藥物基礎(chǔ)知識(shí)與應(yīng)用中國(guó)科學(xué)技術(shù)大學(xué)

1、藥物基礎(chǔ)知識(shí)與合理應(yīng)用,中國(guó)科學(xué)技術(shù)大學(xué)醫(yī)院殷光權(quán),一 藥物基礎(chǔ)知識(shí),（一）藥物的定義 藥物是指用于預(yù)防、治療和診斷疾病的物質(zhì)。 區(qū)別：藥品是指用于預(yù)防、治療和診斷疾病，有目的地調(diào)節(jié)人的生理機(jī)能并規(guī)定有適應(yīng)癥、用法和用量的物質(zhì)。包括中藥材、中藥飲片、中成藥、化學(xué)原料藥及其制劑、生物制品、放射性藥品、血液制品和診斷藥品等。實(shí)際上，在國(guó)內(nèi)藥物與藥品這兩個(gè)名詞常相互通用，在含義上沒(méi)有嚴(yán)格的區(qū)別，只不過(guò)藥物的適用范圍更廣一些

2、。,一 藥物基礎(chǔ)知識(shí),（二）我國(guó)藥物發(fā)展史上的幾部著作 我國(guó)素稱(chēng)文明古國(guó)，向來(lái)以歷史悠久、文化發(fā)達(dá)著稱(chēng)于世。在遠(yuǎn)古時(shí)代，人們?yōu)榱松?，在尋找食物時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)了藥物，于是就出現(xiàn)了一些專(zhuān)門(mén)記載藥物知識(shí)的書(shū)籍（也稱(chēng)本草）?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》：它成書(shū)于公元1-2世紀(jì)，收載藥物365種，它把藥物分為上、中、下“三品”，是我國(guó)現(xiàn)存最早的藥物學(xué)專(zhuān)著?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)集注》：漢陶弘景，收載藥物730種，現(xiàn)存最早的本草殘卷?！缎滦薇静荨?/p>

3、：唐顯慶2年編撰，收載藥物850種，這是我國(guó)第一部由國(guó)家頒布發(fā)行的藥物學(xué)權(quán)威著作（也說(shuō)是世界是最早的藥典）。,一．藥物基礎(chǔ)知識(shí),（二）我國(guó)藥物發(fā)展史上的幾部著作《證類(lèi)本草》：作者唐慎微，四川名醫(yī)。他在書(shū)中收載藥物1558種，附單方驗(yàn)方3000余首。是我國(guó)現(xiàn)存最完整的本草?！侗静菥V目》：明代李時(shí)珍，收載藥物1892種，附方11000余首，插圖1160幅，內(nèi)容異常豐富。1596年出版后被譯為多國(guó)文字傳播海外，成為國(guó)際上研究藥學(xué)和生藥學(xué)的

4、寶貴的參考資料?！吨腥A本草》：由國(guó)家醫(yī)藥局組編，99年成書(shū)，共收載藥物8980種，插圖8534幅，2200萬(wàn)字。它全、新、精地總結(jié)了2000多年來(lái)的傳統(tǒng)藥學(xué)，在國(guó)內(nèi)外均發(fā)揮了巨大的指導(dǎo)作用?！吨腥A人民共和國(guó)藥典》五年一版，屬法規(guī)性專(zhuān)著。,一 藥物基礎(chǔ)知識(shí),（三）藥物的來(lái)源和分類(lèi) 我國(guó)按理論體系分 中藥（傳統(tǒng)藥）指按中國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)藥理論用于防治疾病的

5、 藥物。 來(lái)源：自然界（動(dòng)物、植物、礦物）。 藥物 分類(lèi)：按藥理作用或功效、藥用部位、 化學(xué)成分、 自然系統(tǒng)及其它。 西藥（現(xiàn)代藥）指按現(xiàn)代醫(yī)藥理論用于防治疾

6、病的藥物。 來(lái)源：⑴部分來(lái)源于自然界，如 ⑵人工合成，如化學(xué)藥品。 ⑶生物制劑，如疫苗、抗菌素、

7、 抗毒血清等。 分類(lèi)：通常按藥理作用分類(lèi)。,,一 藥物基礎(chǔ)知識(shí),（四）藥物效應(yīng)動(dòng)力學(xué)（藥效學(xué)）藥物與機(jī)體間的相互影響，包括兩個(gè)方面的內(nèi)容： ⑴藥物對(duì)機(jī)體的作用（含病原體）——在藥理上 屬藥效學(xué)范疇（藥物效應(yīng)動(dòng)力學(xué)）。 ⑵機(jī)體對(duì)藥物的作用——在藥理上屬藥動(dòng)學(xué)范疇 （藥

8、物代謝動(dòng)力學(xué)）。由于藥動(dòng)學(xué)是研究藥物在體內(nèi)不同時(shí)間的動(dòng)態(tài)過(guò)程，情況比較復(fù)雜，不作介紹。以下就藥效學(xué)的有關(guān)概念作一簡(jiǎn)要介紹。藥效學(xué)是研究藥物對(duì)機(jī)體的作用、作用機(jī)制及作用量的規(guī)律的科學(xué)，同時(shí)也研究藥物、機(jī)體及環(huán)境條件的各種因素對(duì)藥物作用的影響。,藥物效應(yīng)動(dòng)力學(xué)（藥效學(xué)）,1 藥物作用 2 藥物的量效關(guān)系3 藥物的作用機(jī)制 附：藥物與受體（受體學(xué)說(shuō)）,1 藥物作用,定義：指藥物應(yīng)用于人體后所引起機(jī)體在功能和形態(tài)上的改變。如嗎

9、丁啉、催產(chǎn)素等。分類(lèi)：根據(jù)作用機(jī)制可歸納為三個(gè)方面：調(diào)節(jié)功能（興奮或抑制）；抗病原體（細(xì)菌、病毒、寄生蟲(chóng)等）；補(bǔ)充不足。,1 藥物作用,（1）藥物作用的基本表現(xiàn)形式：興奮和抑制。興奮：使機(jī)體功能活動(dòng)加強(qiáng)的。如肌肉收縮，心跳加快等。但過(guò)度的興奮會(huì)轉(zhuǎn)入衰竭，是另一種性質(zhì)的抑制。抑制：使機(jī)體功能活動(dòng)減弱的。如血壓下降，鎮(zhèn)靜等。,1 藥物作用,（2）藥物作用的基本規(guī)律藥物作用的選擇性：多數(shù)藥物在合適劑量時(shí)只對(duì)少數(shù)器官或組織發(fā)生明顯作用，

10、而對(duì)其它器官或組織作用較小或不發(fā)生作用。選擇性高是由于藥物與組織的親和力大，且組織細(xì)胞對(duì)藥物的反應(yīng)性高，使用時(shí)針對(duì)性強(qiáng)，藥理活性也較高。如碘作用于甲狀腺；汞、砷多沉積于肝、腎。選擇性低的藥物是針對(duì)性不強(qiáng)，作用范圍廣，不良反應(yīng)比較多。選擇性是藥物作用的基礎(chǔ)，是相對(duì)而言的，與劑量密切相關(guān)。如巴比妥類(lèi)藥物隨劑量的增加，作用依次為鎮(zhèn)靜—催眠—抗驚厥—麻醉等。,1 藥物作用,（2）藥物作用的基本規(guī)律藥物作用的兩重性：藥物對(duì)機(jī)體能產(chǎn)生預(yù)防和

11、治療作用，同時(shí)也會(huì)出現(xiàn)與治療作用無(wú)關(guān)的不良反應(yīng)。也稱(chēng)為“治病”和“致病”。凡符合用藥目的或能達(dá)到防治效果的作用稱(chēng)治療作用。凡與治療無(wú)關(guān)有時(shí)還會(huì)給病人帶來(lái)不適或痛苦的反應(yīng)稱(chēng)不良反應(yīng)。前者是治療所需要的，而后者應(yīng)盡量減少或避免。治療作用根據(jù)用藥目的又可分為對(duì)癥治療（治標(biāo)）和對(duì)因治療（治本）。二者應(yīng)視情況而定。,1 藥物作用,（3）藥物的作用方式按作用部位分：局部作用和吸收作用（全身作用）按作用機(jī)制分：直接作用和間接作用,2 藥物的量效

12、關(guān)系,藥物的藥理效應(yīng)在一定范圍內(nèi)隨劑量的增加（變化）而加強(qiáng)（變化），這種劑量與效應(yīng)之間的關(guān)系稱(chēng)量效關(guān)系。,,3 藥物的作用機(jī)制,它是研究藥物為什么起作用及如何起作用的理論?？煞譃椋悍翘禺愋运幬镒饔脵C(jī)制。 其主要取決于它們的理化性質(zhì)，而與它們的化學(xué)結(jié)構(gòu)關(guān)系不大，故其作用機(jī)制比較簡(jiǎn)單。如甘露醇給組織脫水；氫氧化鋁中和胃酸。特異性藥物作用機(jī)制。 大多數(shù)藥物屬于特異性藥物，它們的生化活性與其化學(xué)結(jié)構(gòu)密

13、切相關(guān)能與機(jī)體細(xì)胞的生物大分子特定功能基團(tuán)（受體或酶）結(jié)合而誘發(fā)一系列生理生化效應(yīng)。,附：藥物與受體（受體學(xué)說(shuō)）,什么叫受體？ 受體是存在于細(xì)胞膜或細(xì)胞內(nèi)的一種能選擇地同相應(yīng)的遞質(zhì)、激素、自體活性物質(zhì)或藥物結(jié)合，并通過(guò)中介的信息傳導(dǎo)與放大系統(tǒng)，觸發(fā)隨后的生理反應(yīng)或藥理效應(yīng)。受體上具有特異的結(jié)合部位—受點(diǎn)（具有高度的選擇性）配體—指內(nèi)源性遞質(zhì)、激素、自身活性物質(zhì)或結(jié)構(gòu)特異的藥物。受體廣泛存在于中樞神經(jīng)系統(tǒng)和外周組

14、織或細(xì)胞內(nèi)，根據(jù)其存在位置可分為三類(lèi)：①細(xì)胞膜受體②細(xì)胞漿受體③細(xì)胞核受體,附：藥物與受體（受體學(xué)說(shuō)）,受體與藥物是如何結(jié)合的？結(jié)合：通過(guò)分子間的吸引力（范德華力）、離子鍵、氫鍵，形成藥物受體復(fù)合物。少數(shù)藥物通過(guò)共價(jià)鍵形成復(fù)合物，不易解離，藥效持久。兩個(gè)條件：藥物與受體結(jié)合后引起生理效應(yīng)，必須具備兩個(gè)條件：親和力和內(nèi)在活性。前者是指藥物與受體結(jié)合實(shí)際的能力，是作用強(qiáng)度的決定因素；后者是指藥物與受體結(jié)合引起受體激動(dòng)產(chǎn)生效應(yīng)的能力

15、。分類(lèi)：根據(jù)親和力和內(nèi)在活性，將藥物分為激動(dòng)藥和拮抗藥。前者是指既有較強(qiáng)親和力又具內(nèi)在活性的藥物，后者是指有較強(qiáng)親和力，但缺乏內(nèi)在活性的藥物。,附：藥物與受體（受體學(xué)說(shuō)）,受體與藥物是如何結(jié)合的？結(jié)合：通過(guò)分子間的吸引力（范德華力）、離子鍵、氫鍵，形成藥物受體復(fù)合物。少數(shù)藥物通過(guò)共價(jià)鍵形成復(fù)合物，不易解離，藥效持久。兩個(gè)條件：藥物與受體結(jié)合后引起生理效應(yīng)，必須具備兩個(gè)條件：親和力和內(nèi)在活性。前者是指藥物與受體結(jié)合實(shí)際的能力，是作用

16、強(qiáng)度的決定因素；后者是指藥物與受體結(jié)合引起受體激動(dòng)產(chǎn)生效應(yīng)的能力。分類(lèi)：根據(jù)親和力和內(nèi)在活性，將藥物分為激動(dòng)藥和拮抗藥。前者是指既有較強(qiáng)親和力又具內(nèi)在活性的藥物，后者是指有較強(qiáng)親和力，但缺乏內(nèi)在活性的藥物。,附：藥物與受體（受體學(xué)說(shuō)）,什么是酶？ 酶是由活細(xì)胞合成的、對(duì)其特異底物起高效催化作用的蛋白質(zhì)，是機(jī)體內(nèi)催化各種代謝反應(yīng)最主要的催化劑。,一 藥物基礎(chǔ)知識(shí),（五）藥物的體內(nèi)過(guò)程藥物被人體吸收后進(jìn)入血液循環(huán)，

17、分布于各組織器官，細(xì)胞間隙或細(xì)胞內(nèi)，產(chǎn)生一系列相應(yīng)的藥物作用，同時(shí)人體對(duì)藥物也進(jìn)行一系列生理處理過(guò)程，主要包括吸收、分布、代謝和排泄四個(gè)過(guò)程，這也就是藥物的體內(nèi)過(guò)程。（其中吸收、分布和排泄通稱(chēng)為藥物轉(zhuǎn)運(yùn)，即藥物在體內(nèi)位置的變化；代謝則稱(chēng)為生物轉(zhuǎn)化，即藥物在體內(nèi)化學(xué)結(jié)構(gòu)發(fā)生改變）。這一體內(nèi)過(guò)程是隨時(shí)間而不斷變化的動(dòng)態(tài)過(guò)程，即藥物在體內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)的同時(shí)也發(fā)生了轉(zhuǎn)化。藥物對(duì)機(jī)體作用（或稱(chēng)效應(yīng)）依賴(lài)于機(jī)體內(nèi)藥物濃度的變化。,藥物的體內(nèi)過(guò)程,1 吸收

18、 2 分布 3 代謝（生物轉(zhuǎn)化） 4 排泄,1 吸收,定義：藥物自給藥部位進(jìn)入血液循環(huán)的過(guò)程（靜脈給藥不存在吸收）。影響藥物吸收的主要因素：給藥途徑： 藥物因素 吸收環(huán)境,給藥途徑：,⑴靜脈注射：可使藥物迅速而準(zhǔn)確地進(jìn)入人體循環(huán)，沒(méi)有吸收過(guò)程。⑵皮下或肌肉注射：藥物先沿結(jié)締組織擴(kuò)散，再經(jīng)毛細(xì)血管及淋巴內(nèi)皮細(xì)胞進(jìn)入血液循環(huán)，吸收較快而完全。⑶口服給藥：是最常用的給藥途徑。藥物—胃腸粘膜—門(mén)靜脈—肝臟（名詞：首過(guò)效應(yīng)）。此

19、方法方便，但吸收較慢。⑷粘膜給藥：如眼、直腸、舌下、呼吸道（迅速）等。⑸皮膚給藥：緩慢。 一般情況下，吸收快慢順序?yàn)椋赫衬ぃǚ闻?、舌下?—肌肉或皮下—口服—皮膚,藥物因素,⑴理化性質(zhì)：小分子水溶性物質(zhì)可自由通過(guò)生物膜孔而擴(kuò)散被吸收；酸性有機(jī)物質(zhì)在胃酸中不易解離，易于吸收。⑵劑型：氣霧劑、注射劑、溶液劑〉片劑、膠囊劑、丸劑⑶生物利用度：指藥物制劑在血管外給藥后，能被機(jī)體吸收進(jìn)入血液循環(huán)的程度和速率。,吸收環(huán)境,吸收部

20、位的血流速度快，就會(huì)促進(jìn)吸收；藥物濃度高，吸收面廣，也使吸收加快。胃排空、腸蠕動(dòng)的程度及食物都可影響藥物的吸收。,2 分布,定義：藥物從血液轉(zhuǎn)送到各組織細(xì)胞的過(guò)程。藥物在 體內(nèi)的分布是動(dòng)態(tài)變化的而且是不均勻的。影響藥物分布的主要因素：與血漿蛋白結(jié)合再分布 體液的酸堿度 體內(nèi)屏障,與血漿蛋白結(jié)合,藥物進(jìn)入循環(huán)后，首先不同程度地與血漿蛋白（主要是白蛋白）結(jié)合，形成結(jié)合型大分子物質(zhì)，是可逆的。與血漿蛋白結(jié)合率

21、高，消除慢，維持時(shí)間長(zhǎng)。反之則短。（說(shuō)明：血漿蛋白是非特異性的，并且有飽和性，易產(chǎn)生競(jìng)爭(zhēng)抑制、中毒）,再分布,被吸收的藥物首先向血流量大的器官（肝肺心）分布，然后再向血流量小的組織（腸、皮膚）轉(zhuǎn)移。,體液的酸堿度,藥物和體液的酸堿度對(duì)藥物的分布影響較大。,體內(nèi)屏障,體內(nèi)某些部位由于組織結(jié)構(gòu)的特殊性，對(duì)不少藥物的轉(zhuǎn)運(yùn)可產(chǎn)生屏障作用，并影響藥物的分布。它分為兩種。生理屏障：血腦屏障是血液與腦脊液、血液與腦細(xì)胞、腦脊液與腦細(xì)胞之間三種隔膜

22、組成，主要是前兩種起作用。水溶性藥物（如青霉素）難以通過(guò)，但腦膜炎時(shí)相反。脂溶性藥物易于通過(guò)。胎盤(pán)屏障是由胎盤(pán)將母體與胎兒隔開(kāi)的屏障。作用較弱。病理屏障：血－胸水、血－腹水等。,3 代謝（生物轉(zhuǎn)化）,定義：藥物在體內(nèi)發(fā)生化學(xué)結(jié)構(gòu)的改變。影響藥物轉(zhuǎn)化的主要因素：酶－－由細(xì)胞產(chǎn)生的具有催化作用的蛋白質(zhì)。大多數(shù)藥物在體內(nèi)經(jīng)酶系統(tǒng)的作用，通過(guò)氧化、還原、分解和結(jié)合等方式，最終成為滅活的易溶于水的終末代謝產(chǎn)物排出體外，其藥理活性也被減弱或

23、完全喪失。但也有少數(shù)藥物是通過(guò)體內(nèi)代謝后才能有藥理活性的，如環(huán)磷酰胺本身無(wú)活性，在體內(nèi)經(jīng)水解后釋放出氮芥才發(fā)揮抗腫瘤作用。藥物代謝的主要場(chǎng)所是肝臟。肝功能不良時(shí)，轉(zhuǎn)化率下降，容易引起中毒，應(yīng)特別注意選藥和掌握劑量。,4 排泄,定義：藥物及其代謝物通過(guò)排泄器官排出體外的過(guò)程。腎臟是藥物排泄的主要器官。此外也有從肺、膽囊、唾液、乳腺、汗腺及糞便排出。影響藥物排泄的主要因素：腎功能 尿液的酸堿度 競(jìng)爭(zhēng)分泌機(jī)制 肝腸循環(huán),腎功能,腎

24、臟通過(guò)腎小球?yàn)V過(guò)，腎小管的重吸收和分泌過(guò)程。，而最終使藥物排出。腎功能不良、無(wú)尿或少尿時(shí)，腎排泄能力下降。,尿液的酸堿度,多數(shù)藥物為弱酸或弱堿性的。堿化尿液可使酸性藥物在尿中離子化，酸化尿液可使堿性藥物在尿中離子化，這樣可阻止藥物的再吸收，加速其排泄。這是中毒時(shí)常用的解毒方法。,競(jìng)爭(zhēng)分泌機(jī)制,腎小管分泌藥物是由主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)的通道組成的（一是弱酸類(lèi)通道，一是弱堿類(lèi)通道）同類(lèi)藥物分泌時(shí)可能有競(jìng)爭(zhēng)抑制，如丙磺舒＋消炎痛，可減少消炎痛的主動(dòng)分泌使之

25、排泄減慢，血濃度升高療效（或毒性）均增大。,肝腸循環(huán),有些藥物經(jīng)肝臟排入膽汁后，隨膽汁到達(dá)小腸后被水解，游離藥物被重吸收，此過(guò)程稱(chēng)肝腸循環(huán)。抑制肝腸循環(huán)可加速排泄。,一 藥物基礎(chǔ)知識(shí),（六）影響藥物效應(yīng)的因素1 藥物因素⑴藥物的劑量、劑型及給藥途徑 ⑵給藥間隔時(shí)間、療程及用藥時(shí)間⑶藥物相互作用 2 機(jī)體因素⑴生理因素 ⑵病理因素,1 藥物因素—藥物的劑量、劑型及給藥途徑,劑量：不同的劑量產(chǎn)生的藥效是不一樣的。一般地

26、說(shuō)，在一定范圍內(nèi)隨劑量增加，藥物在體內(nèi)濃度越高，作用也就越強(qiáng)，當(dāng)超過(guò)某一劑量時(shí)可能引起中毒。某些藥物在不同劑量下產(chǎn)生不同性質(zhì)的作用，如巴比妥類(lèi)藥物：小劑量—鎮(zhèn)靜，大劑量—麻醉。劑型：劑型可影響吸收速度。一般而言，注射劑中，水溶液較油溶液吸收快，口服劑中，溶液劑較片劑、膠囊吸收快，緩釋劑可使藥物緩慢釋放，延長(zhǎng)療效。給藥途徑：不同給藥途徑對(duì)藥物質(zhì)的吸收、分布、代謝和排泄都有較大影響，表現(xiàn)為強(qiáng)度不同，甚至?xí)淖冏饔眯再|(zhì)，如硫酸鎂內(nèi)服——導(dǎo)

27、瀉，肌注——抑制中樞，降低血壓。,,1 藥物因素—給藥間隔時(shí)間、療程及用藥時(shí)間,給藥間隔時(shí)間：這對(duì)于維持穩(wěn)定有效的血藥濃度至關(guān)重要。不按規(guī)定的間隔時(shí)間給藥，血藥濃度產(chǎn)生波動(dòng)，過(guò)高——中毒，過(guò)低——無(wú)效。如抗菌素，血藥濃度在有效與無(wú)效之間波動(dòng)，細(xì)菌很容易產(chǎn)生耐藥性。療程：是根據(jù)疾病及病程確定的，指為達(dá)到一定治療目的而連續(xù)用藥的時(shí)間。一般在癥狀消失后即可停藥，但抗生素往往要保持一定時(shí)間；降壓藥不能突然停藥，否則易造成血壓反跳，癥狀加?。?/p>

28、抗結(jié)核藥需半年。用藥時(shí)間：這應(yīng)根據(jù)藥物的性質(zhì)、對(duì)胃腸道刺激性、病人的耐受力和需要產(chǎn)生作用的時(shí)間來(lái)考慮。,1 藥物因素—藥物相互作用,即兩種或兩種以上藥物同時(shí)或先后應(yīng)用，在療效上發(fā)生了改變或產(chǎn)生新的不良反應(yīng)。按其藥效的增減，可分為協(xié)同作用和拮抗作用。協(xié)同作用有增加療效的如SMZ＋TMP，作用大大增強(qiáng)；也有增強(qiáng)毒性的如氨基甙類(lèi)＋高效利尿劑，耳毒性增大。拮抗作用有降低療效的如青霉素＋紅霉素，前者療效降低；也有減輕毒性的如普魯卡因＋腎上

29、腺素，前者毒性減輕。配伍禁忌：臨床聯(lián)合用藥后引起藥物間在藥理、物理或化學(xué)性質(zhì)上發(fā)生變化，而影響療效甚至病人用藥安全。如散瞳藥和縮瞳藥聯(lián)用；腎上腺素在堿性條件下氧化失效；生物堿水溶液有碘時(shí)會(huì)產(chǎn)生沉淀等。,2 機(jī)體因素—生理因素,年齡：小兒，肝腎功能發(fā)育不全，對(duì)藥物反應(yīng)敏感，易中毒或損害機(jī)體。用量應(yīng)按體重折算。老人，生理功能減退，吸收下降，血中游離的藥物增多等，其用藥量約等于四分之三成人量。性別：婦女因脂肪含量高，體液總量低，可影響藥

30、物的分布，另外，月經(jīng)、妊娠、分娩、哺乳期等，用藥時(shí)均應(yīng)注意。心理：精神因素可影響藥物的療效，有些病如頭痛、心絞痛、術(shù)后痛、感冒咳嗽等服用安慰劑可獲得30~50%的療效，這很重要，但不能因此敷衍或欺騙病人。個(gè)體差異：出現(xiàn)高敏性或耐受性。,2 機(jī)體因素—病理因素,藥物的作用與機(jī)體的狀態(tài)有關(guān)，如解熱鎮(zhèn)痛藥只對(duì)發(fā)熱機(jī)體起作用；肝腎功能不良影響藥物的清除率。,一 藥物基礎(chǔ)知識(shí),（七）藥物的不良反應(yīng)（Adverse Drug Reactio

31、n,ADR） 醫(yī)生處方用藥既要考慮治療效果，又要注意保證病人用藥安全，一定不可濫用。大多數(shù)藥物都或多或少地有一些毒副作用，特別是在長(zhǎng)期使用或用量較大時(shí)，更容易在病人身上出現(xiàn)。尤其是新藥，臨床試驗(yàn)時(shí)間短、經(jīng)驗(yàn)欠缺、資料不全，難保臨床用藥安全。在早期，由于對(duì)新藥管理不嚴(yán)，曾發(fā)生過(guò)不少?lài)?yán)重的不良后果，如鎮(zhèn)驚全球的“反應(yīng)停事件”，又如在日本曾因長(zhǎng)期連續(xù)服用氯喹碘（加入中藥中廣泛出售），造成萬(wàn)余人患亞急性脊髓視神經(jīng)炎的嚴(yán)重藥害

32、。我國(guó)每年因用藥錯(cuò)誤有20萬(wàn)人死亡，約500萬(wàn)人住院治療。其實(shí)，新藥也有一個(gè)通過(guò)實(shí)踐被認(rèn)識(shí)的過(guò)程，所以我們?cè)趹?yīng)用新藥的時(shí)候一定要加以注意，不要輕易使用新藥。只要我們合理使用藥品，不良反應(yīng)是可以避免或減少到最小的。,藥物的不良反應(yīng),定義：不良反應(yīng)是指藥品按正常用量及正常用法應(yīng)用于人體所出現(xiàn)的在使用目的以外的不利于病人的反應(yīng)。分類(lèi)：按發(fā)生機(jī)制可分為A、B兩大類(lèi)。A類(lèi)為與常用劑量有關(guān)的可預(yù)報(bào)的不良反應(yīng)，如副作用、毒性反應(yīng)、停藥反應(yīng)、首劑效應(yīng)

33、等；B類(lèi)為與常規(guī)劑量無(wú)關(guān)，與常規(guī)藥理作用無(wú)關(guān)的不可預(yù)報(bào)的不良反應(yīng)，如變態(tài)反應(yīng)等。常見(jiàn)藥物不良反應(yīng),常見(jiàn)藥物不良反應(yīng),⑴副作用：常規(guī)劑量應(yīng)用藥物時(shí)所出現(xiàn)的與用藥目的無(wú)關(guān)的藥理作用。 這是由于藥物的選擇性不高而引起的，在常用劑量下發(fā)生的，一般不太嚴(yán)重，但是難以避免。副作用是可以預(yù)料的，多半可恢復(fù)或可耐受，但對(duì)特殊病人可產(chǎn)生嚴(yán)重不良后果。如654-2用于胃腸解痙，但同時(shí)也擴(kuò)大瞳孔，升高眼壓，對(duì)青光眼患者，后果嚴(yán)重。治

34、療作用與副作用往往可以相互轉(zhuǎn)化。如阿托品用于解痙，但同時(shí)它又抑制腺體分泌，造成口干、視力模糊等，但在術(shù)前常用阿托品來(lái)抑制腺體的分泌與排尿，有助手術(shù)。,常見(jiàn)藥物不良反應(yīng),⑵毒性反應(yīng)：由于用藥量過(guò)大或用藥時(shí)間過(guò)久而引起的 危害性反應(yīng)?！叭隆保杭粗掳?、致畸、致突變屬此范疇。⑶特異性不良反應(yīng)（也遺傳性藥物不良反應(yīng)）：由于機(jī)體的特異質(zhì)而產(chǎn)生的不良反應(yīng)。如某患者應(yīng)用骨骼肌松馳藥（如琥珀膽堿），由于機(jī)體缺乏水解該藥的酶而使骨骼肌松馳作用時(shí)間

35、持久，甚至出現(xiàn)呼吸停止。（與劑量成正比）,常見(jiàn)藥物不良反應(yīng),⑷變態(tài)反應(yīng)：（如過(guò)敏反應(yīng)）是少數(shù)人對(duì)某些藥物所發(fā)生的抗原抗體結(jié)合反應(yīng)。機(jī)體在接受抗原物質(zhì)（如藥物、花粉等）刺激后產(chǎn)生了抗體，當(dāng)抗原物質(zhì)再次與機(jī)體接觸時(shí)發(fā)生抗原抗體相結(jié)合的反應(yīng)，可造成組織損傷或機(jī)體功能紊亂。分四型。其本質(zhì)是免疫反應(yīng)。與劑量無(wú)關(guān)。如青霉素、血清等。⑸過(guò)敏性休克：是指由于患者對(duì)某些藥物過(guò)敏，接觸或使用后產(chǎn)生休克。常見(jiàn)藥物有青霉素類(lèi)、先鋒霉素類(lèi)、生物制品等。臨床表現(xiàn)

36、：呼吸道阻塞癥狀，微循環(huán)障礙，中樞缺氧癥狀，皮膚過(guò)敏癥狀。,常見(jiàn)藥物不良反應(yīng),⑹繼發(fā)感染（二重感染）：是指在一種感染過(guò)程中，又發(fā)生了另一種感染。通常由于使用抗菌藥物所致。如正常人口腔、鼻腔、腸腔等處有微生物寄生，菌群間維持平衡共生狀態(tài)，廣普抗菌素的長(zhǎng)期應(yīng)用，使敏感菌受到抑制，不敏感菌趁機(jī)生長(zhǎng)，造成感染。⑺停藥反應(yīng)：是指驟然停用某種藥物而引起的不良反應(yīng)。如降壓藥。⑻耐受性：藥物連續(xù)多次應(yīng)用于機(jī)體，其效益逐漸減弱，必須不斷增加劑量才能達(dá)

37、到原來(lái)的效應(yīng)。如青霉素的用量在逐步增大。⑼耐藥性：微生物、寄生蟲(chóng)反復(fù)多次與某些藥物相接觸后發(fā)生反應(yīng)性降低。也稱(chēng)抗藥性。,常見(jiàn)藥物不良反應(yīng),⑽首劑效應(yīng)：是指首劑藥物引起強(qiáng)烈效應(yīng)的現(xiàn)象。如降壓藥可樂(lè)寧，常量首用出現(xiàn)血壓驟降現(xiàn)象，因此這類(lèi)藥物應(yīng)用應(yīng)小劑量開(kāi)始。 ※區(qū)分：首過(guò)效應(yīng)（又稱(chēng)第一關(guān)卡效應(yīng)）指有些藥物在第一次通過(guò)肝臟時(shí)大部分被破壞，進(jìn)入血液循環(huán)的有效藥量減少、藥效降低。它不屬于不良反應(yīng)。⑾藥物依賴(lài)性（成癮性）：指用藥不是為了治

38、療疾病，而是在精神上或身體上產(chǎn)生了對(duì)藥物的依賴(lài)。,二 藥物的合理應(yīng)用,在現(xiàn)實(shí)生活中，由于藥物的不合理應(yīng)用，不良反應(yīng)的發(fā)生率非常高，據(jù)文獻(xiàn)報(bào)告，我國(guó)不合理用藥占用藥者的11%~26%。據(jù)專(zhuān)家統(tǒng)計(jì)，30%的病人不按處方劑量服藥，多服少服十分隨便，這種行為不僅對(duì)治病不利，而且還可能影響生命安全。所以說(shuō)我們用藥一定要規(guī)范、科學(xué)、合理，絕不可隨心所欲。,二 藥物的合理應(yīng)用,1．概念2．目標(biāo)3．合理用藥的內(nèi)容與要求 4．藥物的選擇及用藥注

39、意事項(xiàng)5．影響合理用藥的因素,1．概念,合理用藥就是以當(dāng)代藥物和疾病的系統(tǒng)知識(shí)和理論為基礎(chǔ)，安全、有效、經(jīng)濟(jì)、適當(dāng)?shù)厥褂盟幬铩?2．目標(biāo),既要達(dá)到預(yù)期的治療效果，又要避免或減輕藥物對(duì)人體的危害，也要盡可能地降低醫(yī)療費(fèi)用。,3．合理用藥的內(nèi)容與要求,明確診斷，準(zhǔn)確選藥。 明確診斷是合理用藥的前提，準(zhǔn)確選藥是合理用藥的保證。只有明確病因，才能避免盲目用藥，如發(fā)熱是常見(jiàn)的癥狀，是機(jī)體對(duì)致病因素的一種自衛(wèi)性反應(yīng)，如不明原因

40、，一味退燒，只能掩蓋癥狀，加重病情。也只有準(zhǔn)確選藥才能保證用藥有效。 藥物的選擇應(yīng)注意： ⑴可用可不用的就不用，切匆亂用。 ⑵充分了解病情，以首選藥為宜。 ⑶了解所選藥物的理化性狀，毒副作用。 ⑷權(quán)衡藥物的療效與不良反應(yīng)。 ⑸盡可能地選用確有療效、廉價(jià)易得的藥物。,3．合理用藥的內(nèi)容與要求,制定合理的給藥方案。用藥次數(shù)：是由藥物的半衰期決定的（藥物的半衰期是指血漿、血清或全血

41、中藥物濃度下降一半時(shí)所需要的時(shí)間）。給藥一般以一日量計(jì)算，有1至多次不等，大多數(shù)藥物應(yīng)該按照用藥次數(shù)給藥，但也有少數(shù)藥物如慶大、鏈霉素等氨基糖甙類(lèi)抗生素存在“抗生素后效應(yīng)”（即抗生素在很低的藥物濃度時(shí)仍有抗菌作用），可采用“沖擊療法”即將一日多次給藥量一次給入，使得在短時(shí)間內(nèi)達(dá)到較高的治療濃度而起抗菌作用。這不僅不會(huì)影響療效，而且還方便病人，減少痛苦。另外，為了減少服藥次數(shù)，常將藥物制成緩釋或控釋制劑，這也給病人以方便，減少因濃度偏高或

42、偏低帶來(lái)的毒副作用。肝腎功能不良的病人用藥次數(shù)應(yīng)減少或避免使用。,3．合理用藥的內(nèi)容與要求,制定合理的給藥方案。用藥時(shí)間：在一天當(dāng)中，不同的時(shí)間、飲食以及機(jī)體所處的狀態(tài)等對(duì)藥物的影響很大。一般情況下，飯前服藥吸收好、作用快，但對(duì)胃腸有刺激的藥宜飯后服，如甲硝唑。易受胃酸影響的藥宜飯前服，如健胃藥。驅(qū)蟲(chóng)藥宜空腹時(shí)服用。催眠藥宜睡前服用等。 另外，機(jī)體處于不同時(shí)辰對(duì)藥物的處理能力或敏感性也不同。如吲哚美辛口服上午7點(diǎn)濃度高20

43、%，下午7點(diǎn)濃度低20%，而二價(jià)鐵劑則恰好相反；茶堿類(lèi)藥物白天吸收快，晚上吸收慢，故應(yīng)采取日低夜高的給藥方法；心臟病人對(duì)洋地黃的敏感性夜間比白天高40倍，糖尿病人在凌晨4點(diǎn)對(duì)胰島素最敏感。,3．合理用藥的內(nèi)容與要求,制定合理的給藥方案。給藥途徑：同種藥物不同的給藥途徑可發(fā)揮不同的藥物效應(yīng)。如硫酸鎂口服→瀉下作用，注射→鎮(zhèn)靜解痙作用，濕敷→局部消腫。酒石酸銻鉀注射→抗血吸蟲(chóng)作用，口服→祛痰作用。一般情況下，肌注比口服快，輸液比肌注快。

44、,3．合理用藥的內(nèi)容與要求,重視特殊人群的用藥特點(diǎn)老年人：由于老年人生理功能的變化使得藥物在體內(nèi)的吸收、分布、代謝與排泄以及機(jī)體對(duì)藥物的反應(yīng)性均與青年人有明顯的差異，常出現(xiàn)藥物效應(yīng)增強(qiáng)，作用時(shí)間延長(zhǎng)及毒副反應(yīng)增加等現(xiàn)象。據(jù)報(bào)導(dǎo)，由于老年人常多藥同用，70歲以上的老年人不良反應(yīng)的發(fā)生率為20幾歲人的7倍，因此老年人的合理用藥問(wèn)題必須引起廣大醫(yī)務(wù)工作者和病人，乃至整個(gè)社會(huì)的足夠重視。,3．合理用藥的內(nèi)容與要求,重視特殊人群的用藥特點(diǎn)小

45、兒：由于組織器官發(fā)育尚不成熟，生理功能尚未完善，其新陳代謝較旺盛，因此用藥情況 比較復(fù)雜，用藥略有不妥即可造成不良影響。用藥量應(yīng)根據(jù)體重折算；不要盲目應(yīng)用補(bǔ)劑；38度以下的發(fā)燒一般不宜應(yīng)用退燒藥，應(yīng)采用物理方法降溫，發(fā)熱時(shí)不應(yīng)輕易使用抗生素。婦女：婦女由于內(nèi)分泌的周期性變化，在各全器官，尤其是生殖系統(tǒng)發(fā)生周期性變化，如月經(jīng)、妊娠、分娩、更年期等一系列的生理特點(diǎn)，所以婦女在用藥上有其特殊之處，另外乳婦用藥也應(yīng)注意。,3．合理用藥的內(nèi)容與

46、要求,重視特殊人群的用藥特點(diǎn)肝腎功能不良的病人：藥物進(jìn)入人體后，其作用強(qiáng)度和作用持續(xù)時(shí)間在很大程度上取決于藥物由體內(nèi)消除的速度。藥物的消除，一部分是以原形排泄，另一部分則需代謝成活性或非活性的代謝產(chǎn)物而后排出。藥物的代謝主要在肝臟進(jìn)行，原形藥的及代謝產(chǎn)物的排泄主要是經(jīng)過(guò)腎臟，另一些經(jīng)肝臟進(jìn)入膽汁排泄。因此肝腎功能與用藥密切相關(guān)，藥物的品種需要選擇，劑量需要調(diào)整。,3．合理用藥的內(nèi)容與要求,開(kāi)展治療藥物監(jiān)測(cè)（TDM），實(shí)行個(gè)體化給藥

47、 治療藥物監(jiān)測(cè)是測(cè)定血液或其它體液中的藥物濃度，利用藥代動(dòng)力學(xué)的原理和公式使給藥方案?jìng)€(gè)體化。目的是提高藥物療效，避免或減少不良反應(yīng)，提高用藥安全系數(shù)。關(guān)于對(duì)此研究的內(nèi)容和方法等這里不作探討。,4．藥物的選擇及用藥注意事項(xiàng),藥物的選擇 治療一種疾病，有多種藥物可以采用，究竟選擇哪一種？我們主要從兩個(gè)方面加以考慮：一是療效上，應(yīng)選擇最好的藥物；二是不良反應(yīng)上，藥物具有二重性，有的療效雖好，但不良反應(yīng)較大，如我們?cè)?/p>

48、選擇鎮(zhèn)咳藥時(shí)，除非必要一般不用可待因（成癮性），治菌痢多不用氯霉素（毒性大）。,4．藥物的選擇及用藥注意事項(xiàng),合理用藥注意事項(xiàng)綱要避免濫用，防止不良反應(yīng)發(fā)生。既往病史。選擇最適給藥方法。防止蓄積中毒。年齡、性別及個(gè)體差異。避免藥物的相互作用及配伍禁忌。慎重使用新藥。,4．藥物的選擇及用藥注意事項(xiàng),臨床常見(jiàn)的給藥方法及用藥注意 1.口服：最常用的給藥方法，也是最安全方便的用藥方法，藥物口服后，可經(jīng)胃腸吸收而作用于全身，或

49、留在胃腸道作用于胃腸局部。 用藥注意： ⑴用藥時(shí)間 ⑵含服藥不宜吞服： ⑷用藥后的正常反應(yīng) ⑸多飲水： ⑹與食物同服： ⑺藥物外殼及干燥劑不能服用。,4．藥物的選擇及用藥注意事項(xiàng),臨床常見(jiàn)的給藥方法及用藥注意

50、2.注射：是借助注射器將藥物直接送達(dá)人體血液的過(guò)程的一種給藥方式。 用藥注意： ⑴時(shí)間： ⑵PH： ⑶溶媒： ⑷配伍變化： ⑸速度： ⑹濃度：,4．藥物的選擇及用藥注意事項(xiàng),臨床常見(jiàn)的給藥方法及用藥注意3.外用：將藥物直接用于皮膚表面或粘膜

51、的一種給藥方法。 用藥注意： ⑴不宜口服或局部使用：如高錳酸鉀造成粘膜燒傷。 ⑵衛(wèi)生：如肛門(mén)等腔道給藥。 ⑶體位：如耳鼻用藥。 ⑷次數(shù)：一般2-3次，并非次數(shù)越多越好。 ⑸眼用藥物：主藥不能棄去；振搖后使用等。,5．影響合理用藥的因素,藥物作為人們?cè)\斷、治療和預(yù)防疾病的一種武器，或作為改善機(jī)體功能的物質(zhì)而被廣泛應(yīng)用。那么如何運(yùn)用這個(gè)武器？能否確保其應(yīng)用合理？其

52、影響因素很多，有客觀因素，也有主觀因素。下面作一簡(jiǎn)要分析： ⑴醫(yī)生因素： ⑵藥師因素： ⑶護(hù)士因素： ⑷病人因素： ⑸聯(lián)合用藥： ⑹社會(huì)因素：,（1）醫(yī)生因素：,醫(yī)生是病人疾病診斷和治療的主要責(zé)任者，掌握著是否用藥和如何用藥的決定權(quán)，只有具備法定資格的醫(yī)生才有處方權(quán)。存在問(wèn)題：不能準(zhǔn)確診斷，對(duì)癥用藥；不能全面掌握藥物禁忌（如孕婦前3月），新藥知識(shí)（如小兒退燒藥品種多）；按病人要求開(kāi)藥；沒(méi)有按個(gè)體化給藥；不具備高尚醫(yī)德，看

53、錢(qián)開(kāi)藥，不但影響合理用藥、浪費(fèi)資源，還加大病人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)等。,（2）藥師因素：,當(dāng)患者離開(kāi)醫(yī)院藥房或藥店時(shí)，藥品的管理和使用就從醫(yī)院或藥店變?yōu)椴∪俗约汗芾?，所以藥師的主要職?zé)就是把好藥品流通的最后一道關(guān)，并耐心地進(jìn)行用藥指導(dǎo)。 存在問(wèn)題：審方不嚴(yán)（如他巴唑和地巴唑）；沒(méi)有細(xì)心調(diào)配（發(fā)錯(cuò)藥）；沒(méi)有正確指導(dǎo)用藥（眼藥水的使用、干燥劑的誤服、劑型的破壞、小兒服磺胺類(lèi)藥、喹諾酮類(lèi)藥和氯霉素等）。,（3）護(hù)士因素：,對(duì)藥品專(zhuān)業(yè)知識(shí)熟悉不夠；

54、沒(méi)有嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑核藥。,（4）病人因素：,病人積極配合治療，遵照醫(yī)囑正確服藥是保證合理用藥的一個(gè)關(guān)鍵因素。一個(gè)再好的治療方案，若得不到病人正確的實(shí)施完成，是達(dá)不到合理用藥的目的的。我們把病人不遵守醫(yī)生確定的藥物治療方案的行為稱(chēng)之為病人的不依從性。其主要表現(xiàn)在： ⑴迷藥心理： ⑵炫耀心理： ⑶拒藥心理： ⑷漏服藥或服錯(cuò)藥： ⑸自我用藥： ⑹擅自停藥： ⑺服藥方法錯(cuò)誤：

55、 另外病人的年齡、性別、遺傳異常、病理及機(jī)體對(duì)藥物的反應(yīng)等機(jī)體方面的因素，均可影響合理用藥。,（5）聯(lián)合用藥：,多藥聯(lián)用是否合理是臨床用藥必須考慮的問(wèn)題。隨著聯(lián)用品種的增多，不良反應(yīng)的發(fā)生率就大幅度增加。尤其是老人更易發(fā)生不良反應(yīng)。聯(lián)用形式有西-西、中-西等。 例如：紅霉素＋氨茶堿——后者濃度升高，中毒。 消炎痛＋強(qiáng)的松——加強(qiáng)對(duì)胃粘膜的破壞，大咯血。

56、 嗎丁啉＋顛茄片——病情加重。（前者為胃動(dòng)力藥，促 進(jìn)排空，后者為抑制胃蠕動(dòng)，減少分泌）。 保和丸（或六味地黃丸）＋胃舒平（或氨茶堿）——酸堿失衡，失去作用。 六神丸＋心律平——心臟驟停；磺胺藥＋山楂丸——析出結(jié)晶，損害腎臟。 阿司匹林＋甘草——增加對(duì)胃刺激。 另外藥物的劑型也是影響合理用藥的重要因素。,（6）社會(huì)因素：,廠家、經(jīng)銷(xiāo)商只

57、說(shuō)優(yōu)點(diǎn)，不說(shuō)缺點(diǎn)；說(shuō)明書(shū)書(shū)寫(xiě)不詳，用法籠統(tǒng)，語(yǔ)言晦澀難懂；明星現(xiàn)身說(shuō)法，廣告誤導(dǎo)，一廣告詞：“百服寧效果好，安全無(wú)副作用”，倒致一發(fā)燒幼兒短時(shí)間內(nèi)連續(xù)多次服用,致使體溫降至36度，急診。,三 作業(yè),1．藥物是指用于 、 和 的物質(zhì)。 2．藥物的基本表現(xiàn)形式 和 。 3．藥物作用的基本規(guī)律 和