重癥患者轉運指引

1、第十五章 多器官功能障礙綜合征,四川大學華西醫(yī)院ICU 田永明,學習目標,識記： SIRS、膿毒癥和MODS定義 SIRS、膿毒癥和MODS臨床表現(xiàn)和器官功能評估理解： SIRS、膿毒癥和MODS病因和發(fā)病機制 SIRS、膿毒癥和MODS診斷標準、評分標準運用： SIRS、膿毒癥和MODS救治與護理,主要內(nèi)容,SIRS定義、病因、發(fā)病機制、診斷標準、臨床表現(xiàn)、器官功能評估、救治與護理膿毒癥定義、病因、發(fā)病機制、診

2、斷標準、臨床表現(xiàn)、器官功能評估、救治與護理MODS定義、病因、發(fā)病機制、診斷標準、臨床表現(xiàn)、器官功能評估、救治與護理,概述,,,,第一節(jié) 全身性炎癥反應綜合征,,（systemic inflammatory response syndrome, SIRS）,全身性炎癥反應綜合征,病因與發(fā)病機制,多器官功能障礙綜合征——周榮斌,,,,SIRS發(fā)病機制,,免疫功能失調(diào),,炎癥細胞激活,炎癥介質(zhì)釋放,生理效應,病因與發(fā)病機制,,,,

3、,,,,,,,,,,,,,全身炎癥反應失控期,全身炎癥反應始動期,局 部 反 應 期,過度免疫抑制期,免疫功能紊亂期,SIRS,SIRS的發(fā)展過程,啟動抗炎介質(zhì)釋放,炎癥與抗炎平衡,過度炎癥反應,代償性抗炎反應,混合型拮抗反應,病史：包括原發(fā)病、誘因等臨床表現(xiàn)器官功能評估,二、病情評估與判斷,二、病情評估與判斷,二、病情評估與判斷,意識、瞳孔,呼吸狀態(tài)通氣功能血氣指標,ECG血壓CO,尿量、尿比重、血肌酐、血尿素氮,Hb、胃

4、粘膜pH等,pH、HCO3-、電解質(zhì),三、救治與護理,三、救治與護理,急救護理,三、救治與護理,常規(guī)護理,三、救治與護理,器官功能監(jiān)測與護理,第二節(jié) 膿毒癥和膿毒癥性休克,,膿毒癥（sepsis）：符合SIRS診斷標準，同時證實有細菌存在或有高度可疑感染灶。 嚴重膿毒癥：膿毒癥引起組織低灌注或器官功能障礙，如低血壓、乳酸性酸中毒、少尿或急性意識障礙等。 膿毒癥性休克（septic shock）：又稱為感染性休克，是

5、指嚴重膿毒癥患者在給予足量液體復蘇后仍無法糾正的持續(xù)性低血壓。,定義,一、病因與發(fā)病機制,（一）病因,感染因素：常見的致病菌是革蘭陰性桿菌、凝固酶陰性葡萄球菌、金黃色葡萄球菌、腸球菌及真菌非感染因素：如惡性腫瘤、嚴重創(chuàng)傷等其它：如宿主因素、醫(yī)院環(huán)境和診療操作因素等，均可促使膿毒癥的發(fā)生,（二）發(fā)病機制,一、病因與發(fā)病機制,（二）發(fā)病機制,一、病因與發(fā)病機制,二、病情評估與判斷,通過病史采集、臨床體檢、病原學檢查和影像學檢查等評估

6、病人是否存在感染、炎癥、窒息、低氧血癥、中毒、低灌注和再灌注損傷等原發(fā)病及誘因。,病史：原發(fā)病和誘因,二、病情評估與判斷,臨床表現(xiàn),二、病情評估與判斷,中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能：意識、瞳孔、神經(jīng)反射呼吸功能：呼吸頻率、節(jié)律、潮氣量、肺泡通氣量、氣 道阻力、PaO2、PaCO2 及耗氧量等指標。循環(huán)功能：ECG、BP、CVP、PCWP、循環(huán)阻力、CI。腎功能：包括尿量、尿比重、血肌酐、尿素氮。,器官功能評估,二、病情評估與判斷,內(nèi)環(huán)境

7、狀態(tài)：酸堿、電解質(zhì)、血糖、滲透壓等。微生物學監(jiān)測：包括痰培養(yǎng)、血培養(yǎng)等。其他：Hb、Hct、胃腸黏膜內(nèi)pH 值、血乳酸等。,器官功能評估,二、病情評估與判斷,診斷標準,在以上各項診斷標準中，符合一般指標中的2 項以上和炎癥指標中的1 項以上即可診斷為膿毒癥。,糾正休克控制感染器官功能支持,三、救治與護理,救治原則,三、救治與護理,急救措施,建立靜脈通路目標導向治療監(jiān)測各項指標呼吸功能監(jiān)測與維護腎功能監(jiān)測與維護

8、體溫異常處理,CVP8-12mmHg MAP≥65mmHg 尿量≥0.5ml/(kg.h) SvO2 /ScvO2≥70%,三、救治與護理,常規(guī)護理,三、救治與護理,器官功能監(jiān)測與護理,中樞神經(jīng)系統(tǒng),意識狀況和Glasgow 評分，及時發(fā)現(xiàn)精神錯亂、躁動、定向障礙、意識障礙等表現(xiàn)。鎮(zhèn)靜病人嚴密評估鎮(zhèn)靜水平，及早發(fā)現(xiàn)神經(jīng)功能障礙或藥物的毒、副作用。瞳孔：大小、形狀和對光反射。,三、救治與護理,器官功能監(jiān)測與護理,呼吸

9、功能,通氣、換氣和氧合監(jiān)測。正確提供氧療。呼吸機通氣支持護理和氣道護理。ARDS 時做好肺保護性通氣的各項措施。預防呼吸機相關性肺炎。實施每日喚醒鎮(zhèn)靜方案和鎮(zhèn)痛。嘗試使用無創(chuàng)性機械通氣。,1. 潮氣量 6ml/kg2. 平臺壓﹤30cmH2O3. PEEP 5～18cmH2O4. 允許高碳酸血癥,三、救治與護理,器官功能監(jiān)測與護理,循環(huán)功能,監(jiān)測病人心電圖、血壓和外周循環(huán)狀況，評估有無心律失常、低血壓、毛細血管

10、充盈時間延長等心功能障礙和組織灌注不良的表現(xiàn)。通過觀察有創(chuàng)壓力監(jiān)測各指標的變化評估病人對液體復蘇和血管活性藥物的反應。,三、救治與護理,器官功能監(jiān)測與護理,腎功能,每小時尿量、尿液性狀、血清肌酐和尿素氮做好腎臟替代治療監(jiān)測與護理加強留置導尿管護理，預防泌尿系統(tǒng)感染,三、救治與護理,器官功能監(jiān)測與護理,消化系統(tǒng),應嚴密觀察病人有無惡心、嘔吐、腹脹、腸鳴音減弱等胃腸功能紊亂表現(xiàn)。監(jiān)測胃腸黏膜pH 值可及時發(fā)現(xiàn)胃腸道功能狀態(tài)和

11、組織氧利用的變化情況。血清學監(jiān)測可評估病人肝功能情況。腸內(nèi)營養(yǎng)監(jiān)測與護理,三、救治與護理,器官功能監(jiān)測與護理,凝血功能,PT、APTT等凝血功能監(jiān)測出血征象觀察：傷口、穿刺點、皮膚黏膜凝血征象：血栓形成,三、救治與護理,血管活性藥物使用護理,三、救治與護理,感染防治與護理,無菌技術原則和手衛(wèi)生原則。做好口腔護理、霧化護理和胸部物理治療等。留置中心靜脈導管和動脈導管的護理。留置尿管會陰和尿管護理。正確采集標本進行病原學

12、檢查。監(jiān)測藥物的療效和副作用。,第三節(jié) 多器官功能障礙綜合征,多器官功能障礙綜合征,指機體在嚴重創(chuàng)傷、休克、感染等急性損傷因素打擊下24小時后同時或序貫出現(xiàn)2個或2個以上與原發(fā)病損有或無直接關系的系統(tǒng)或器官的可逆性功能障礙,（multiple organ dysfunction syndrome，MODS）,MODS的特征性表現(xiàn),發(fā)病前正?；蛳鄬Ψ€(wěn)定打擊到功能障礙有間隔時間遠隔器官常受累序貫性器官功能障礙病理變化缺乏特異性

13、病情發(fā)展迅速，死亡率高器官功能障礙和病理損害是可逆的感染、創(chuàng)傷、休克等是其主要病因,一、病因與發(fā)病機制,一、病因與發(fā)病機制,,,高危因素,,一、病因與發(fā)病機制,病史：病因和誘因臨床表現(xiàn)多器官功能障礙評估與診斷（自學）,二、病情評估與判斷,控制原發(fā)病器官功能支持和保護合理使用抗生素其他：激素治療、營養(yǎng)支持等,三、救治與護理,急救護理重癥患者常規(guī)護理病情觀察與生命體征監(jiān)測器官功能監(jiān)測與護理感染預防與護理,四、急救與護理