先天性髖關(guān)節(jié)脫位—中醫(yī)骨病學(xué)

1、先天性髖關(guān)節(jié)脫位是小兒比較常見的先天畸形，以后脫位多見，出生時即已存在，病變累及髖臼、股骨頭、關(guān)節(jié)囊、韌帶和附近的肌肉，導(dǎo)致關(guān)節(jié)松弛、半脫位或脫位。,,以往學(xué)者或文獻都稱之為先天性髖關(guān)節(jié)脫位，在1992年的國際學(xué)術(shù)會上，大多數(shù)醫(yī)生對它的發(fā)生、病理有了新的認識，所以改稱為發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位，不再稱先天性髖關(guān)節(jié)脫位。,先天性髖關(guān)節(jié)脫位的發(fā)生率為4～11 ‰，病因至今尚未完全明了，多數(shù)學(xué)者認為有許多因素參與。,1、性別：女∶男約6∶1。2、

2、側(cè)別：左∶右約4∶1。3、胎位：臀位出生∶頭位出生約10∶1。,4、遺傳因素：父母有先髖者和有一個孩子有脫位的家族中出生的孩子發(fā)生率為36 ‰，而父母雙方正常出生的孩子髖脫位發(fā)生率為5～6 ‰，前者大6倍。5、季節(jié)因素：冬季發(fā)生率與夏季發(fā)生率約為3∶1。,6、體重因素：早產(chǎn)兒發(fā)生率低。研究中發(fā)現(xiàn)一個相當(dāng)有趣的體重問題：不成熟嬰兒（體重偏輕）發(fā)生率為13.3 ‰，而早熟嬰兒（體重偏重）為83 ‰。7、種族和地區(qū)因素：歐洲、美洲發(fā)生率

3、高（白人）而亞洲、非洲發(fā)生率低（有色民族），意大利、格魯吉亞發(fā)生率高達 9 ‰ 而泰國僅為0.5 ‰。,二、病因1、胚胎學(xué)說：認為是由于原始的胚基缺陷，繼而形成脫位。依據(jù)：（1）有先髖家族史出生的孩子比沒有家族史出生的孩子高6倍。（2）單胚雙生子先髖發(fā)生率40 ‰，而雙胚雙生子僅占3 ‰。,2、宮內(nèi)位置學(xué)說：胎兒在宮內(nèi)下肢呈屈曲內(nèi)收位。如果髖、膝處伸直位可誘發(fā)髖脫位，臀位發(fā)生率比頭位發(fā)生率高10倍是證明之一。,,3、新生兒襁褓法體位：

4、伸腿位（伸髖伸膝位）發(fā)生率比屈腿位（屈膝屈髖位）發(fā)生率高。依據(jù)：（1）意大利傳統(tǒng)采用前者發(fā)生率很高，但在美洲的意大利人不采用前者發(fā)生率便很低。（2）日本學(xué)者在東京對1971年出生的嬰兒（傳統(tǒng)伸腿位襁褓法）和1973年出生的嬰兒（采用屈腿位襁褓法）同齡在3～6個月進行檢查發(fā)生率由5.6 ‰下降至0.1 ‰。,早期癥狀和體征：1、病側(cè)髖關(guān)節(jié)呈屈曲外旋狀，不敢伸直，活動受限。2、病側(cè)肢體短縮。3、病側(cè)髖部外側(cè)隆起。4、病側(cè)下肢皮紋加多

5、，加深且升高。5、病側(cè)髖活動時作響。,外觀與皮紋：髖脫位時，往往出現(xiàn)大腿短而粗，小腿細而長，臀部寬大，腹股溝皺紋短或不清楚。臀部檢查時可見兩側(cè)皮紋不同，患側(cè)升高或多一條，患肢外翻15～20°且有縮短現(xiàn)象。,外觀與皮紋：髖脫位時，往往出現(xiàn)大腿短而粗，小腿細而長，臀部寬大，腹股溝皺紋短或不清楚。臀部檢查時可見兩側(cè)皮紋不同，患側(cè)升高或多一條，患肢外翻15～20°且有縮短現(xiàn)象。,股骨頭不能摸到：將手旋轉(zhuǎn)小腿時，正常情況下在

6、前面可以發(fā)現(xiàn)股骨頭的活動與突起。脫位時，前面空虛而臀部后面的四指卻感到股骨頭在活動。,股骨頭不能摸到：將手旋轉(zhuǎn)小腿時，正常情況下在前面可以發(fā)現(xiàn)股骨頭的活動與突起。脫位時，前面空虛而臀部后面的四指卻感到股骨頭在活動。,會走路的患兒：單側(cè)髖脫位為瘸步；兩側(cè)髖脫位為鴨步。,,檢查方法：1、外展試驗（Abduction test），為檢查第一項程序。屈膝關(guān)節(jié)，髖關(guān)節(jié)各90°，再向外展，病側(cè)下肢不能放平為陽性。臨床實踐證明，90％的患

7、兒為陽性。,2、加里阿齊征（Galeazzi）：小兒平臥，雙下肢屈膝90°，因患側(cè)大腿短縮，出現(xiàn)患側(cè)膝關(guān)節(jié)低于健側(cè)膝關(guān)節(jié)。該體征只適用于單側(cè)髖脫位。,3、入口彈跳實驗（Ortolani test）：被檢兒仰臥，術(shù)者一手固定小兒一側(cè)骨盆，另一手握住對側(cè)下肢，拇指放在大腿內(nèi)側(cè)中部，其他四指放在大腿外側(cè)上部向下肢加壓外展，當(dāng)外展至75°～80°時可有滑動或跳動感覺，此后可外展至90°，稱Otolani跳

8、動聲，是診斷上的一個重要依據(jù)。,3、入口彈跳實驗（Ortolani test）：被檢兒仰臥，術(shù)者一手固定小兒一側(cè)骨盆，另一手握住對側(cè)下肢，拇指放在大腿內(nèi)側(cè)中部，其他四指放在大腿外側(cè)上部向下肢加壓外展，當(dāng)外展至75°～80°時可有滑動或跳動感覺，此后可外展至90°，稱Otolani跳動聲，是診斷上的一個重要依據(jù)。,,4、套疊實驗（The telescoping test）：被檢兒仰臥，被檢側(cè)屈膝、屈髖各90&

9、#176;，術(shù)者一手拇指按骨盆一側(cè)髂前上棘，其余四指按住同側(cè)股骨大粗隆，術(shù)者另一手握住同側(cè)小腿下推或上拉，此時若按住股骨大粗隆的四指先移動為陽性。,或小兒平臥，屈髖90°屈膝90°，一手握住膝關(guān)節(jié)，另一手壓迫骨盆之兩側(cè)髂前上棘，將膝關(guān)節(jié)向下推動，可感到股骨頭向后突出，向上提升時，股骨頭復(fù)入髖臼，為套疊試驗陽性。,X光檢查：（1）髖臼角度：大于30°為異常。（2）沈通氏線：不延續(xù)為異常。（3）Perki

10、n氏線測量法：股骨喙突位Perkin氏線外側(cè)為異常（1歲以內(nèi)）。股骨頭骺位于Perkin方格外上限為異常（1歲以上）。（4）假臼形成。（5）股骨頭骺變形且小。,連接雙側(cè)髖臼Y型軟骨的水平線，稱Y線或Hilgenreiner線。自髖緣外側(cè)骨化邊緣的垂線，稱Perkin線或Ombredarne線。兩線交叉將髖臼劃為四區(qū)，正常股骨頭骨化中心應(yīng)在內(nèi)下區(qū)，若位于其它區(qū)域，則為脫位。此外，脫位側(cè)骨化中心常較小。,連接雙側(cè)髖臼Y型軟骨的水平線，稱

11、Y線或Hilgenreiner線。自髖緣外側(cè)骨化邊緣的垂線，稱Perkin線或Ombredarne線。兩線交叉將髖臼劃為四區(qū)，正常股骨頭骨化中心應(yīng)在內(nèi)下區(qū)，若位于其它區(qū)域，則為脫位。此外，脫位側(cè)骨化中心常較小。,興登（Shenton）線：正常骨盆X線中恥骨下緣之弧形線與股骨頸內(nèi)側(cè)之弧形可以連成一條完整的弧度，稱做興登氏線。髖脫位、半脫位病例，此線完整性消失。,髖臼指數(shù)：自Y形軟骨中心至髖臼邊緣作連線，此線與Hilgenreiner線之間

12、夾角稱髖臼指數(shù)，此角說明髖臼斜度和髖臼發(fā)育程度。,出生時，髖臼指數(shù)為25.8～29.4°，6個月嬰兒19.4°～23.4°，2歲以上者在20°內(nèi)。大于正常值者說明臼頂傾斜度增加，為髖臼發(fā)育不良。多數(shù)學(xué)者認為超過30°就有明顯脫位趨向。,中心邊緣角（CE角）：隨訪病例常需測定股骨頭入髖臼程度，取股骨頭中心為一點，髖臼外緣為一點，連此兩點成一直線。髖臼外緣作垂直線向下，兩線相交于髖臼外緣，稱

13、邊緣中心角。正常此角大于20°。,此角正常范圍為20～46°，平均35°。15～19°可疑；小于15°甚至負角，表示股骨頭外移，為脫位或半脫位。,骨骺外移測定：自股骨頭骨骺中心至恥骨聯(lián)合中央垂線之間距離稱為旁氏中心距，兩側(cè)比較，距離增寬表明股骨頭外移，此法在測量輕度半脫位時很有價值。骨骺出現(xiàn)前，可用股骨頸內(nèi)側(cè)緣為點作測量。,治療先天性髖關(guān)節(jié)脫位如能在新生兒期仔細觀察、及早發(fā)現(xiàn)、及時治療

14、，則治療方法簡單，效果也好，多數(shù)經(jīng)3個月即可見效。若能在9個月以前得到治療，多數(shù)可治愈。如不及時治療或處理不當(dāng)，長大后可造成患側(cè)髖部和腰部疼痛跛行（瘸腿），影響勞動及體形。,3歲以下兒童以非手術(shù)治療為主：（1）1歲以下的髖發(fā)育不良而無明顯股骨頭脫位或有輕度半脫位者，采用人字形外展位夾板固定雙髖關(guān)節(jié)，每2～3個月?lián)Q1次，共2～3次。,（2）1歲以下用手法復(fù)位，加用支具配戴防止其再脫位，支具佩戴共9～12個月。,（3）1～3歲患者先行皮膚

15、牽引1～2周，必要時可松解攣縮的內(nèi)收肌腱，在麻醉下行髖關(guān)節(jié)手法復(fù)位，復(fù)位后作支架或蛙式石膏固定，3個月更換一次，共9～12個月。,,髖關(guān)節(jié)脫位的X光,治愈后的X光,治愈后的站立,治愈后的下蹲,鄭×，女，5歲，雙側(cè)先天性髖關(guān)節(jié)脫位。,陳XX，女，1歲7個月，右側(cè)先天性髖關(guān)節(jié)脫位。,葉××，女，3歲5個月，左髖脫位。,孩子2歲以后，走路各方面的日常生活跟同齡兒一樣，不需要特殊呵護。但是，應(yīng)避免因高處猛跳而增加股

16、骨頭壓力，避免劇烈活動。,,傳統(tǒng)非手術(shù)治療方法的弊病1、尿枕類、連衣挽具類、外展支架類治療方法：效果不可靠。2、蛙式石膏等蛙式位治療方法：①要用全身麻醉；②要切斷緊張的大腿內(nèi)收??；③患兒痛苦大；④易發(fā)生皮膚壓傷，肌肉萎縮。⑤最嚴(yán)重的并發(fā)癥是股骨頭壞死；⑥復(fù)位率低。,傳統(tǒng)蛙式位療法復(fù)位失敗，導(dǎo)致股骨頭缺血性壞死：鹿××，女，2歲7個月，雙髖脫位，治療后右髖股骨頭缺血性壞死。,先天性髖關(guān)節(jié)脫位是否會引起股骨頭壞死？

17、先天性髖關(guān)節(jié)脫位本身并不會引起股骨頭壞死，但無論是手法整復(fù)還是切開整復(fù)，都容易發(fā)生股骨頭壞死。發(fā)生股骨頭壞死的原因是復(fù)位時對股骨頭血管造成不同程度損害所致。,髖關(guān)節(jié)脫位造成股骨頭壞死的另一原因是復(fù)位后的外固定，當(dāng)髖關(guān)節(jié)被固定于過度屈曲外展位或過度內(nèi)旋位時，可造成旋股內(nèi)側(cè)動脈受擠壓而影響股骨頭頸的血供，長時間保持這個姿式還將使關(guān)節(jié)內(nèi)壓增高，導(dǎo)致靜脈返流障礙，頭內(nèi)靜脈郁滯，骨內(nèi)壓增高，輸入血量減少，甚至血流中斷而發(fā)生缺血壞死。,手術(shù)療法：適

18、用于3～5歲，手術(shù)期1～2個月，術(shù)后3～6個月練習(xí)行走。1、髖臼造蓋術(shù)；2、骨盆旋轉(zhuǎn)截骨術(shù)；3、股骨旋轉(zhuǎn)截骨術(shù)。,髖臼造蓋術(shù),①兩個帶蒂骨瓣的標(biāo)志,②平行髖臼底鑿開骨質(zhì),③翻下骨瓣楔形骨塊植骨（正面觀）,④側(cè)面觀,骨盆旋轉(zhuǎn)截骨術(shù),1、用線鋸截斷髖骨,2、用楔形骨塊嵌入截骨斷端之間,3、用2～3根鋼針固定,股骨旋轉(zhuǎn)截骨術(shù),1、矯正髖外翻及過大前傾角的楔形骨塊,2、用彎形鋼板固定,手術(shù)治療方法的弊病：①住院時間長；②手術(shù)需要全身麻

19、醉；③手術(shù)具有危險性，術(shù)后并發(fā)癥多，如股骨頭壞死、再脫位、運動受限或僵硬。④痛苦大；⑤術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)差；⑥患兒家長難以接受。,,手術(shù)治療創(chuàng)新：山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，對運用保守療法失敗的先天性髖關(guān)節(jié)脫位病人，實施“三聯(lián)術(shù)”獲得成功：治療586例，優(yōu)良率達98.4 %。,該院骨科近20年來共收治先天性髖關(guān)節(jié)脫位4306例，6個月內(nèi)幼兒采用膠皮兜固定復(fù)位法，3歲內(nèi)患兒采用閉和復(fù)位、蛙式鋁板支架固定，取得了較好的效果，但仍有0.1

20、4 %～6 %的病人復(fù)位失敗。復(fù)位成功病例，經(jīng)6～9個月治療后，有的又出現(xiàn)半脫位現(xiàn)象，此外還有0.4 %～9.8 %的患兒合并股骨頭壞死等并發(fā)癥。,對此，該課題組大膽創(chuàng)新，對保守療法不能治愈的患者采用切開復(fù)位、髖臼成形、股骨旋轉(zhuǎn)截骨（簡稱三聯(lián)術(shù)），將患者髖關(guān)節(jié)的病理改變一次糾正達到正常。該手術(shù)對正常組織損傷小，治療原理更符合髖關(guān)節(jié)的生理特點，也為復(fù)位后的穩(wěn)定性及患者的早期康復(fù)訓(xùn)練打下了基礎(chǔ)。,小結(jié)小兒先天性髖關(guān)節(jié)脫位（先天性髖關(guān)節(jié)發(fā)育

21、不良）是小兒最常見的畸形，在我國發(fā)病率為4 ‰，歐洲則高達1％，女孩多于男孩，左側(cè)多于右側(cè)，雙側(cè)脫位比較少見。,此病在出生時無明顯癥狀和體征，不易被發(fā)現(xiàn)，常常在小兒會走路時才注意到，但有些粗心的父母誤認為孩子走路不穩(wěn)或跛行是軟骨癥所致，不停地給孩子吃鈣片、魚肝油，使病情一拖再拖，喪失了治療的最佳時機，給患兒留下了終身殘疾和痛苦。,引起小兒先天性髖關(guān)節(jié)脫位的主要原因是髖臼和股骨頭先天性發(fā)育不良或異常，此外，胎兒在子宮內(nèi)位置不正常、髖關(guān)節(jié)過

22、度屈曲，也是造成髖關(guān)節(jié)脫位的原因之一。,先天性髖關(guān)節(jié)脫位包括脫位前期病變，此期髖關(guān)節(jié)沒有脫位，只是髖臼、股骨頭和關(guān)節(jié)囊發(fā)育不良，在患兒站立和開始行走前的1歲內(nèi)，雖有病變存在，但癥狀不明顯或較輕。嬰兒開始站立、學(xué)走路后，髖關(guān)節(jié)才逐漸發(fā)生脫位。已經(jīng)發(fā)生半脫位或全脫位的小兒癥狀比較明顯，這種病兒開始學(xué)走路的時間比較晚，走路時斜著走，像螃蟹爬或鴨子走，站立時腰部明顯前凸。,小兒先天性髖關(guān)節(jié)脫位如能早期發(fā)現(xiàn)、早期治療，效果比較好，治愈率也高。如果

23、發(fā)現(xiàn)晚，治療過程長，小兒痛苦大，效果不理想。因此，必須引起家長和醫(yī)務(wù)人員的重視。,怎樣才能及時發(fā)現(xiàn)這種病呢？剛出生時，產(chǎn)房醫(yī)生就要檢查孩子是否有髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良或脫位。她們常規(guī)都要做孩子的蛙位試驗（外展試驗），或觀察孩子的皮紋。孩子的皮紋很重要，如果兩側(cè)大腿皮紋不對稱，就有可能是髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良。,1、蛙式試驗：讓孩子仰臥在桌面或床上，將其雙腿髖、膝關(guān)節(jié)各屈曲90°，再使兩腿外展，兩膝能同時接觸桌面為陰性。如哪條腿的膝外側(cè)不能平

24、放在桌面上，就有脫位的可能。這是早期發(fā)現(xiàn)先天性髖關(guān)節(jié)脫位最簡便的檢查方法。,2、患側(cè)下肢比健肢短，不愿伸直，蹬腿無力，牽拉患腿伸直時患兒哭鬧。3、小兒學(xué)步、走路時，出現(xiàn)步態(tài)斜行像螃蟹爬，或兩側(cè)一搖一晃像鴨子走路一樣。4、與正常兒相比，患兒屁股有些翹，正面觀察整個骨盆呈菱形，說明股骨頭不在髖臼內(nèi)，而在髖臼外上方。,小兒先天性髖關(guān)節(jié)脫位的治療，原則上越早越好，治療方法應(yīng)該隨年齡增長而不同。①、1歲以內(nèi)多是脫位前期，治療原則是將兩髖長期

25、保持在蛙式位，保證股骨頭完全納入髖臼內(nèi)，使髖臼后緣和股骨頭正常發(fā)育達到關(guān)節(jié)穩(wěn)定，不至于再脫位。治療方法比較簡單，既不用麻醉，也不用手法整復(fù)，效果較好。可用寬尿布或三角巾墊在胯下，或用蛙式架固定，使下肢保持蛙式，半年到一年可自然痊愈。,②、2～3歲的患兒可行牽引手法治療和石膏固定，先牽引放松患肢肌肉后，再在麻醉下手法復(fù)位，將脫出股骨頭恢復(fù)正常水平，并用蛙式石膏固定，常需9～12個月，療效比較滿意。,③、4～7歲的兒童脫位明顯，骨及軟組織發(fā)