aml中國(guó)診療指南aml部分v2講解

1、急性髓系白血病(非APL)中國(guó) 診療指南,第一部分 初診患者入院檢查、診斷,,1,,2,,3,,4,,5,年齡,此前有無(wú)血液病史（主要指MDS、MPN等）,是否為治療相關(guān)性(包括腫瘤放療、化療),有無(wú)重要臟器功能不全(主要指心、肝、腎功能）,有無(wú)髓外浸潤(rùn)(主要指中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病﹝CNSL﹞),1．病史采集及重要體征,,,,,,,,,,,,實(shí)驗(yàn)室檢查,骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)(包括細(xì)胞形態(tài)學(xué)、細(xì)胞化學(xué)、組織病理學(xué)),血常規(guī)、血生化、出凝血

2、檢查,免疫分型,分子學(xué)檢測(cè)：C-KIT、FLT3-ITD、NPM1、CEBPA基因突變,細(xì)胞遺傳學(xué),診斷、分型相關(guān)的分子標(biāo)志檢查(如PML/RARα、AML1/ETO、CBFb/MYH11、MLL重排等),2．實(shí)驗(yàn)室檢查,3．診斷、分類,,,,,1,急性髓系白血病(AML)的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照世界衛(wèi)生組織(WHO 2008)造血和淋巴組織腫瘤分類標(biāo)準(zhǔn)，診斷AML的外周血或骨髓原始細(xì)胞下限為20%,,,,,,,,,,2,證實(shí)以下克隆性重現(xiàn)性

3、細(xì)胞遺傳學(xué)異常：t(8;21) (q22;q22)inv(16) (p13;q22) t(16;16) (p13;q22)t(15;17) (q22;q12)即使原始細(xì)胞<20%，也應(yīng)診斷為AML,,,,,3,AML(含急性早幼粒細(xì)胞白血病-APL)的診斷應(yīng)滿足：?2個(gè)髓系免疫表型陽(yáng)性且淋系標(biāo)記?2個(gè)或髓過(guò)氧化物酶(+)或非特異性酯酶(+)或丁酸鹽(+),,,由于許多單位無(wú)法開(kāi)展遺傳學(xué)檢查

4、，而且FAB分型和WHO分類又存在密切關(guān)系(WHO分類中的類型多可以在FAB分型中找到對(duì)應(yīng)類型)；在采納WHO診斷AML的外周血或骨髓原始細(xì)胞下限為20%的前提下，也可以用FAB分型名稱描述診斷,4．AML的預(yù)后和分層因素,AML不良預(yù)后因素年齡≥60歲此前有MDS或MPN病史治療相關(guān)性/繼發(fā)性AML高白細(xì)胞(?100?109/L)合并CNS-L伴有預(yù)后差的染色體核型或分子學(xué)標(biāo)志誘導(dǎo)化療2療程未達(dá)完全緩解(CR，再

5、評(píng)估指征),4．AML的預(yù)后和分層因素,主要根據(jù)細(xì)胞遺傳學(xué)/分子遺傳學(xué)指標(biāo)進(jìn)行危險(xiǎn)度分級(jí)（A）年齡<60歲AML:,4．AML的預(yù)后和分層因素,主要根據(jù)細(xì)胞遺傳學(xué)/分子遺傳學(xué)指標(biāo)進(jìn)行危險(xiǎn)度分級(jí)（B）年齡≥60歲AMLt(15;17)屬良好核型；累及≥3種染色體的復(fù)雜異常核型預(yù)后不良；染色體異常<3種、無(wú)論是否具有5、7、3q的異常，和正常核型一樣，均屬中等預(yù)后。,急性髓系白血病(非APL)中國(guó)診療指南,第二部分

6、急性髓系白血病(非APL)的治療,AML(非APL )患者的誘導(dǎo)治療,AML,年齡<60歲,年齡≥60歲,無(wú)前驅(qū)血液病史,有前驅(qū)血液病史或治療相關(guān)性AML,常規(guī)誘導(dǎo)緩解方案a含大劑量Ara-C的誘導(dǎo)治療方案b臨床研究,誘導(dǎo)緩解治療,臨床研究常規(guī)誘導(dǎo)緩解方案cAllo-HSCT,誘導(dǎo)緩解治療見(jiàn) AML-14,誘導(dǎo)后的治療見(jiàn) AML-11,誘導(dǎo)后的治療見(jiàn) AML-12,誘導(dǎo)后的治療,a 均可能需要2療程 (

7、1)蒽環(huán)(包括IDA、DNR) 聯(lián)合標(biāo)準(zhǔn)劑量阿糖胞苷(Ara-C)(即3+7方案)。 (2)高三尖杉酯堿(HHT) 聯(lián)合標(biāo)準(zhǔn)劑量阿糖胞苷的方案(HA方案) (3)HA＋蒽環(huán)類藥物組成的方案，如HAD(HA+DNR)、HAA(HA+阿克拉霉素)等。 b (1)蒽環(huán)(包括IDA、DNR)聯(lián)合大劑量Ara-C。蒽環(huán)類藥物為3天用藥，劑量同上述；Ara-C用量為1.0?2.0g/m2/q12h?3-5天(第1、3、5天

8、或1-5天)。 (2)以HA＋蒽環(huán)類藥物組成方案(如HAD方案）： HHT、DNR用法同標(biāo)準(zhǔn)劑量方案；Ara-C前4天為100mg/m2/天，第5、6、7天為1-1.5g/m2/q12h。C 均可能需要2療程，可以聯(lián)合G-CSF (1)蒽環(huán)(包括IDA 、DNR)或蒽醌類藥物聯(lián)合標(biāo)準(zhǔn)劑量阿糖胞苷(Ara-C)(即3+7方案) (2)高三尖杉酯堿(HHT) 聯(lián)合標(biāo)準(zhǔn)劑量阿糖胞苷(Ara-C)的方案(HA)

9、 (3)HA＋蒽環(huán)類藥物組成的方案，如HAD(HA+DNR)、HAA(HA+Acla)等,完全緩解后治療,Allo-HSCT（可以在適當(dāng)鞏固治療后)無(wú)供體的患 者,臨床研究2～3個(gè)大劑量Ara-C單用方案或大劑量Ara-C聯(lián)合方案或3-4療程標(biāo)準(zhǔn)劑量鞏固治療后，行Auto-HSCT無(wú)移植條件者行標(biāo)準(zhǔn)劑量鞏固治療(Ara-C聯(lián)合蒽環(huán)/蒽醌類、HHT、鬼臼類等),誘導(dǎo)治療失敗,參考無(wú)前驅(qū)血液病史患者的治療策略處理,AML-10,化

10、療藥物推薦劑量---標(biāo)準(zhǔn)劑量Ara-C 100?200mg/m2/天?7天。IDA 8-12mg/m2/d?3天、DNR 45-90mg/m2/d?3天、阿克拉霉素(Acla)20mg/d?7天、HHT 2-2.5mg/m2/d?7天(或4mg/m2/d?3天),化療藥物推薦劑量---標(biāo)準(zhǔn)劑量Ara-C 100?200mg/m2/天?7天。 IDA 8-12mg/m2/d?3天、DNR 45-90mg/m2/d?3天、Acla

11、 20mg/d?7天、HHT 2-2.5mg/m2/d?7天(或4mg/m2/d?3天)、Mitox 6-10mg/m2/d?3天。,,,2009年以來(lái)臨床研究新進(jìn)展,自2009年以來(lái)，一系列AML臨床研究結(jié)果相繼發(fā)布，指南也相應(yīng)做出重大修訂。更改主要集中在以下兩方面：一、對(duì)蒽環(huán)類藥物誘導(dǎo)治療劑量的再認(rèn)識(shí)大劑量DNR與標(biāo)準(zhǔn)劑量DNR對(duì)比 --E1900 Study N Engl J Med 2009

12、;361:1249-59 --HOVON43 Study N Engl J Med 2009;361:1235-48（≥60歲）大劑量DNR與標(biāo)準(zhǔn)劑量IDA對(duì)比 --AML201 Study Blood.2011; 117: 2358-65 --ALFA9801 Study J Clin Oncol. 2010;28(5):808-14 (≥60歲）二、去除誘導(dǎo)治療

13、方案中對(duì)米托蒽醌的推薦AML-12 Study J Clin Oncol. 2009 Dec 28.,E1900研究,N Engl J Med 2009;361:1249-59.,本研究是一個(gè)開(kāi)放的、多中心、隨機(jī)對(duì)照的前瞻性III期臨床研究患者來(lái)源：2002年12月～2008年11月間入組的657例初發(fā)的非M3的AML患者，中位年齡48歲（17～60歲）；患者來(lái)自美國(guó)的99家醫(yī)療機(jī)構(gòu)；目的：評(píng)價(jià)大劑量柔

14、紅霉素對(duì)成年AML患者的緩解率和長(zhǎng)期生存的影響DNR 45mg/m2 ×3d，Ara-C 100mg/m2×7dDNR 90mg/m2 ×3d，Ara-C 100mg/m2×7d研究發(fā)起單位為成立于1955年的美國(guó)東部腫瘤協(xié)作組（Eastern Cooperative Oncology Group， ECOG）,E1900研究主要結(jié)果,大劑量柔紅霉素組CR率顯著升高，中位OS顯著延長(zhǎng)

15、 CR 中位OS大劑量柔紅組： 70.6% 23.7月標(biāo)量柔紅組： 57.3% 15.7月 P值

16、 P<0.001 P=0.003,N Engl J Med 2009;361:1249-59.,E1900研究分層分析結(jié)果,中低危組,高危組,N Engl J Med 2009;361:1249-59.,高劑量DNR組，中低?；颊攉@益明顯,高劑量DNR組，高危組獲益不顯著,E1900研究分層分析結(jié)果,N Engl J Med 2009;361:1

17、249-59.,大劑量DNR組對(duì)中危組OS有顯著改善對(duì)年齡≥50歲及WBC≥10,000/mm3患者OS改善不顯著（P>0.05）,JALSG AML201研究,患者來(lái)源：2001年12月～2005年12月間的129家中心入組的1,064例AML初發(fā)患者（非M3），15～64歲（中位47歲）研究目的：比較大劑量DA（總量250mg/m2）和標(biāo)量IA的療效和副作用化療方案：Ara-C 100mg/m2 d1-7 聯(lián)用：

18、DNR 50mg/m2 d1-5 （ DA方案）IDA 12 mg/m2 d1-3 （ IA方案）,Blood.2011; 117: 2358-65,大劑量DA和標(biāo)量IA的CR率相似,Blood.2011; 117: 2358-65,,,大劑量DA和標(biāo)量IA的OS 與 RFS相似,Blood.2011; 117: 2358-65,JALSG AML201研究的主要結(jié)論,大劑量DA、標(biāo)量IA之間的療效相似，具有相似的CR率兩

19、組OS、RFS等療效指標(biāo)相似該研究增加了亞洲人蒽環(huán)類劑量調(diào)整和隨機(jī)對(duì)照的數(shù)據(jù),AML-12主要研究?jī)?nèi)容,1、 AML-12是一個(gè)多中心、隨機(jī)對(duì)照的前瞻性III期臨床實(shí)驗(yàn)研究。2、患者來(lái)源：1994年11月～2002年5月間入組的2,934例初發(fā)AML患者或繼發(fā)性AML（非M3）。3、比較兩種不同化療方案ADE、MAE之間的療效：在Ara-c 100mg/m2 d1～10聯(lián)合VP-16 100mg/m2 d1～5的基礎(chǔ)上，

20、加用柔紅霉素 50mg/m2X 3d米托蒽醌 12mg/m2X 3d,J Clin Oncol. 2009 Dec 28.,ADE/MAE化療方案療效分析,,,CR率、誘導(dǎo)早期死亡率、RFS、OS均無(wú)差異；MAE復(fù)發(fā)率較ADE組低，但是CR期間的死亡率有增高的趨勢(shì)，因此，二者8年OS相似,,J Clin Oncol. 2009 Dec 28.,,,兩種化療方案化療血象和支持治療比較,對(duì)比ADE組，MAE組中性粒細(xì)胞

21、、血小板恢復(fù)時(shí)間明顯較慢，所需要的輸血量、抗生素治療時(shí)間和住院天數(shù)也較多,所有P值均提示兩組顯著性差異,J Clin Oncol. 2009 Dec 28.,AML12研究主要結(jié)論,MAE與DAE方案的CR率、早期誘導(dǎo)死亡率和RFS均無(wú)差異；兩組OS無(wú)差異。MAE組復(fù)發(fā)危險(xiǎn)性較低，但是CR期間骨髓抑制明顯，死亡率有升高的趨勢(shì)；即使與50mg/m2的DNR相比，12mg/m2的MTN沒(méi)有體現(xiàn)療效上的優(yōu)勢(shì)，骨髓抑制更明顯。－－－NC

22、CN指南不再推薦MTN作為誘導(dǎo)治療用藥,AML(非APL )誘導(dǎo)治療后的監(jiān)測(cè),年齡<60歲，無(wú)前驅(qū)血液病史標(biāo)準(zhǔn)劑量Ara-C誘導(dǎo)后骨髓監(jiān)測(cè)及對(duì)策,?；熀蟮?-14天（骨髓抑制期） 復(fù)查骨髓,?；熀蟮?1-28天(骨髓恢復(fù)期)復(fù)查骨髓、血象,存在明顯的殘留白血病細(xì)胞(?10%)：考慮雙誘導(dǎo)治療a殘留白血病細(xì)胞?10%，無(wú)增生低下：可給予雙誘導(dǎo)治療(標(biāo)準(zhǔn)劑量Ara-C +IDA或DNR、Mitox等)或等待恢復(fù)殘留

23、白血病細(xì)胞?10%，增生低下： 等待恢復(fù),完全緩解：進(jìn)入緩解后治療白血病細(xì)胞比例下降不足60%的患者：按誘導(dǎo)失敗對(duì)待未取得完全緩解，但白血病細(xì)胞比例下降超過(guò)60％的患者：可重復(fù)原方案一療程增生低下 殘留白血病細(xì)胞?10%時(shí)：等待恢復(fù)； 殘留白血病細(xì)胞?10%時(shí)：可考慮下一步治療(參考雙誘導(dǎo)治療的方案或誘導(dǎo)治療失敗患者的選擇),復(fù)查骨髓進(jìn)行治療調(diào)整,完全緩解后治療 見(jiàn) AML-13,誘導(dǎo)治療失敗,臨床研究大劑量Ara

24、-C為基礎(chǔ)的方案(Ara-C聯(lián)合IDA或DNR或蒽醌類藥物, FLAG等）或大劑量Ara-C再誘導(dǎo)；二線方案再誘導(dǎo)治療：如含G-CSF的預(yù)激方案(低白細(xì)胞計(jì)數(shù)者)等配型相合的Allo-HSCT(二線方案達(dá)CR后再移植或直接移植)支持治療,a 大劑量Ara-C (1-2g/m2/q12h,至少6個(gè)劑量)聯(lián)合方案：如聯(lián)合IDA或DNR或蒽醌類藥物等；FLAG方案(氟達(dá)拉濱＋Ara-C＋G-CSF)等 標(biāo)準(zhǔn)劑量Ara-C+蒽

25、環(huán)或蒽醌類等藥物(IDA或DNR、米托蒽醌(Mitox)等) 含G-CSF的預(yù)激方案（如CAG方案：G-CSF+Ara-C+Acla） 等待觀察(尤其是骨髓增生低下的情況下),AML-11,,,,,,年齡<60歲，無(wú)前驅(qū)血液病史大劑量Ara-C誘導(dǎo)后的后骨髓監(jiān)測(cè)及對(duì)策,存在明顯的殘留白血病細(xì)胞(?10%)：按誘導(dǎo)失敗對(duì)待殘留白血病細(xì)胞?10%, 無(wú)增生低下：等待恢復(fù)殘留白血病細(xì)胞?10%，增生低下： 等待恢

26、復(fù),完全緩解：進(jìn)入緩解后治療骨髓已恢復(fù)，但達(dá)不到部分緩解標(biāo)準(zhǔn)的： 按誘導(dǎo)失敗對(duì)待骨髓恢復(fù)，達(dá)部分緩解： 可換用標(biāo)準(zhǔn)劑量化療再誘導(dǎo) (也可重復(fù)原方案一療程)增生低下殘留白血病細(xì)胞?10%時(shí)：等待恢復(fù)殘留白血病細(xì)胞?10%時(shí)：按治療失敗對(duì)待,完全緩解后治療見(jiàn) AML-13,誘導(dǎo)治療失敗,臨床研究Allo-HSCT (二線方案達(dá)CR后再移植或直接移植)二線方案再誘導(dǎo)治療： 如含G-

27、CSF的預(yù)激方案 (低白細(xì)胞計(jì)數(shù)者)等支持治療,AML(非APL )誘導(dǎo)治療后的監(jiān)測(cè),AML-12,復(fù)查骨髓進(jìn)行治療調(diào)整,,,?；熀蟮?-14天（骨髓抑制期） 復(fù)查骨髓,停化療后第21-28天(骨髓恢復(fù)期)復(fù)查骨髓、血象,年齡<60歲完全緩解后治療,按遺傳學(xué)預(yù)后分組治療,預(yù)后良好組預(yù)后中等組預(yù)后不良組未進(jìn)行染色體核型等檢查、無(wú)法進(jìn)行危險(xiǎn)度分組者,大劑量Ara-C 單用方案

28、a 3-4療程，其后可以停止化療，也可以再予適當(dāng)?shù)臉?biāo)準(zhǔn)劑量化療c鞏固；或大劑量Ara-C聯(lián)合方案 b， 2-3療程后行標(biāo)準(zhǔn)劑量化療c，總的緩解后化療周期?6療程大劑量Ara-C 單用方案a或大劑量Ara-C聯(lián)合方案b鞏固2-3療程，繼而行Auto-HSCT標(biāo)準(zhǔn)劑量化療c，總的緩解后化療周期?6療程或標(biāo)準(zhǔn)劑量化療鞏固3-4療程后行Auto-HSCT臨床研究,a 大劑量Ara-C單用方案：3g/m2/q12h，至少6個(gè)劑量，單藥應(yīng)用

29、b 大劑量Ara-C聯(lián)合方案：1-2g/m2/q12h，至少6個(gè)劑量，可與蒽環(huán)/蒽醌類、氟達(dá)拉濱等藥物聯(lián)合應(yīng)用。c 標(biāo)準(zhǔn)劑量化療：Ara-C聯(lián)合蒽環(huán)(IDA、DNR)/蒽醌類、HHT、鬼臼類等，劑量同誘導(dǎo)治療方案,至少1-2療程大劑量Ara-C單用方案a或大劑量Ara-C聯(lián)合方案 b 或標(biāo)準(zhǔn)劑量化療c鞏固，繼而行配型相合供體的Allo-HSCT或2-3療程鞏固治療后行Auto-HSCT大劑量Ara-C 單用方案a 3-4療程，其后可

30、以停止化療，也可以再予適當(dāng)?shù)臉?biāo)準(zhǔn)劑量化療c鞏固；或大劑量Ara-C聯(lián)合方案 b， 2-3療程后行標(biāo)準(zhǔn)劑量化療c，總的緩解后化療周期?6療程標(biāo)準(zhǔn)劑量化療c，總的緩解后化療周期?6療程或標(biāo)準(zhǔn)劑量化療鞏固3-4療程后行Auto-HSCT臨床研究,Allo-HSCT ，尋找供者期間行1-2療程的大劑量Ara-C聯(lián)合方案b化療或標(biāo)準(zhǔn)劑量化療c臨床研究大劑量Ara-C單用方案a或大劑量Ara-C聯(lián)合方案b ，或標(biāo)準(zhǔn)劑量化療c鞏固2-3療程，

31、繼而行Auto-HSCT無(wú)條件移植者予標(biāo)準(zhǔn)劑量化療c鞏固(6個(gè)療程),參考預(yù)后中等細(xì)胞遺傳學(xué)或分子異常組患者治療，若診斷時(shí)白細(xì)胞數(shù)?100x109/L，則按預(yù)后不良組治療,AML(非APL)患者完全緩解后的治療,AML-13,693名AML患者，在“3+7”方案誘導(dǎo)緩解獲得CR后，隨機(jī)分為三組進(jìn)行4個(gè)療程的緩解后治療： A組 Ara-C 3g/m2 q12h (輸注3小時(shí))? d1,3,5； B組 Ara-C

32、 400mg/m2 ?5d (持續(xù)24小時(shí)靜滴)； C組 Ara-C 100mg/m2?5d (持續(xù)24小時(shí)靜滴),Mayer RJ, N Eng J Med, 1994,331:896,不同劑量Ara-C鞏固治療的隨機(jī)研究--CALGB,＜60歲患者，HiDAC能明顯改善的OS和DFS,Mayer RJ, N Eng J Med, 1994,331:896,AML-92研究,1、AML-92研究是一個(gè)開(kāi)放的、多中心、非隨機(jī)對(duì)照

33、的單臂前瞻性臨床研究；2、目的：研究伊達(dá)比星和阿糖胞苷為基礎(chǔ)的強(qiáng)烈化療治療成人AML的長(zhǎng)期療效。3、患者來(lái)源：1992年9月～2001年12月間入組的327例初發(fā)的非M3 的AML患者，中位年齡48歲（16～65歲）；最后隨訪時(shí)間為2006年10月4、治療方案：誘導(dǎo)治療：入組患者按IAT（Ida+Ara-C+Thioguanine）進(jìn)行誘導(dǎo)治療，無(wú)論是否緩解，以HiDAC-Ida方案進(jìn)行第二次化療。若首次化療CR則第二次化療視為

34、鞏固，否則視為二次誘導(dǎo)。鞏固治療：3次中大劑量Ara-C聯(lián)合方案鞏固治療,Eur J Haematol 2007; 78(6):477-486.,AML-92研究,Eur J Haematol 2007; 78(6):477-486.,善唯達(dá)誘導(dǎo)治療：不同年齡患者CR率均>80%,Eur J Haematol 2007; 78(6):477-486.,非移植患者10年生存率達(dá)37%,Eur J Haematol 2007; 78

35、(6):477-486.,非移植患者10年無(wú)復(fù)發(fā)生存率達(dá)32%,Eur J Haematol 2007; 78(6):477-486.,善維達(dá)：老年患者同樣獲益,Eur J Haematol 2007; 78(6):477-486.,Sweden研究是一個(gè)開(kāi)放的、多中心、非隨機(jī)對(duì)照的單臂前瞻性臨床研究，為同期瑞典進(jìn)行的最大規(guī)模的AML臨床研究患者來(lái)源：1997年1月～2003年6月間入組的279例初發(fā)的非M3的AML患者，中位年齡5

36、1歲（18～60歲）涉及瑞典的18家醫(yī)院和4家骨髓移植中心；覆蓋全國(guó)一半人口，約350萬(wàn)；入組患者占同期AML患者的77%研究目的：以標(biāo)準(zhǔn)IA方案誘導(dǎo)緩解治療，按危險(xiǎn)分層行大劑量Ara-C聯(lián)合方案鞏固治療及干細(xì)胞移植，統(tǒng)計(jì)長(zhǎng)期隨訪療效數(shù)據(jù),Sweden 研究,Eur J Haematol 2009; 83(2):99-107.,Sweden 研究--誘導(dǎo)和鞏固方案,Eur J Haematol 2009; 83(2):99-107.

37、,善唯達(dá)誘導(dǎo)治療：總體CR為80%,,中高危組患者數(shù)占總患者數(shù)93%中高危CR 80%,Eur J Haematol 2009; 83(2):99-107.,善唯達(dá)誘導(dǎo)治療：高?；颊逤R 68%,Eur J Haematol 2009; 83(2):99-107.,4年總生存率為 44%,,N=279,,OS：44%,累積生存概率,年,6,7,12,11,10,9,8,5,4,3,2,1,0,1.0,0.8,0.6,0.4,0.2,0

38、.0,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Eur J Haematol 2009; 83(2):99-107.,危險(xiǎn)度分層患者的OS情況,,60%,57%,23%,,,,低?；颊咧形簧鏁r(shí)間尚未達(dá)到中?；颊咧形簧鏁r(shí)間為8年高危患者中位生存時(shí)間為1年,Eur J Haematol 2009; 83(2):99-107.,小結(jié),大劑量Ara-C單用鞏固治療方案，對(duì)＜60歲患者，能顯著改善OS及DFS，4年的DFS類似異基因骨髓移

39、植中大劑量Ara-C聯(lián)合方案，特別是IA（善唯達(dá)+Ara-C）方案誘導(dǎo)和鞏固治療方案，無(wú)論初始白細(xì)胞高低、患者年齡和預(yù)后危險(xiǎn)分層情況，患者的OS都能明顯獲益,年齡≥60歲誘導(dǎo)緩解治療,誘導(dǎo)緩解治療年齡≥60歲,年齡?60～75歲,年齡?75歲或有嚴(yán)重非血液學(xué)合并癥,臨床一般情 況較好(PS?2) a,a 治療前應(yīng)盡量獲得細(xì)胞遺傳學(xué)結(jié)果b 標(biāo)準(zhǔn)劑量AraC:100mg/m2/dc 如小劑量AraC為基礎(chǔ)的方案—CAG、CH

40、G、CMG等，C-阿糖胞苷、A-阿克拉霉素、H-高三尖杉酯堿、M-米托蒽醌。 G-CSF用量建議:5?g/Kg/天(或300?g/天)d 如小劑量AraC為基礎(chǔ)的方案——CAG、CHG、CMG等或口服羥基脲控制白細(xì)胞計(jì)數(shù),臨床一般情況較差 (PS?2),臨床研究標(biāo)準(zhǔn)劑量AraC b ?7天聯(lián)合IDA(8-10mg/m2/d)或DNR(40-60mg/m2/d)或Mitox(6-8mg/m2/d)(即7+3方案，可能需2

41、療程)標(biāo)準(zhǔn)劑量AraC b ?7天聯(lián)合HHT 2-2.5mg/m2/dx7天)的方案(HA)小劑量化療?G-CSFc,臨床研究小劑量化療?G-CSF d支持治療,支持治療小劑量化療?G-CSF d,誘導(dǎo)后治療見(jiàn) AML-15,AML-14,AML(非APL)年齡≥60歲患者的誘導(dǎo)治療,HOVON43研究,N Engl J Med 2009;361:1235-48.,本研究是一個(gè)開(kāi)放的、多中心、隨機(jī)對(duì)照的前瞻性III期臨床研究；

42、患者來(lái)源：2000年10月27日～2006年6月9日間入組的813例初發(fā)的非M3 的AML或高危難治性貧血患者，中位年齡67歲（60～83歲）；患者來(lái)自比利時(shí)、德國(guó)、荷蘭、瑞士、英國(guó)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)；目的： 評(píng)價(jià)大劑量DNR對(duì)>60歲老年AML患者的緩解率和長(zhǎng)期 生存的影響。主要終點(diǎn)為EFS（無(wú)事件生存率）DNR 45mg/m2 ×3d，Ara-C 100mg/m2×7dDNR 90mg/m2 ×3

43、d，Ara-C 100mg/m2×7d該研究由荷蘭成人血液腫瘤工作組（HOVON）、瑞士臨床和流行病學(xué)腫瘤研究組（SAKK）、德國(guó) AML研究組織（AMLSG）聯(lián)合發(fā)起和組織，眾多歐洲國(guó)家的醫(yī)療機(jī)構(gòu)參與,兩組EFS與OS相似，大劑量DNR組CR顯著升高,N Engl J Med 2009;361:1235-48.,細(xì)胞遺傳學(xué)危險(xiǎn)度分層分析,對(duì)≥60歲AML患者，HOVON43研究危險(xiǎn)度分層結(jié)果：中危組，高劑量DNR組CR

44、/DFS/EFS無(wú)明顯改善低危和高危組，高劑量DNR組CR/DFS/EFS改善顯著 HOVON43細(xì)胞遺傳學(xué)危險(xiǎn)度分析結(jié)果和E1900結(jié)果不一致,,兩組P值無(wú)顯著性差異,,N Engl J Med 2009;361:1235-48.,HOVON43研究主要結(jié)論,HOVON43研究的主要研究終點(diǎn)EFS，未顯示高劑量DNR組和標(biāo)量DNR組的差異（P值 0.12）經(jīng)細(xì)胞遺傳學(xué)危險(xiǎn)度分層分析，CR/DFS和EFS在高劑量DNR中危組

45、無(wú)明顯改善，低高危組明顯改善，P值無(wú)差異，和E1900研究結(jié)果存在明顯差異。--2010年NCCN 指南沒(méi)有采信HOVON43研究結(jié)果，未對(duì)≥60歲組的柔紅霉素的劑量進(jìn)行更新,N Engl J Med 2009;361:1235-48.,ALFA-9801研究,患者來(lái)源：1999年12月～2006年9月間入組的478例50～70歲的初發(fā)非M3的AML患者（中位年齡60歲）比較3種不同化療方案DNR、IDA3、IDA4的療效。,J

46、 Clin Oncol. 2010 Feb 10;28(5):808-14. Epub 2010 Jan 4.,3種化療方案的CR率,三組間的CR率差異顯著（P=0.04）。其中IDA3與DNR差異p=0.007; IDA3與IDA4間無(wú)顯著差異。,P=0.04,J Clin Oncol. 2010 Feb 10;28(5):808-14. Epub 2010 Jan 4.,3種化療方案的EFS和OS,3種方案的EFS與OS均沒(méi)有顯著的

47、差異，與DNR相比， IDA3、IDA4有延長(zhǎng)EFS與OS的趨勢(shì)。,EFS,OS,J Clin Oncol. 2010 Feb 10;28(5):808-14. Epub 2010 Jan 4.,ALFA-9801研究的主要結(jié)論,IDA3、IDA4與高劑量DNR組的CR率分別為83%、78%與70% （P=0.04） IDA3、IDA4與高劑量DNR組的復(fù)發(fā)率、EFS、OS無(wú)顯著差異，可能與鞏固療程較少有關(guān)。ALFA9801提示 “

48、標(biāo)準(zhǔn)劑量” IDA的療效與“大劑量”DNR相似--2010年NCCN 指南引用此研究結(jié)果作為對(duì)IA方案在老年AML中的重要支持文獻(xiàn)。,J Clin Oncol. 2010 Feb 10;28(5):808-14. Epub 2010 Jan 4.,年齡≥60歲誘導(dǎo)后骨髓監(jiān)測(cè)及對(duì)策,骨髓仍存在明顯的殘留白血病細(xì)胞(?10%)殘留白血病細(xì)胞?10%，無(wú)增生低下 殘留白血病細(xì)胞?10%，增生低下,按誘導(dǎo)失敗對(duì)待積極

49、的支持治療,標(biāo)準(zhǔn)劑量AraCa? 5天加蒽環(huán)類(IDA或DNR)、蒽醌類、HHT等藥物有供體的患者可以行減低預(yù)處理劑量的Allo-HSCT等待恢復(fù),等待恢復(fù),完全緩解白血病細(xì)胞比例下降不足60%的患者未達(dá)完全緩解，但白血病細(xì)胞比例下降超過(guò)60％的患者增生低下,進(jìn)入緩解后治療,按誘導(dǎo)失敗對(duì)待,可重復(fù)原誘導(dǎo)方案一療程,殘留白血病細(xì)胞?10%時(shí),殘留白血病細(xì)胞?10%時(shí),等待恢復(fù),按誘導(dǎo)失敗對(duì)待,完全緩解后的治療 見(jiàn) AM

50、L-16,誘導(dǎo)治療失敗,臨床研究減低預(yù)處理劑量的Allo-HSCT二線方案再誘導(dǎo)治療 b支持治療,a 標(biāo)準(zhǔn)劑量AraC:100mg/m2/d b 如含G-CSF的預(yù)激方案(低白細(xì)胞計(jì)數(shù)者)等,AML(非APL)年齡≥60歲患者誘導(dǎo)治療后的監(jiān)測(cè),AML-15,復(fù)查骨髓進(jìn)行治療調(diào)整,,,?；熀蟮?-14天（骨髓抑制期） 復(fù)查骨髓,停化療后第21-28天(骨髓恢復(fù)期)復(fù)查骨髓、血象,年齡≥60歲完全緩解后治療,臨床研

51、究標(biāo)準(zhǔn)劑量Ara-Ca?5-7天為基礎(chǔ)的方案鞏固強(qiáng)化?？膳c蒽環(huán)或蒽醌類(IDA、DNR或Mitox等)、HHT、鬼臼類等聯(lián)合?？偟木徑夂蠡熤芷?-6療程年齡?70歲，一般狀況良好、腎功能正常(肌酐清除率?70ml/min)、正?；蝾A(yù)后較好核型異?；颊呖山邮蹵ra-C 1-2g/m2/d?4-6個(gè)劑量，1-2療程。后改為標(biāo)準(zhǔn)劑量方案治療，總的緩解后治療周期4-6療程減低預(yù)處理劑量的Allo-HSCT,完全緩解后治療年齡≥60歲,

52、AML(非APL)年齡≥60歲患者完全緩解后治療,AML-16,a 標(biāo)準(zhǔn)劑量Ara-C:75-100mg/m2/d,中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病的預(yù)防和治療,AML患者CNSL的發(fā)生率遠(yuǎn)低于急性淋巴細(xì)胞白血病(ALL),一般不到3％參考NCCN的意見(jiàn)，在診斷時(shí)對(duì)無(wú)癥狀的患者不建議行腰穿檢查有頭痛、精神混亂、感覺(jué)改變的患者應(yīng)先行放射學(xué)檢查(CT/MRI)，排除神經(jīng)系統(tǒng)出血或腫塊。這些癥狀也可能是由于白細(xì)胞淤滯引起，可通過(guò)白細(xì)胞分離等降低白細(xì)胞

53、計(jì)數(shù)的措施解決若體征不清楚、無(wú)顱內(nèi)出血的證據(jù)，可在糾正出凝血紊亂和血小板支持的情況下行腰穿腦脊液中發(fā)現(xiàn)白血病細(xì)胞者，應(yīng)在全身化療的同時(shí)鞘注Ara-C(40-50mg/次)和/或甲氨喋呤(MTX，5-10mg/次)+地塞米松(5-10mg/次)。若癥狀持續(xù)存在，腦脊液無(wú)異常，應(yīng)復(fù)查已達(dá)完全緩解的患者，尤其是治療前白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)?100?109/L或單核細(xì)胞白血病(M4和M5)、t(8;21)/AML1-ETO、inv(16)白

54、血病患者，建議至少行腰穿、鞘注一次，以進(jìn)行CNSL的篩查,中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病的預(yù)防和治療,腰穿,,CNSL,,,腦脊液正常者，觀察。如果癥狀持續(xù)存在，可以再次腰穿。腦脊液發(fā)現(xiàn)白血病細(xì)胞者：2次/周鞘注化療藥物直至腦脊液正常，以后每周1次× 4-6周,先行放療；然后鞘注，2次/周鞘注化療藥物直至腦脊液正常，以后每周1次× 4-6周,診斷時(shí)有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀,,診斷時(shí)無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀,CR1后腰穿篩查陽(yáng)性,,,2次/周鞘注化

55、療藥物直至腦脊液正常，以后每周1次× 4-6周若患者接受HD-AraC治療，應(yīng)于治療完成后復(fù)查腦脊液(證實(shí)腦脊液正常)；也可以配合腰穿、鞘注，至腦脊液恢復(fù)正常,WBC?100?109/L或單核細(xì)胞白血病(M4和M5)、t(8;21)/AML-ETO、 inv(16)白血病患者，1-2次/療程腰穿、鞘注，共4-6次(采用大劑量Ara-C治療者可以減少腰穿次數(shù))其余患者不再特別強(qiáng)調(diào)腰穿、鞘注的次數(shù)；以后出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀者應(yīng)再次

56、腰穿,,,,CR1后腰穿篩查陰性,,,,,AML-18,,CT/MRI檢查,,,未發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)/脊髓腫塊,,發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)/脊髓腫塊或顱壓增高,,,,特別說(shuō)明,在AML的整個(gè)治療過(guò)程中應(yīng)特別注意化療藥物的心臟毒性問(wèn)題，注意監(jiān)測(cè)心功能(包括心電圖、心肌酶、超聲心動(dòng)等)DNR的最大累積劑量550mg/m2。活動(dòng)性或隱匿性心血管疾病、目前或既往接受過(guò)縱膈/心臟周圍區(qū)域的放療、既往采用其它蒽環(huán)類或蒽二酮類藥物治療、同時(shí)使用其他抑制心肌收縮功能的藥物或具