護理服務(wù)全過程

1、我們的工作 --臨床護理服務(wù)全過程（以腦出血為案例）,神經(jīng)外科 黃健順 2016-11-29,,主要內(nèi)容臨床護理服務(wù)全過程14項解讀（以腦出血個案為例）護士的重點工作小結(jié),,建立臨床護理服務(wù)全過程背景,學習思考實踐:解讀《廣東省醫(yī)院臨床護理服務(wù)評價指南》結(jié)合《臨床護理技術(shù)規(guī)范》(基礎(chǔ)篇)遵循臨床護理基本

2、原則,,臨床護理服務(wù)全過程14項內(nèi)容（1-7條）,14.1 做好入院患者護理14.2 協(xié)助醫(yī)生體格檢查14.3 嚴密觀察病情、動態(tài)監(jiān)護患者14.4 提出護理診斷，增強治療成效14.5 準確執(zhí)行診療計劃和醫(yī)囑，確保療效與安全14.6 對疑難和惡性腫瘤患者應(yīng)制定全面?zhèn)€性化的護理計劃和護理重點14.7 由責任組長或?qū)？谱o士等負責評價與核準住院患者護理計劃或護理重點的適宜性,,,內(nèi)容：臨床護理服務(wù)全過程1-7點,臨床護

3、理服務(wù)全過程14項內(nèi)容（8-14條）,14.7 責任組長或?qū)？谱o士對計劃（護理重點）評價和核準 14.8 規(guī)范特殊藥物和治療 深化專科內(nèi)涵 改善患者結(jié)局14.9 為患者提供立足病情和自理能力的生活護理14.10 關(guān)注安全、療效和心理的全程教育指導14.11 督導患者康復訓練14.12 以患者感受為主導改善服務(wù)14.13 落實醫(yī)院感染預(yù)防與控制措施14.14 做好出院隨訪和延續(xù)護理,請大家先理解一下

4、腦出血的定義？,,,14.1入院患者護理,,,內(nèi)容：臨床護理服務(wù)全過程1-7點,14.1入院患者護理,,臨床護理原則貫穿整個護理服務(wù)全過程,14.1入院患者護理,,,入院患者護理,獲取信息：患者基本信息：年齡、性別、診斷、發(fā)病情況、特殊需求等1.安排病房與床單位，原則安全、便捷舒適； 2.不同病情、病種需求給予針對性安排：3.核對患者身份；4. 病情交接、資料交接,獲取信息,接待,14.1入院患者護理,,,入院患者護理,

5、獲取信息：處理病人、告知病人；通知醫(yī)生,處置,收集,評估病人、病情；制定計劃,14.1入院患者護理,記錄交班床頭交班口頭交班其他交班,,入院患者護理,交班,接待,14.2 協(xié)助醫(yī)生檢查,,,入院患者護理,,醫(yī)學檢查,標本采集,工作重點及方法,獲知病情的內(nèi)容（11項）,生命體征（T、P、R、BP、疼痛） 臟器功能：循環(huán)、呼吸、神經(jīng)、感覺功能 內(nèi)環(huán)境：電解質(zhì)/酸堿/體液平衡（生化檢驗結(jié)果、癥狀體征） 進食 （關(guān)注

6、患者進食的喜好） 營養(yǎng)狀態(tài) （營養(yǎng)篩查、BMI指標） 排泄 皮膚黏膜 精神 認知 心理狀態(tài) 生活自理能力（ADL）,,貫穿護士日常工作，是護士觀察病情的主要內(nèi)容，是護士掌握病情、提煉病情（陽性結(jié)果），報告病情的主線,獲知病情的方法,,,觀察體溫、脈搏、呼吸、血壓SpO2量表評分體格檢查（建議醫(yī)護共同體查）護理記錄醫(yī)療記錄，病程記錄，醫(yī)囑等交接班，（醫(yī)護）查房,本院量表種類,,,1、住院患者跌倒/

7、墜床風險評估護理表2、Braden壓瘡風險護理單3、基本生活活動能力（ADL）量表（Barthel指數(shù)） 4、疼痛評估量表5、格拉斯哥昏迷評分（GCS）6、深靜脈血栓（DVT)觀察護理單7、營養(yǎng)風險篩查2002（NRS2002）,報告病情的順序,,,姓名、床號、性別、年齡入院方式、主要診斷主訴及癥狀體征、體格檢查結(jié)果實驗室檢查，陽性數(shù)據(jù)量表評估結(jié)果護理問題，潛在并發(fā)癥主要治療護理經(jīng)過其他：意見和建議,14.2

8、 協(xié)助醫(yī)生檢查,醫(yī)學檢查：檢查前、檢查中、檢查后標本采集：采集前、采集中、采集后跟蹤反饋：,,入院患者護理,,處置,收集,,14.2 協(xié)助醫(yī)生檢查,,,入院患者護理,獲取信息：含功能檢查、影像學檢查、 檢驗學檢查；確保準確、及時、安全完成,醫(yī)學檢查,標本采集,含血液、糞便、痰液、引流液、分泌液；確保準確、及時、安全完成,14.2 協(xié)助醫(yī)生檢查,,,入院患者護理,,醫(yī)學檢查,標本采集,工作重點及方法,14.3嚴密觀察病情，動態(tài)

9、監(jiān)護患者,生命體征、呼吸、神經(jīng)、感覺、電解質(zhì)、進食、排泄、營養(yǎng)、皮膚粘膜、精神、認知、心理、自理等,,入院患者護理,獲取信息：,11項評估,時機方法,與病人接觸的所有時間；問、聽、看、聞、體查等,14.3嚴密觀察病情，動態(tài)監(jiān)護患者,在最短時間發(fā)現(xiàn)、用數(shù)據(jù)說話、注重發(fā)展趨勢,,入院患者護理,獲取信息：,及時、動態(tài)、量化,掌握病人所有情況,清除病人的分布；進行病人分類觀察,與主管醫(yī)生保持溝通！,14.3嚴密觀察病情，動態(tài)監(jiān)護患者,,

10、,入院患者護理,,病情五清楚,護士責任五步曲,工作重點及方法,14.3嚴密觀察病情，動態(tài)監(jiān)護患者,在最短時間發(fā)現(xiàn)、用數(shù)據(jù)說話、注重發(fā)展趨勢,,入院患者護理,獲取信息：,及時、動態(tài)、量化,掌握病人所有情況,清楚病人的分布；進行病人分類觀察,與主管醫(yī)生保持溝通！,14.4 準確執(zhí)行診療計劃和醫(yī)囑,在最短時間發(fā)現(xiàn)、用數(shù)據(jù)說話、注重發(fā)展趨勢,,入院患者護理,,及時、動態(tài)、量化,掌握病人所有情況,與主管醫(yī)生保持溝通！,執(zhí)行前,,執(zhí)行前：

11、審核醫(yī)囑、評估患者執(zhí)行時：核對、評估、執(zhí)行執(zhí)行后：觀察、預(yù)防,14.4 準確執(zhí)行診療計劃和醫(yī)囑,了解患者、掌握藥物作用與相關(guān)知識、了解患者耐受力、適應(yīng)癥等,,入院患者護理,獲取信息：,執(zhí)行前,執(zhí)行時,詢問過敏史、正確用藥、雙人核對；選擇給藥途徑、按時給藥；評估病人配合情況執(zhí)行,與主管醫(yī)生保持溝通！,14.4 準確執(zhí)行診療計劃和醫(yī)囑,觀察藥物作用及患者反應(yīng)觀察有無細菌耐藥性發(fā)生觀察確認是否正確執(zhí)行觀察效果預(yù)防不良事件,

12、,入院患者護理,獲取信息：,執(zhí)行后,執(zhí)行時,,與主管醫(yī)生保持溝通！,14.5 提出護理診斷，增強治療效果,,入院患者護理,,執(zhí)行時,與主管醫(yī)生保持溝通！,提出護理問題制定措施關(guān)注治療風險,14.5 提出護理診斷，增強治療效果,P健康問題E引起健康問題的原因S支持健康問題的癥狀或體征（表現(xiàn)或依據(jù)）如：P:清理呼吸道無效 E:與病人昏迷有關(guān) S病人咳嗽反射弱，呼吸道明顯痰鳴音，血氧90%（處理解決問題為主）P有皮膚完整性受損的危

13、險 E與病人昏迷長期臥床有關(guān)。（以預(yù)防不發(fā)生問題為主）,,入院患者護理,獲取信息：,提出護理問題,執(zhí)行時,詢問過敏史、正確用藥、雙人核對；選擇給藥途徑、按時給藥；評估病人配合情況、執(zhí)行,與主管醫(yī)生保持溝通！,14.5 提出護理診斷，增強治療效果,,,入院患者護理,獲取信息：,制定措施,執(zhí)行時,詢問過敏史、正確用藥、雙人核對；選擇給藥途徑、按時給藥；評估病人配合情況、執(zhí)行,與主管醫(yī)生保持溝通！,14.5 提出護理診斷，增強治療效果,,,入

14、院患者護理,獲取信息：,關(guān)注治療風險,執(zhí)行時,詢問過敏史、正確用藥、雙人核對；選擇給藥途徑、按時給藥；評估病人配合情況、執(zhí)行,與主管醫(yī)生保持溝通！,14.6 危重癥患者個體化護理計劃,明確患者問題護理重點疑難/特殊患者,,入院患者護理,,關(guān)注治療風險,執(zhí)行時,詢問過敏史、正確用藥、雙人核對；選擇給藥途徑、按時給藥；評估病人配合情況、執(zhí)行,與主管醫(yī)生保持溝通！,14.6 危重癥患者個體化護理計劃,評估病人、定出護理問題首次護理

15、記錄單、護理記錄單、護囑、生活護理、?？谱o理、臨床路徑,,入院患者護理,,明確患者問題,確立護理重點,詢問過敏史、正確用藥、雙人核對；選擇給藥途徑、按時給藥；評估病人配合情況、執(zhí)行,與主管醫(yī)生保持溝通！,14.6 危重癥患者個體化護理計劃,護理會診、修訂護囑,,入院患者護理,,疑難/特殊病例,確立護理重點,詢問過敏史、正確用藥、雙人核對；選擇給藥途徑、按時給藥；評估病人配合情況、執(zhí)行,與主管醫(yī)生保持溝通！,14.7責任組長或

16、?？谱o士對計劃的評價/審核,時機 方式內(nèi)容反饋,,入院患者護理,,明確患者問題,確立護理重點,詢問過敏史、正確用藥、雙人核對；選擇給藥途徑、按時給藥；評估病人配合情況、執(zhí)行,與主管醫(yī)生保持溝通！,14.7責任組長或?qū)？谱o士對計劃的評價/審核,每班查房時、跟進病人、提問護士,,入院患者護理,,明確患者問題,時機,詢問過敏史、正確用藥、雙人核對；選擇給藥途徑、按時給藥；評估病人配合情況、執(zhí)行,方式,14.7責任組長或?qū)？谱o

17、士對計劃的評價/審核,護理記錄單、護理會診單、護囑單修訂護囑、使用專科單,,入院患者護理,,明確患者問題,內(nèi)容,詢問過敏史、正確用藥、雙人核對；選擇給藥途徑、按時給藥；評估病人配合情況、執(zhí)行,反饋,14.8 規(guī)范特殊藥物和治療，改善護理結(jié)局,高危藥物、血制品、抗生素、腫瘤藥物、抗凝/溶栓藥物、貴重藥物、激素、靜脈營養(yǎng)時機、方法、時間、保存、觀察、并發(fā)癥預(yù)防,,入院患者護理,,明確患者問題,了解特殊藥物,詢問過敏史、

18、正確用藥、雙人核對；選擇給藥途徑、按時給藥；評估病人配合情況、執(zhí)行,特殊藥物的影響因素,14.8 規(guī)范特殊藥物和治療，改善護理結(jié)局,介入治療、溶栓治療、化學治療、腸外營養(yǎng)、康復治療、呼吸治療項目、方法、目的、注意事項、護理措施等,,入院患者護理,,明確患者問題,特殊治療,詢問過敏史、正確用藥、雙人核對；選擇給藥途徑、按時給藥；評估病人配合情況、執(zhí)行,特殊藥物的影響因素,14.9立足病情和自理能力的生活護理,評估工具評估個體護理,

19、,入院患者護理,,明確患者問題,特殊治療,詢問過敏史、正確用藥、雙人核對；選擇給藥途徑、按時給藥；評估病人配合情況、執(zhí)行,特殊藥物的影響因素,14.9立足病情和自理能力的生活護理,專業(yè)的觀察能力、生活活動能力評定表（基本生活+輔助生活）自理能力、功能移動、日常生活活動、家庭社區(qū)工作活動、評估時機、病情/康復、自我護理、接受/學習,,入院患者護理,,明確患者問題,評估工具,詢問過敏史、正確用藥、雙人核對；選擇給藥途徑、按時給

20、藥；評估病人配合情況、執(zhí)行,評估,14.9立足病情和自理能力的生活護理,、責任人因人、因病、因時做什么？做多少？怎么做？誰做？做正確？護理結(jié)局？調(diào)整/反饋,,入院患者護理,,明確患者問題,提供個性化護理,詢問過敏史、正確用藥、雙人核對；選擇給藥途徑、按時給藥；評估病人配合情況、執(zhí)行,評估,14.10 關(guān)注安全、療效和心理的全程健康指導,、關(guān)鍵時點基本內(nèi)容有效指導技巧護理程序,,入院患者護理,,明確患者問題,提供個性化

21、護理,詢問過敏史、正確用藥、雙人核對；選擇給藥途徑、按時給藥；評估病人配合情況、執(zhí)行,評估,14.10 關(guān)注安全、療效和心理的全程健康指導,、入院前-入院時-住院期間各種檢查治療護理等-出院前-出院后 入院宣教、疾病知識、心理/行為指導、 飲食指導、休息和活動、藥物、特殊檢查 治療護理等、出院指導,,入院患者護理,,明確患者問題,基本內(nèi)容,詢問過敏史、正確用藥、雙人核對；選擇給藥途徑、按時給藥；評估病人配合情況

22、、執(zhí)行,關(guān)鍵時點,14.10 關(guān)注安全、療效和心理的全程健康指導,技巧：病人關(guān)注的、教育時間、強化記憶、應(yīng)用護理程序：評估-判斷-計劃-實施-評價（識記、理解、運用）,,入院患者護理,,明確患者問題,基本內(nèi)容,詢問過敏史、正確用藥、雙人核對；選擇給藥途徑、按時給藥；評估病人配合情況、執(zhí)行,有效指導,14.11督導患者康復訓練,生命體征睡眠疼痛及用藥進食/營養(yǎng)感知生活活動能力,,入院患者護理,,明確患者問題,基本內(nèi)容,詢問過敏

23、史、正確用藥、雙人核對；選擇給藥途徑、按時給藥；評估病人配合情況、執(zhí)行,專業(yè)評估,14.11督導患者康復訓練,溝通—原則：趁早、量化、個體化計劃—與溝通同時進行訓練—床上活動、關(guān)節(jié)運動、肌力訓練、步行訓練、功能訓練的方法和劑量（包括次數(shù)、范圍、方式、順序、程度）,,入院患者護理,,明確患者問題,計劃,詢問過敏史、正確用藥、雙人核對；選擇給藥途徑、按時給藥；評估病人配合情況、執(zhí)行,溝通,14.12 以患者感受為主導改善服務(wù),收集病人需

24、要和心理、疾病特點落實床邊辦公制建立良好溝通抓住第一印象多傾聽評估患者的健康行為,,入院患者護理,,明確患者問題,信任的護患關(guān)系,詢問過敏史、正確用藥、雙人核對；選擇給藥途徑、按時給藥；評估病人配合情況、執(zhí)行,護士管床,14.12 以患者感受為主導改善服務(wù),影響病人的問題，列出急需解決的問題讓病人參與疾病治療建立護患良好關(guān)系落實反饋病人關(guān)心的問題,,入院患者護理,,明確患者問題,提供服務(wù),詢問過敏史、正確用藥、雙人核對；

25、選擇給藥途徑、按時給藥；評估病人配合情況、執(zhí)行,了解問題,14.13落實醫(yī)院感染預(yù)防與控制措施,總原則：戴無菌手套保持在腰以上、無菌盤小于4h，開啟的無菌包24h，干式無菌持物鉗小于4h,,入院患者護理,,明確患者問題,落實無菌技術(shù),詢問過敏史、正確用藥、雙人核對；選擇給藥途徑、按時給藥；評估病人配合情況、執(zhí)行,了解問題,14.13落實醫(yī)院感染預(yù)防與控制措施,所有患者的血液、體液、分泌物、排泄物均可能帶有感染源，都需戴手套包含手

26、衛(wèi)生、戴手套、口罩、隔離衣/防護服，護目鏡/防護面罩、鞋套等感染或疑似感染患者有制定路線呼吸道感染的在傳染期間戴口罩口罩使用，持續(xù)使用在6-8h更換手套使用,,入院患者護理,,明確患者問題,標準和預(yù)防技術(shù),詢問過敏史、正確用藥、雙人核對；選擇給藥途徑、按時給藥；評估病人配合情況、執(zhí)行,了解問題,14.13落實醫(yī)院感染預(yù)防與控制措施,包含接觸、空氣、飛沫、血液?？傇瓌t：按隔離種類分類安置醫(yī)療廢物分類；傳染或疑似傳染病人的醫(yī)療

27、廢物處理,,入院患者護理,,明確患者問題,落實隔離技術(shù),詢問過敏史、正確用藥、雙人核對；選擇給藥途徑、按時給藥；評估病人配合情況、執(zhí)行,醫(yī)療廢物處理-,14.14 出院隨訪和延續(xù)護理,病情及出院后需要獲得的延續(xù)性護理 自理能力和日常生活能力 自我管理能力 家庭支持能力 社區(qū)支持度 家居環(huán)境,,入院患者護理,,明確患者問題,評估,詢問過敏史、正確用藥、雙人核對；選擇給藥途徑、按時給藥；評估病人配合情況、執(zhí)行,醫(yī)療廢物處

28、理-,14.14 出院隨訪和延續(xù)護理,出院隨訪方式 隨訪內(nèi)容 指導用具使用 藥物指導 ?？萍夹g(shù)指導 康復知識指導 特殊疾病的安心卡 專科門診 聯(lián)誼會等,,入院患者護理,,明確患者問題,制定措施,詢問過敏史、正確用藥、雙人核對；選擇給藥途徑、按時給藥；評估病人配合情況、執(zhí)行,醫(yī)療廢物處理-,小 結(jié),臨床護理服務(wù)全過程14項服務(wù)過程服務(wù)過程中的服務(wù)內(nèi)容落實服務(wù)內(nèi)容過程中的重點工作