā)性疾病發(fā)生的門診搶救留觀費用，視同一次住院醫(yī)療費用，參保人

48、員或家屬持規(guī)定的材料到醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)報銷醫(yī)療費用。　　第五十四條 參保人員非本人原因造成未刷卡、因急診急救在本市非醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)、在本市以外未聯(lián)網(wǎng)的醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)住院治療的，由參保人員或參保人員單位先行墊付醫(yī)療費，出院后持身份證、社會保障卡、住院發(fā)票等規(guī)定的材料到醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)報銷醫(yī)療費用。,第八章 就醫(yī)管理及醫(yī)療費用結(jié)算,第五十五條 參保人因下列情況發(fā)生的醫(yī)療費用，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金、大病醫(yī)療保險不予支付：

49、　　（一）應(yīng)當(dāng)從工傷保險基金中支付的；　　（二）應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的；　?。ㄈ?yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的；　?。ㄋ模┰诰惩猓ê邸?、臺地區(qū)）就醫(yī)的?！　♂t(yī)療費用依法應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)，第三人不支付或者無法確定第三人的，由城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金先行支付。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金先行支付后，有權(quán)向第三人追償。,第九章 基金管理和監(jiān)督,第五十六條 醫(yī)療保險基金征繳機構(gòu)按照屬地管理原則負(fù)責(zé)本轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療保險基金的征繳；醫(yī)療保險基金

50、征繳部門統(tǒng)一按月將征繳的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險費于每月10日前上繳至南昌市財政局醫(yī)?；饘簦毠せ荆?，市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)負(fù)責(zé)基金的管理，并建立健全內(nèi)部控制制度（含預(yù)決算編制、審批、執(zhí)行、預(yù)警分析、考核管理等制度）?！　〉谖迨邨l 醫(yī)療保險基金?？顚Ｓ?任何組織和個人不得侵占挪用，納入財政專戶，實行“收支兩條線”管理，會計核算采用收付實現(xiàn)制。醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)的事業(yè)經(jīng)費不得從城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金中提取，由同級財政全額拔付?！?/p>

51、　第五十八條 醫(yī)療保險基金銀行存款實行統(tǒng)一計息辦法。對存入收入戶和支出戶的活期存款實行優(yōu)惠利率，按三個月整存整取定期存款基準(zhǔn)利率計息。對存入財政專戶的存款，利率比照同期居民儲蓄存款利率管理。,第九章 基金管理和監(jiān)督,第五十九條 市財政局根據(jù)市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)提交的城鎮(zhèn)職工醫(yī)保撥款申請，按月從城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險（市級統(tǒng)籌）財政專戶中撥付到市、縣（區(qū)）醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)的支出戶。　　第六十條 人社、財政、審計部門對醫(yī)療保險基金的收入

52、、支出、結(jié)余進(jìn)行監(jiān)督檢查。對違反國家法律、法規(guī)和方針政策的行為，依法予以制止和糾正?！　∈腥肆Y源和社會保障行政部門根據(jù)《社會保險法》等相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，可以通過調(diào)查、抽查等多種方式對經(jīng)辦機構(gòu)和協(xié)議管理的醫(yī)療機構(gòu)、藥品經(jīng)營單位執(zhí)行醫(yī)療保險政策法規(guī)、履行服務(wù)協(xié)議情況以及各項監(jiān)管制度落實情況進(jìn)行監(jiān)督檢查。發(fā)現(xiàn)違法違規(guī)行為的，應(yīng)提出整改意見，并依據(jù)相關(guān)規(guī)定和協(xié)議作出處理。涉及其他行政部門職責(zé)的，移交相關(guān)部門；涉嫌犯罪的，移送司法機關(guān)。,

53、第十章 附則,第六十一條 用人單位在參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的基礎(chǔ)上，允許有條件的企業(yè)依據(jù)國家相關(guān)規(guī)定自行建立補充醫(yī)療保險?！　〉诹l 本辦法自2018年1月1日起實施，此前印發(fā)的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險文件與本辦法不符的以本辦法為準(zhǔn)。　　第六十三條 本辦法由南昌市人力資源和社會保障局負(fù)責(zé)解釋。,生育保險報銷待遇,生育保險最高限額居民醫(yī)保：單胎順產(chǎn)1000元，多胎順產(chǎn)1500元；單胎剖宮產(chǎn)2000元，多胎剖宮產(chǎn)250