煙囪技術(shù)在血管腔內(nèi)修復術(shù)中的應用

1、“煙囪”技術(shù)在胸主動脈腔內(nèi)修復術(shù)中的應用,中山大學附屬第一醫(yī)院血管外科中山大學血管外科研究中心常光其 王深明,概念,英文 chimney graft double-barrel snorkel graft top-fenestrating technique parallel stent-graft branch techniques中文 “煙囪”技術(shù),定義,chimney graft （“

2、煙囪”技術(shù)） “煙囪”是指在置入主動脈支架的過程中，因錨定區(qū)不足需要有意覆蓋或者不慎誤堵重要分支時，在被覆蓋的分支血管和主動脈間應用覆膜支架或裸支架與主動脈移植物并排錨定，達到保全或挽救被覆蓋分支血供的目的,因分支血管內(nèi)支架的釋放位置形似煙囪，故稱之為“煙囪”技術(shù),發(fā)展史,2003年，Greenberg首次報道在腔內(nèi)修復AAA時，在腎動脈中植入自膨式支架以延長近端錨定區(qū)，以便在腎動脈以近植入主動脈支架，完成修復,Greenb

3、erg RK, et al. J Vasc Surg.2003;38:990–996.,2005年，Larzon等在左頸總動脈中植入煙囪支架，然后植入主動脈覆膜支架，隔絕位于弓部的胸主動脈瘤,Larzon T, et al. Eur J Vasc Endovasc Surg 30,147-151(2005),2006年, Hiramoto等在左頸總動脈植入自膨式覆膜小支架，挽救在植入主動脈支架時不慎覆蓋的左頸總動脈,Hiramoto J

4、S, et al. J ENDOVASC THER 2006;13:72–76,2010年, Lachat等在腹腔干、腸系膜上、雙腎動脈分別植入小支架，然后植入主動脈覆膜支架隔絕破裂性Ⅳ型胸腹主動脈瘤,Lachat M, et al. J ENDOVASC THER 2010;17:216–220,應用范圍,腔內(nèi)治療大動脈病變已幾乎沒有盲區(qū) --左鎖骨下 --左頸總 --頭臂干 --內(nèi)臟動脈,技術(shù)要點,股

5、動脈穿刺、造影轉(zhuǎn)換超硬導絲，將主動脈覆膜支架引導至預定位置超選目標分支動脈，轉(zhuǎn)換超硬導絲，導入小支架，暫未釋放釋放主動脈支架,在超出主動脈支架約4mm處釋放分支動脈小支架球囊同時擴張主動脈支架和小支架（‘‘kissing balloon’’dilation）造影證實支架貼附、位置、有無內(nèi)漏等,適應證,近端或者遠端錨定區(qū)不足不慎誤堵重要分支需要挽救時患者合并癥多一般狀況差，不適宜開放或者雜交手術(shù)病情不允許等待定制開窗支架或

6、者分支型支架,優(yōu) 點,技術(shù)門檻不算高所需器械都是現(xiàn)成的，可滿足急診手術(shù)需求實現(xiàn)完全腔內(nèi)化，避免開放或雜交手術(shù)的創(chuàng)傷和風險，尤其有利于合并癥多、無法耐受大手術(shù)的患者可用于挽救誤堵之分支血管，為嘗試腔內(nèi)治療錨定區(qū)較短的病灶護航,并發(fā)癥,內(nèi)漏 理論上，小支架的存在使得與之并排的主動脈支架無法與動脈壁完全貼附，存在Ⅰ型內(nèi)漏的風險 實際上，內(nèi)漏較少見或者流量小多可自行消失,腦梗死 小支架和導絲等在左頸總動脈、頭臂干和

7、主動脈弓的操作增加，可能增加腦梗死發(fā)生率，但目前未見風險增加的報道,支架故障 煙囪支架與主動脈覆膜支架互相擠壓，可能容易導致支架疲勞，從而發(fā)生折斷、破裂、塌陷等，目前暫時無遠期隨訪報道，需要密切關注,部分中心報道,Larzon等 時間：2004-2008年 例數(shù)：24例 分支：左頸總、左鎖骨下、腎動脈 圍手術(shù)期：因心梗、腦梗死亡2例 隨訪：平均17個月，2例死于非病灶相關疾??；1

8、 例I 型內(nèi)漏，處理后消失；2例II 型內(nèi)漏未 予處理；71%瘤體明顯縮小,Larzon T, et al. J Cardiovasc Surg (Torino). 2008 Jun;49(3):317-22.,,Sugiura等 時間：2004-2009年 例數(shù)：11例 分支：頭臂干3，左頸總7，左鎖骨下1 圍手術(shù)期：1例死于大面積腦梗，2例I 型內(nèi)

9、漏，1 例暫時性截癱 隨訪：平均20個月，1例瘤體破裂中轉(zhuǎn)開放手術(shù)， 其余生存良好，無相關并發(fā)癥,Sugiura K, et al. J Cardiovasc Surg (Torino). 2009 Aug;50(4):475-81.,,Ohrlander等 時間：2007-2008年 例數(shù)：10例 分支：頭臂干1，左頸總2，左鎖骨下

10、1, 腎動脈6，腸系膜 上2 圍手術(shù)期：無死亡病例，1例腦梗，1例腎衰，2例I 型內(nèi)漏 隨訪：2-24周，1例瘤體破裂中轉(zhuǎn)開放手術(shù)， 1例通過鋼圈 處理I 型內(nèi)漏,Ohrlander T, et al. J ENDOVASC THER 2008;15:427–432,,我院從2009.9至現(xiàn)在運用“煙囪”技術(shù)已為5名胸主動脈病變患者施行了腔內(nèi)修復術(shù)?；颊吣挲g42-83

11、歲，平均56.2歲。男4例，女1例。Stanford B型主動脈夾層2例，主動脈弓部真性動脈瘤1例,主動脈潰瘍2例。植入左頸總動脈煙囪3例，左鎖骨下動脈煙囪2例。左頸總動脈煙囪全部用覆膜支架，左鎖骨下動脈煙囪全部用裸支架。術(shù)后30天死亡率為零，亦無腦卒中等嚴重并發(fā)癥。隨訪1-8個月，平均4.2個月，患者均健康生存。,病例1,男性，52歲診斷：主動脈潰瘍，上緣距LCCA15mm,椎動脈造影顯示右椎動脈及基地動脈環(huán)無狹窄，血流通暢決定直

12、接封閉LSA，結(jié)果手術(shù)時支架前移不慎封閉2／3 LCCA,決定運用煙囪技術(shù)重建LCCA,,,,,,,,,,,,,,,,,病例2,男性，79歲診斷：主動脈弓部潰瘍，累及LSA開口,腔內(nèi)修復需同時封閉LSA及LCCA，椎動脈CTA顯示右椎動脈為優(yōu)勢動脈決定運用煙囪技術(shù)重建LCCA,,,,,,,,,,,,,,,,,,,病例3,男性，42歲診斷：Stanford B型主動脈夾層,夾層裂口距LSA開口僅6mm,椎動脈CTA顯示左椎動脈為優(yōu)勢