宮頸癌及相關(guān)問(wèn)題研究進(jìn)展

1、,中國(guó)人民武裝警察部隊(duì)總醫(yī)院 婦 產(chǎn) 科 趙春艷,The General Hospital of CPAPF,,子宮頸癌及相關(guān)問(wèn)題 研究進(jìn)展,武警總醫(yī)院婦產(chǎn)科,,,,流行病學(xué)與發(fā)病因素在世界范圍內(nèi)：女性生殖系統(tǒng)惡性腫瘤之首 女性癌癥發(fā)病率第2位, 僅次 于乳腺癌

2、北美及歐洲：發(fā)病率甚至低于子宮內(nèi)膜癌和 卵巢癌發(fā)展中國(guó)家：女性癌癥發(fā)病率第1位 中 國(guó)： 女性癌癥發(fā)病率第2位,武警總醫(yī)院婦產(chǎn)科,,WHO統(tǒng)計(jì): 全世界每年新發(fā)宮頸癌約45萬(wàn) 1999年37.1萬(wàn); 2000年46.8萬(wàn) 每年20萬(wàn)人死于宮頸癌中國(guó): 新發(fā)病例13.2萬(wàn), 約占世界的1/3 每年8萬(wàn)人死

3、于宮頸癌,,,流行病學(xué)與發(fā)病因素,武警總醫(yī)院婦產(chǎn)科,,發(fā)展中國(guó)家普遍高發(fā)以色列、澳大利亞、科威特、愛(ài)爾蘭等低發(fā)國(guó)內(nèi)高發(fā)地區(qū)：山西、內(nèi)蒙、湖北、陜西、 湖南、新疆等地； 低發(fā)地區(qū)：貴州、云南、青海、廣東、 一般農(nóng)村高于城市，山

4、區(qū)高于平原 但近年來(lái)由于普查工作的重視，大城市 早期宮頸癌的發(fā)病率顯著升高,,,流行病學(xué)與發(fā)病因素,武警總醫(yī)院婦產(chǎn)科,早婚、早育、多產(chǎn)性交過(guò)早、性伴侶多、性衛(wèi)生差、吸煙、避孕藥男性因素：性伴侶多、STD、包莖、陰莖癌HPV感染HSV-Ⅱ感染其它STD感染：CT等遺傳因素：癌基因如c-myc基因擴(kuò)增 RASSF1 、P53基因失活 錯(cuò)配修復(fù)基因突變,,,流行病學(xué)與發(fā)病

5、因素,武警總醫(yī)院婦產(chǎn)科,,WHO(1992): HPV是宮頸癌發(fā)病的首要的因素幾乎所有的宮頸癌病理標(biāo)本均可檢測(cè)到HPV 是目前人類(lèi)所有癌癥中唯一明確病因的癌癥世界癌癥中心(2004): 沒(méi)有HPV持續(xù)感染,宮頸癌發(fā)生的可能性幾乎為零預(yù)防HPV感染就可以預(yù)防宮頸癌,,,主要病因： HPV感染,HPV病毒顆粒,武警總醫(yī)院婦產(chǎn)科,,但是必須明確：HPV感染十分常見(jiàn)，70-80%的婦女曾感染過(guò)，90%的婦女通過(guò)自身免疫而轉(zhuǎn)陰宮頸

6、癌只是HPV感染非常少見(jiàn)的結(jié)局二者之間的相關(guān)強(qiáng)度甚至低于HBV與肝癌,,,病因: HPV感染,病因: HPV感染,武警總醫(yī)院婦產(chǎn)科,HPV：含8000個(gè)堿基對(duì)的DNA病毒具有高度的宿主和組織特異性 人類(lèi)是其唯一宿主 嚴(yán)格的嗜上皮特點(diǎn):皮膚和黏膜目前已確定的HPV亞型120余種高危型： 16,18,31,33,35,39,45,51,52,56,58,59,68低危型:6,11,30

7、,40,42,43,44高危型HPV E6/E7蛋白是宮頸癌的轉(zhuǎn)化蛋白,,,病因: HPV感染,HPV病毒顆粒,武警總醫(yī)院婦產(chǎn)科,,多數(shù)為一過(guò)性感染，經(jīng)過(guò)平均8個(gè)月機(jī)體產(chǎn)生免疫后清除少數(shù)持續(xù)感染8-24個(gè)月發(fā)展為CIN，8-12-30年后發(fā)生宮頸癌其它因素協(xié)同作用:吸煙、免疫低下、妊娠、其它病毒感染HPV感染后在上皮細(xì)胞內(nèi)多呈游離狀態(tài),整合到DNA可誘導(dǎo)細(xì)胞轉(zhuǎn)化致癌,,,關(guān)于HPV感染,HPV感染的自然史,HPV感染,生殖器疣,

8、持續(xù)性感染,一過(guò)性感染,低危型HPV,高危型HPV,,,,,,,,,消退,子宮頸癌,浸潤(rùn),CIN I 、 LSIL,CIN II/III 、 HSIL,篩查開(kāi)始時(shí)間：性生活開(kāi)始后3年，不晚于21歲 終止時(shí)間：70歲篩查間隔：﹡傳統(tǒng)細(xì)胞涂片1次/年，TCT 2次/年。 30歲以后，連續(xù)3次正常，可1次/2－3年。 ﹡

9、 HPV DNA檢測(cè)開(kāi)始于30歲，間隔≤3年。,宮頸癌的篩查,,美國(guó)（2004年NCCN發(fā)布）,篩查開(kāi)始時(shí)間 在經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū) ：25－30歲 在經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)：35－40歲 高危人群適當(dāng)提前篩查終止時(shí)間 65歲篩查間隔：1次/年，連續(xù)2次正常，可延長(zhǎng)至3年。連續(xù)2次HPV（－）

10、 可延長(zhǎng)間隔5－8年。篩查方案 最佳方案：TCT、HPV檢測(cè)； 一般方案：巴氏涂片、 HPV檢測(cè)； 基本方案：肉眼觀察，3－5％的醋酸染色或4－5％碘液染 色。,宮頸癌的篩查,,宮頸病變防治和篩查—革命性變化,宮頸陰道細(xì)

11、胞涂片技術(shù),,,TCT（液基薄片技術(shù)）,CCT(計(jì)算機(jī)輔助斷層掃描),TBS分類(lèi),,,,,1988年出臺(tái),1991年修改,2001年重新修正,2002年JAMA刊出,HPV檢測(cè)自動(dòng)化,,HPV DNA檢測(cè)或雜交捕獲（HC）,??！亟待需要建立宮頸癌的篩查制度和方法,關(guān)于細(xì)胞學(xué)檢查－－－TBS分類(lèi),,意義不明的不典型鱗狀細(xì)胞（ASCUS）,不典型鱗狀細(xì)胞（ASC）,不除外上皮內(nèi)高度病變的不典型鱗狀細(xì)胞（ASC-H）,鱗狀上皮癌（SC

12、C）,低度鱗狀上皮內(nèi)病變（LSIL）,,,,鱗狀細(xì)胞4級(jí),,｛｝,｛,高度鱗狀上皮內(nèi)病變（HSIL）,,關(guān)于細(xì)胞學(xué)檢查－－－TBS分類(lèi),,腺癌,不典型腺細(xì)胞（AGC）,頸管原位癌（AIS）,傾向于腫瘤的不典型腺細(xì)胞（AGC-Fn）,,,,腺細(xì)胞4級(jí),,｛｝,,關(guān)于陰道鏡檢查,組織學(xué)診斷是宮頸病變?cè)\斷的金標(biāo)準(zhǔn),陰道鏡,可以直接描述,,,宮頸組織活檢,宮頸活檢方法,,,,多點(diǎn)活檢 (PB),LEEP,冷刀錐切 (CKC),準(zhǔn)確性,,

13、武警總醫(yī)院婦產(chǎn)科,武警總醫(yī)院婦產(chǎn)科,,CINⅠⅡ ─3-8yr─ CINⅢ（CIS）─10-15yr─早浸─10-15yr─浸潤(rùn)癌 ↓　　　　　　　　↓ 逆轉(zhuǎn)1/3 少數(shù)逆轉(zhuǎn) 持續(xù)1/3,,,CIN發(fā)生、發(fā)展與轉(zhuǎn)歸,武警總醫(yī)院婦產(chǎn)科,,CINⅠⅡ：局部物理治療為主CINⅢ（CIS）：宮頸錐切、全子宮切除注意：活檢取材的局限性 治療后要密切隨診,

14、,,,CIN （包括CIS）治療,武警總醫(yī)院婦產(chǎn)科,,明顯年輕化：生育前及絕經(jīng)前比例增加　　　　　　　 1955~1964：56.27±8.45歲　　 3.42% （≤35） 1995~2004：43.81±8.90歲　　 24.91% （≤35）臨床早期（Ⅰ-Ⅱ期）比例升高非鱗癌的比例升高合并STD比例高,,,宮頸癌發(fā)病的新趨勢(shì),武警總醫(yī)院婦產(chǎn)科,,年輕宮頸癌(≤35)特點(diǎn)：

15、 臨床晚期比例升高 組織分化差 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率高 非鱗癌的比例升高 病情進(jìn)展快 預(yù)后差,,,,武警總醫(yī)院婦產(chǎn)科,,,,手術(shù)、放療、化療以及多種方式聯(lián)合的綜合治療。,宮頸癌的治療,宮頸癌的臨床實(shí)踐指南—NCCN 2009版解讀,NCCN的組成,21家美國(guó)頂尖腫瘤中心的學(xué)術(shù)聯(lián)盟。

16、NCI指定的綜合癌癥中心（NCI designated Comprehensive Cancer Center，NCI CCC）和NCI指定的癌癥中心（NCI designated Cancer Center）是在NCI指導(dǎo)下進(jìn)行工作、 代表美國(guó)癌癥研究和治療最尖端水平的癌癥中心。NCCN是由這些中心中最著名的一批（目前21家）組成的學(xué)術(shù)聯(lián)盟。宗旨：為醫(yī)生和患者提供當(dāng)前

17、最佳的治療建議，改善和提高對(duì)腫瘤患者的治療水平。NCCN建立了“制訂和定期更新NCCN指南——宣傳推廣指南——建立數(shù)據(jù)庫(kù)收集臨床反饋——根據(jù)反饋針對(duì)性推動(dòng)臨床應(yīng)用指南”的體系，來(lái)推動(dòng)臨床腫瘤診治水平的規(guī)范和提高。,與FIGO指南等一起，成為中國(guó)婦瘤醫(yī)生臨床工作的好幫手推動(dòng)中國(guó)婦瘤臨床診治的規(guī)范化，造福婦瘤患者推動(dòng)國(guó)際先進(jìn)診療技術(shù)和理念，與中國(guó)國(guó)情及中國(guó)專(zhuān)家的技術(shù)、經(jīng)驗(yàn)相結(jié)合,NCCN 中國(guó)版指南的目標(biāo),臨床分期（CERV-1）,病

18、史和體檢全血細(xì)胞計(jì)數(shù)，血小板檢查宮頸活檢，病理檢查如有指征，行錐切活檢胸片，PET掃描，CT/MRI（≤IB1期者可選擇性做）肝/腎功能檢查選擇性檢查項(xiàng)目（≥IB2期）：麻醉下檢查 膀胱鏡/直腸鏡檢查,IA1期,IA2期IB1期IIA期（≤4 cm）,部分巨塊型：IB2期，IIA期IIB期IIIA, IIIB期IVA期,單純子宮切除術(shù)后意外發(fā)現(xiàn)的宮頸浸潤(rùn)癌,見(jiàn)初始治療（CERV-2）,見(jiàn)初始治療（CER

19、V-2）,見(jiàn)初始治療（CERV-4）,見(jiàn)初始治療（CERV-7）,檢查,臨床分期,IB2期IIA期（＞4 cm）,見(jiàn)初始治療（CERV-2）,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,臨床分期（CERV-1）,病史和體檢全血細(xì)胞計(jì)數(shù)，血小板檢查宮頸活檢，病理檢查如有指征，行錐切活檢胸片，PET掃描，CT/MRI（≤IB1期者可選擇性做）肝/腎功能檢查選擇性檢查項(xiàng)目（≥IB2期）：麻醉下檢查 膀胱鏡/直腸鏡檢查,IA1期

20、,IA2期IB1期IIA期（≤4 cm）,部分巨塊型：IB2期，IIA期IIB期IIIA, IIIB期IVA期,單純子宮切除術(shù)后意外發(fā)現(xiàn)的宮頸浸潤(rùn)癌,見(jiàn)初始治療（CERV-2）,見(jiàn)初始治療（CERV-2）,見(jiàn)初始治療（CERV-4）,見(jiàn)初始治療（CERV-7）,檢查,臨床分期,IB2期IIA期（＞4 cm）,見(jiàn)初始治療（CERV-2）,,,,,,,,,,,,,,,,,,,微小浸潤(rùn)癌須錐切活檢診斷,,初始治療1（CERV-

21、2）,IA1期,IA2期,IB1期和IIA期(≤4 cm),IB2期和IIA期 (＞4 cm)（見(jiàn)CERV-4）,筋膜外子宮切除術(shù) 或如果患者要求生育或不宜手術(shù)（僅當(dāng)錐切活檢切緣陰性時(shí)）可觀察或如果淋巴脈管侵犯，行改良根治性子宮切除術(shù)＋盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)（2B類(lèi)）,根治性子宮切除術(shù)＋盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)±腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)取樣 或近距離放療＋盆腔放療（A點(diǎn)劑量：75~80 Gy） 或根治性宮頸切除術(shù)以保

22、留生育功能＋盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)±腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)取樣,根治性子宮切除術(shù)＋盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)＋腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)取樣（1類(lèi)） 或盆腔放療＋近距離放療（A點(diǎn)劑量：80~85 Gy）或病灶≤2 cm（IB1期）者行根治性宮頸切除術(shù)以保留生育功能＋盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)＋腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)取樣,根治性子宮切除術(shù)＋盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)＋腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)取樣（2B類(lèi)）或盆腔放療＋順鉑為主的同步化療＋近距離放療（A點(diǎn)劑量：≥85 Gy）（1類(lèi)）或

23、盆腔放療＋順鉑為主的同步化療＋近距離放療（A點(diǎn)劑量：75~80 Gy）＋輔助性子宮全切術(shù)（3類(lèi)）,見(jiàn)監(jiān)測(cè)（CERV-8）,見(jiàn)手術(shù)發(fā)現(xiàn)（CERV-3）,見(jiàn)手術(shù)發(fā)現(xiàn)（CERV-3）,見(jiàn)手術(shù)發(fā)現(xiàn)（CERV-3）,見(jiàn)手術(shù)發(fā)現(xiàn)（CERV-3）,見(jiàn)監(jiān)測(cè)（CERV-8）,見(jiàn)監(jiān)測(cè)（CERV-8）,見(jiàn)監(jiān)測(cè)（CERV-8）,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,臨床分期,初始治療,初始治療1（CERV-2）,IA1期,IA2期,IB1期和II

24、A期(≤4 cm),IB2期和IIA期 (＞4 cm)（見(jiàn)CERV-4）,筋膜外子宮切除術(shù) 或如果患者要求生育或不宜手術(shù)（僅當(dāng)錐切活檢切緣陰性時(shí)）可觀察或如果淋巴脈管侵犯，行改良根治性子宮切除術(shù)＋盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)（2B類(lèi)）,根治性子宮切除術(shù)＋盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)±腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)取樣 或近距離放療＋盆腔放療（A點(diǎn)劑量：75~80 Gy） 或根治性宮頸切除術(shù)以保留生育功能＋盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)±

25、腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)取樣,根治性子宮切除術(shù)＋盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)＋腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)取樣（1類(lèi)） 或盆腔放療＋近距離放療（A點(diǎn)劑量：80~85 Gy）或病灶≤2 cm（IB1期）者行根治性宮頸切除術(shù)以保留生育功能＋盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)＋腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)取樣,根治性子宮切除術(shù)＋盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)＋腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)取樣（2B類(lèi)）或盆腔放療＋順鉑為主的同步化療＋近距離放療（A點(diǎn)劑量：≥85 Gy）（1類(lèi)）或盆腔放療＋順鉑為主的同步化療＋近距離

26、放療（A點(diǎn)劑量：75~80 Gy）＋輔助性子宮全切術(shù)（3類(lèi)）,見(jiàn)監(jiān)測(cè)（CERV-8）,見(jiàn)手術(shù)發(fā)現(xiàn)（CERV-3）,見(jiàn)手術(shù)發(fā)現(xiàn)（CERV-3）,見(jiàn)手術(shù)發(fā)現(xiàn)（CERV-3）,見(jiàn)手術(shù)發(fā)現(xiàn)（CERV-3）,見(jiàn)監(jiān)測(cè)（CERV-8）,見(jiàn)監(jiān)測(cè)（CERV-8）,見(jiàn)監(jiān)測(cè)（CERV-8）,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,臨床分期,初始治療,①采用HDR腔內(nèi)放療，A點(diǎn)劑量50 Gy (5球5腔),,初始治療1（CERV-2）,IA1期,I

27、A2期,IB1期和IIA期(≤4 cm),IB2期和IIA期 (＞4 cm)（見(jiàn)CERV-4）,筋膜外子宮切除術(shù) 或如果患者要求生育或不宜手術(shù)（僅當(dāng)錐切活檢切緣陰性時(shí)）可觀察或如果淋巴脈管侵犯，行改良根治性子宮切除術(shù)＋盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)（2B類(lèi)）,根治性子宮切除術(shù)＋盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)±腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)取樣 或近距離放療＋盆腔放療（A點(diǎn)劑量：75~80 Gy） 或根治性宮頸切除術(shù)以保留生育功能＋盆腔淋

28、巴結(jié)切除術(shù)±腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)取樣,根治性子宮切除術(shù)＋盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)＋腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)取樣（1類(lèi)） 或盆腔放療＋近距離放療（A點(diǎn)劑量：80~85 Gy）或病灶≤2 cm（IB1期）者行根治性宮頸切除術(shù)以保留生育功能＋盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)＋腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)取樣,根治性子宮切除術(shù)＋盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)＋腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)取樣（2B類(lèi)）或盆腔放療＋順鉑為主的同步化療＋近距離放療（A點(diǎn)劑量：≥85 Gy）（1類(lèi)）或盆腔放療＋順鉑為主

29、的同步化療＋近距離放療（A點(diǎn)劑量：75~80 Gy）＋輔助性子宮全切術(shù)（3類(lèi)）,見(jiàn)監(jiān)測(cè)（CERV-8）,見(jiàn)手術(shù)發(fā)現(xiàn)（CERV-3）,見(jiàn)手術(shù)發(fā)現(xiàn)（CERV-3）,見(jiàn)手術(shù)發(fā)現(xiàn)（CERV-3）,見(jiàn)手術(shù)發(fā)現(xiàn)（CERV-3）,見(jiàn)監(jiān)測(cè)（CERV-8）,見(jiàn)監(jiān)測(cè)（CERV-8）,見(jiàn)監(jiān)測(cè)（CERV-8）,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,臨床分期,初始治療,,②如錐切切緣陽(yáng)性，則重復(fù)錐切，或筋膜外子宮切除。,初始治療1（CERV-2）,

30、IA1期,IA2期,IB1期和IIA期(≤4 cm),IB2期和IIA期 (＞4 cm)（見(jiàn)CERV-4）,筋膜外子宮切除術(shù) 或如果患者要求生育或不宜手術(shù)（僅當(dāng)錐切活檢切緣陰性時(shí)）可觀察或如果淋巴脈管侵犯，行改良根治性子宮切除術(shù)＋盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)（2B類(lèi)）,根治性子宮切除術(shù)＋盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)±腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)取樣 或近距離放療＋盆腔放療（A點(diǎn)劑量：75~80 Gy） 或根治性宮頸切除術(shù)以保留生育

31、功能＋盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)±腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)取樣,根治性子宮切除術(shù)＋盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)＋腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)取樣（1類(lèi)） 或盆腔放療＋近距離放療（A點(diǎn)劑量：80~85 Gy）或病灶≤2 cm（IB1期）者行根治性宮頸切除術(shù)以保留生育功能＋盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)＋腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)取樣,根治性子宮切除術(shù)＋盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)＋腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)取樣（2B類(lèi)）或盆腔放療＋順鉑為主的同步化療＋近距離放療（A點(diǎn)劑量：≥85 Gy）（1類(lèi)）或盆

32、腔放療＋順鉑為主的同步化療＋近距離放療（A點(diǎn)劑量：75~80 Gy）＋輔助性子宮全切術(shù)（3類(lèi)）,見(jiàn)監(jiān)測(cè)（CERV-8）,見(jiàn)手術(shù)發(fā)現(xiàn)（CERV-3）,見(jiàn)手術(shù)發(fā)現(xiàn)（CERV-3）,見(jiàn)手術(shù)發(fā)現(xiàn)（CERV-3）,見(jiàn)手術(shù)發(fā)現(xiàn)（CERV-3）,見(jiàn)監(jiān)測(cè)（CERV-8）,見(jiàn)監(jiān)測(cè)（CERV-8）,見(jiàn)監(jiān)測(cè)（CERV-8）,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,臨床分期,初始治療,,③小于45歲患者可保留雙側(cè)卵巢，如考慮術(shù)后需盆腔放療，則行卵巢

33、側(cè)方移位，并作標(biāo)記。,初始治療1（CERV-2）,IA1期,IA2期,IB1期和IIA期(≤4 cm),IB2期和IIA期 (＞4 cm)（見(jiàn)CERV-4）,筋膜外子宮切除術(shù) 或如果患者要求生育或不宜手術(shù)（僅當(dāng)錐切活檢切緣陰性時(shí)）可觀察或如果淋巴脈管侵犯，行改良根治性子宮切除術(shù)＋盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)（2B類(lèi)）,根治性子宮切除術(shù)＋盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)±腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)取樣 或近距離放療＋盆腔放療（A點(diǎn)劑量：7

34、5~80 Gy） 或根治性宮頸切除術(shù)以保留生育功能＋盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)±腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)取樣,根治性子宮切除術(shù)＋盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)＋腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)取樣（1類(lèi)） 或盆腔放療＋近距離放療（A點(diǎn)劑量：80~85 Gy）或病灶≤2 cm（IB1期）者行根治性宮頸切除術(shù)以保留生育功能＋盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)＋腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)取樣,根治性子宮切除術(shù)＋盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)＋腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)取樣（2B類(lèi)）或盆腔放療＋順鉑為主的同步化療＋近距離

35、放療（A點(diǎn)劑量：≥85 Gy）（1類(lèi)）或盆腔放療＋順鉑為主的同步化療＋近距離放療（A點(diǎn)劑量：75~80 Gy）＋輔助性子宮全切術(shù)（3類(lèi)）,見(jiàn)監(jiān)測(cè)（CERV-8）,見(jiàn)手術(shù)發(fā)現(xiàn)（CERV-3）,見(jiàn)手術(shù)發(fā)現(xiàn)（CERV-3）,見(jiàn)手術(shù)發(fā)現(xiàn)（CERV-3）,見(jiàn)手術(shù)發(fā)現(xiàn)（CERV-3）,見(jiàn)監(jiān)測(cè)（CERV-8）,見(jiàn)監(jiān)測(cè)（CERV-8）,見(jiàn)監(jiān)測(cè)（CERV-8）,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,臨床分期,初始治療,⑤先靜脈或介入化療

36、1-2療程，或腔內(nèi)放療A點(diǎn)15Gy，再根治性子宮切除+盆腔+腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除術(shù),1B2-2A期宮頸癌術(shù)前多種新輔助治療III期臨床（CC-0601)（多中心、隨機(jī)、開(kāi)放式）,輔助治療1（CERV-3）,手術(shù)發(fā)現(xiàn),輔助治療,淋巴結(jié)陰性,盆腔淋巴結(jié)陽(yáng)性或手術(shù)切緣陽(yáng)性或?qū)m旁組織陽(yáng)性,手術(shù)分期發(fā)現(xiàn)腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)陽(yáng)性,觀察或盆腔放療（如果合并高危因素如原發(fā)腫瘤大、間質(zhì)浸潤(rùn)深、和/或淋巴脈管間隙受侵）（1類(lèi)）±順鉑為主

37、的同步化療（化療為2B類(lèi)）,盆腔放療＋含順鉑的同步化療（1類(lèi)）±陰道近距離放療,胸部CT/PET掃描,無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,如有指征，對(duì)可疑轉(zhuǎn)移部位考慮活檢,陰性,陽(yáng)性,見(jiàn)監(jiān)測(cè)（CERV-8）,腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)放療＋含順鉑的同步化療＋盆腔放療±近距離放療,全身治療/個(gè)體化放療,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,輔助治療1（CERV-3）,手術(shù)發(fā)現(xiàn),輔助治療,淋巴結(jié)陰性,盆腔淋巴結(jié)陽(yáng)性或手術(shù)切緣陽(yáng)性或?qū)m旁

38、組織陽(yáng)性,手術(shù)分期發(fā)現(xiàn)腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)陽(yáng)性,觀察或盆腔放療（如果合并高危因素如原發(fā)腫瘤大、間質(zhì)浸潤(rùn)深、和/或淋巴脈管間隙受侵）（1類(lèi)）±順鉑為主的同步化療（化療為2B類(lèi)）,盆腔放療＋含順鉑的同步化療（1類(lèi)）±陰道近距離放療,胸部CT/PET掃描,無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,如有指征，對(duì)可疑轉(zhuǎn)移部位考慮活檢,陰性,陽(yáng)性,見(jiàn)監(jiān)測(cè)（CERV-8）,腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)放療＋含順鉑的同步化療＋盆腔放療±近距離放療,全身

39、治療/個(gè)體化放療,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,①全盆腔小野外照射（出現(xiàn)下列三項(xiàng)危險(xiǎn)因素中任何一項(xiàng)）或標(biāo)準(zhǔn)盆腔野外照射（具有下列三項(xiàng)中2項(xiàng)或以上者）:骨盆中平面劑量45Gy。腫瘤較大 (> 4cm)脈管侵犯宮頸肌層浸潤(rùn)≥1/2,,輔助治療1（CERV-3）,手術(shù)發(fā)現(xiàn),輔助治療,淋巴結(jié)陰性,盆腔淋巴結(jié)陽(yáng)性或手術(shù)切緣陽(yáng)性或?qū)m旁組織陽(yáng)性,手術(shù)分期發(fā)現(xiàn)腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)陽(yáng)性,觀察或盆腔放療（如果合并高危因素如原發(fā)腫

40、瘤大、間質(zhì)浸潤(rùn)深、和/或淋巴脈管間隙受侵）（1類(lèi)）±順鉑為主的同步化療（化療為2B類(lèi)）,盆腔放療＋含順鉑的同步化療（1類(lèi)）±陰道近距離放療,胸部CT/PET掃描,無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,如有指征，對(duì)可疑轉(zhuǎn)移部位考慮活檢,陰性,陽(yáng)性,見(jiàn)監(jiān)測(cè)（CERV-8）,腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)放療＋含順鉑的同步化療＋盆腔放療±近距離放療,全身治療/個(gè)體化放療,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,②全盆腔標(biāo)準(zhǔn)野外照射（出現(xiàn)下列

41、三項(xiàng)危險(xiǎn)因素中任何一項(xiàng)）：骨盆中平面劑量45 ~ 50Gy，同步靜脈化療 (順鉑30 mg/M2/W)：淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移宮旁浸潤(rùn)切緣陽(yáng)性（宮旁）陰道放療：陰道切緣陽(yáng)性者，補(bǔ)充陰道粘膜下0.5 cm 處45 Gy腔內(nèi)放療 (7.5 Gy/次，共6次),輔助治療1（CERV-3）,手術(shù)發(fā)現(xiàn),輔助治療,淋巴結(jié)陰性,盆腔淋巴結(jié)陽(yáng)性或手術(shù)切緣陽(yáng)性或?qū)m旁組織陽(yáng)性,手術(shù)分期發(fā)現(xiàn)腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)陽(yáng)性,觀察或盆腔放療（如果合并高危因素如原

42、發(fā)腫瘤大、間質(zhì)浸潤(rùn)深、和/或淋巴脈管間隙受侵）（1類(lèi)）±順鉑為主的同步化療（化療為2B類(lèi)）,盆腔放療＋含順鉑的同步化療（1類(lèi)）±陰道近距離放療,胸部CT/PET掃描,無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,如有指征，對(duì)可疑轉(zhuǎn)移部位考慮活檢,陰性,陽(yáng)性,見(jiàn)監(jiān)測(cè)（CERV-8）,腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)放療＋含順鉑的同步化療＋盆腔放療±近距離放療,全身治療/個(gè)體化放療,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,③延伸野照射：髂總淋巴結(jié)

43、轉(zhuǎn)移、2個(gè)或以上盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、或較大的盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移：上界L1上緣，可用適形野照射，劑量45-50Gy。,部分巨塊型IB2期IIA期（＞4 cm）IIB期，IIIA期,IIIB期，IVA期,手術(shù)分期：腹膜外或腹腔鏡下淋巴結(jié)切除術(shù)（2B類(lèi)）,或,僅影像學(xué)檢查,陰性,陽(yáng)性,淋巴結(jié)陰性,淋巴結(jié)陽(yáng)性,盆腔放療＋含順鉑的同步化療（1類(lèi)）＋近距離放療,見(jiàn)淋巴結(jié)狀況（CERV-5）,盆腔放療＋含順鉑的同步化療（1類(lèi)）＋近距離放療,

44、如果有臨床指征行細(xì)針穿刺活檢,見(jiàn)影像檢查結(jié)果（CERV-6）,,,,,,,,,,,,,,,,初始治療2（CERV-4）,臨床分期,初始治療,手術(shù)分期發(fā)現(xiàn)盆腔淋巴結(jié)陽(yáng)性/腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)陰性,手術(shù)分期發(fā)現(xiàn)腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)陽(yáng)性,根據(jù)臨床需要行進(jìn)一步影像學(xué)評(píng)估,盆腔放療＋含順鉑的同步化療（1類(lèi)）＋近距離放療,盆腔放療＋腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)放療＋含順鉑的同步化療＋近距離放療,全身治療/個(gè)體化放療,無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,如有指征，對(duì)可疑部位考慮

45、活檢,陰性,陽(yáng)性,,,,,,,,,,,,,,,,,,部分巨塊型IB2期，IIA期（＞4 cm）；IIB，IIIA, IIIB，IVA期淋巴結(jié)狀況,初始治療3（CERV-5）,初始治療,CT、MRI和/或PET發(fā)現(xiàn)陽(yáng)性淋巴結(jié)；如果臨床有指征行細(xì)針穿刺活檢,盆腔淋巴結(jié)陽(yáng)性；腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)陰性,盆腔淋巴結(jié)陽(yáng)性；腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)陽(yáng)性,遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；有臨床指征則同時(shí)行活檢證實(shí),盆腔放療＋近距離放療＋含順鉑的同步化療（1類(lèi)）±腹

46、主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)放療f,或,腹膜后淋巴結(jié)切除術(shù),考慮腹膜后淋巴結(jié)切除術(shù),腹主動(dòng)脈旁陰性,腹主動(dòng)脈旁陽(yáng)性,盆腔放療＋近距離放療＋含順鉑的化療（1類(lèi)）,延伸野放療＋近距離放療＋含順鉑的化療,延伸野放療＋含順鉑的化療＋近距離放療,全身治療/個(gè)體化放療,見(jiàn)監(jiān)測(cè)(CERV-8),,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,部分巨塊型IB2期，IIA期（＞4 cm）IIB，IIIA, IIIB，IVA期 影像檢查

47、結(jié)果,初始治療,初始治療4（CERV-6）,單純子宮切除術(shù)后意外發(fā)現(xiàn)的宮頸浸潤(rùn)癌,IA1期,IA1期有淋巴脈管間隙浸潤(rùn)或≥IA2期,病理檢查,無(wú)淋巴脈管間隙浸潤(rùn),見(jiàn)監(jiān)測(cè)(CERV-8,病史和體檢全血細(xì)胞計(jì)數(shù)，血小板檢查胸片，PET掃描，CT/MRI（≤IB1期者可選擇性做）肝功能/腎功能檢查選擇性檢查項(xiàng)目（≥IB2期）：麻醉下檢查 膀胱鏡/直腸鏡檢查,切緣陰性；影像學(xué)檢查陰性,切緣陽(yáng)性殘留病灶大，或影像學(xué)檢查陽(yáng)性,盆

48、腔放療＋近距離放療±含順鉑的化療,或,完全宮旁組織切除＋盆腔淋巴結(jié)切除±腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)取樣,影像學(xué)檢查淋巴結(jié)陰性,影像學(xué)檢查淋巴結(jié)陽(yáng)性,淋巴結(jié)陰性,淋巴結(jié)陽(yáng)性或手術(shù)切緣陽(yáng)性或?qū)m旁組織陽(yáng)性,觀察或如原發(fā)腫瘤大、間質(zhì)浸潤(rùn)深、和/或淋巴脈管間隙受侵，行盆腔放療f±陰道近距離放療,盆腔放療（如腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)陽(yáng)性則給予腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)放療）＋含順鉑的同步化療±個(gè)體化近距離放療（如果陰道切緣陽(yáng)性

49、）,肉眼可見(jiàn)的增大淋巴結(jié)可考慮手術(shù)減瘤,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,單純子宮切除術(shù)后意外發(fā)現(xiàn)的宮頸浸潤(rùn)癌,初始治療,,,陰道殘端切除,,,監(jiān)測(cè)（CERV- 8）,定期詢(xún)問(wèn)病史和體檢宮頸細(xì)胞學(xué)檢查＋第1年每3個(gè)月隨診1次，第2年每4個(gè)月隨診1次，隨后3年每6個(gè)月隨診1次，然后每年隨診1次每年1次胸片（2B類(lèi)）每6個(gè)月1次全血細(xì)胞計(jì)數(shù)、尿素氮、肌酐檢查（選擇性）有臨床指征時(shí)行CT/PET掃描

50、建議放療后使用陰道擴(kuò)張器,疾病持續(xù)或復(fù)發(fā),盆腔/腹腔/胸部CT/PET掃描部分病例可行手術(shù)探查,見(jiàn)復(fù)發(fā)的治療〔盆腔復(fù)發(fā)〕(CERV-9),見(jiàn)復(fù)發(fā)的治療〔盆腔外或腹主動(dòng)脈旁復(fù)發(fā)〕(CERV-10),,,,,,,,,,,,監(jiān)測(cè),檢查,SCCA, Ca125,,盆腔復(fù)發(fā)（CERV-9）,盆腔復(fù)發(fā),無(wú)放療史或既往放療部位之外的復(fù)發(fā),放療后復(fù)發(fā),確定性盆腔放療＋鉑類(lèi)為主的化療±近距離放療,中心性復(fù)發(fā),非中心性復(fù)發(fā),盆腔廓清術(shù)

51、±術(shù)中放療（IORT）,嚴(yán)格挑選的、病灶?。ǎ? cm）的患者,或,盆腔廓清術(shù)或腫瘤切除并對(duì)切緣鄰近腫瘤或切緣陽(yáng)性者給予術(shù)中放療或針對(duì)腫瘤局部的放療±化療或鉑類(lèi)為主的化療或最佳支持治療（見(jiàn)NCCN姑息治療指南）或入組臨床試驗(yàn),根治性子宮切除術(shù)或近距離放療,再?gòu)?fù)發(fā),鉑類(lèi)為主的化療或最好的支持治療（見(jiàn)NCCN姑息治療指南）或入組臨床試驗(yàn),再?gòu)?fù)發(fā),,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

52、,,,,,,,復(fù)發(fā)的治療,盆腔外或腹主動(dòng)脈旁復(fù)發(fā)（CERV-10 ）,盆腔外或腹主動(dòng)脈旁復(fù)發(fā),多灶或無(wú)法切除,單個(gè)病灶,化療或最佳支持治療（見(jiàn)NCCN姑息治療指南）,切除±術(shù)中放療或針對(duì)腫瘤局部的放療＋同步化療或化療,放療（選擇性）或輔助化療（選擇性）或最佳支持治療（見(jiàn)NCCN姑息治療指南）,復(fù)發(fā)的治療,,,,,,,,,,復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移性宮頸癌的化療方案,一線聯(lián)合方案1順鉑/紫杉醇（1類(lèi)）順鉑/托泊替康（