房山區(qū)公費(fèi)醫(yī)療改革政策培訓(xùn)

1、房山區(qū)公費(fèi)醫(yī)療改革政策培訓(xùn),2010年11月房山區(qū)人力資源和社會保障局,培 訓(xùn) 內(nèi) 容,,改革的基本情況,改革的具體內(nèi)容,相關(guān)職責(zé)和法律責(zé)任,,第一部分,,公費(fèi)醫(yī)療改革的基本情況,一、背景,,（一）我國醫(yī)療保險(xiǎn)體系建設(shè)的發(fā)展沿革,計(jì)劃經(jīng)濟(jì)階段,市場經(jīng)濟(jì)階段,全民醫(yī)保階段,計(jì)劃經(jīng)濟(jì)階段：,1951年，《勞動保險(xiǎn)條例》,,1953年，《國家工作人員醫(yī)療保障管理辦法》,60年代末，全國各地農(nóng)村已基本建立農(nóng)村合作醫(yī)療,市場經(jīng)濟(jì)階段：,199

2、3年，黨的十四屆三中全會提出的市場經(jīng)濟(jì)體制下所謂的“四梁八柱”，其中一柱就是社會保障體系 。,要求建立社會統(tǒng)籌和個人賬戶相結(jié)合的養(yǎng)老保險(xiǎn)制度和醫(yī)療保險(xiǎn)制度。,1998年，國務(wù)院《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》中提出，城鎮(zhèn)所有用人單位，包括企業(yè)、機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位及其職工，都要參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)。,北京市基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定北京市人民政府令 第158號,[ 2001年頒布 北京市人

3、民政府令68號 2003年第一次修改 北京市人民政府令141號 2005年第二次修改 北京市人民政府令158號] ———2001年4月1日正式實(shí)施,03年開始，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度在全國范圍內(nèi)逐步建立； 07年，我市建立城鎮(zhèn)無醫(yī)療保障老年人、學(xué)生兒童醫(yī)療保險(xiǎn)制度； 08年，我市建立城鎮(zhèn)無業(yè)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度。,醫(yī)療保險(xiǎn)體系,

4、公費(fèi)醫(yī)療,城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn),城鎮(zhèn)老年人,新農(nóng)合,城鎮(zhèn)學(xué)生兒童,城鎮(zhèn)無業(yè)居民,政策標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一待遇水平一致管理難度大,制約了我國醫(yī)療保體制的健康發(fā)展?。?！,全民醫(yī)療保障階段：,2009年4月6日，國務(wù)院出臺了《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》； 《北京市2010—2011醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革實(shí)施方案》； 我區(qū)醫(yī)改方案即將出臺。,本次醫(yī)改對醫(yī)療保障體系提出了一項(xiàng)非常重要的任務(wù)：,通過整合，完善醫(yī)療保障體系,城鎮(zhèn)無

5、業(yè)居民,城鎮(zhèn)學(xué)生兒童,新農(nóng)合,醫(yī)療保險(xiǎn)體系,公費(fèi)醫(yī)療,城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn),新的全民醫(yī)保情況,職工醫(yī)療保險(xiǎn),居民醫(yī)療保險(xiǎn),城鎮(zhèn)老年人,（二）公費(fèi)醫(yī)療人員納入醫(yī)保的必要性,是落實(shí)國務(wù)院有關(guān)規(guī)定和北京市醫(yī)改方案的要求,,國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的要求 --1998年,國務(wù)院《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》(國發(fā)〔1998〕44 號）新一輪醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革方案要求 --2009年，市委市政府《北京市2010—20

6、11醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革實(shí)施方案》,,是解決機(jī)關(guān)事業(yè)單位干部職工和退休人員就醫(yī)難的迫切需要,一是就醫(yī)醫(yī)院少,二是醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷時間長,三是個人墊付資金負(fù)擔(dān)重,,是提高管理服務(wù)能力、完善醫(yī)保體系的必然趨勢。,,08-10年我區(qū)公費(fèi)醫(yī)療投入情況 (單位:萬元),（三）近年來我區(qū)公費(fèi)醫(yī)療改革情況,2009年區(qū)政府頒布實(shí)施的《房山區(qū)公費(fèi)醫(yī)療實(shí)施意見（試行）,統(tǒng)一管理,就診卡結(jié)算,擴(kuò)大就醫(yī)資源,加大財(cái)政投入,二、政策依據(jù),（一

7、）《北京市基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定》（市政府第158號令） （二）北京市人力社保局、財(cái)政局《關(guān)于區(qū)縣公費(fèi)醫(yī)療改革的指導(dǎo)意見》（京人社醫(yī)發(fā)[2010]134號） （三）北京市衛(wèi)生局、財(cái)政局《關(guān)于印發(fā)＜北京市公費(fèi)醫(yī)療管理辦法＞的通知》（（90）京衛(wèi)公字第100號）,,（四）《北京市房山區(qū)人民政府關(guān)于印發(fā)公費(fèi)醫(yī)療改革實(shí)施意見（試行）的通知》（房政發(fā)[2010]40號） （五）房山區(qū)人力社保局、財(cái)政局《房山區(qū)

8、公費(fèi)醫(yī)療改革具體實(shí)施辦法》（房人社辦發(fā)[2010]95號）,三、改革的基本原則,基本醫(yī)療保險(xiǎn)和補(bǔ)充保險(xiǎn)相 結(jié)合的原則； 積極穩(wěn)妥、穩(wěn)步推進(jìn)的原則； 保持醫(yī)療待遇平穩(wěn)銜接的原則,四、改革的范圍,單位范圍：本區(qū)所屬機(jī)關(guān)、全額撥款事業(yè)單位、差額撥款事業(yè)單位中全民所有制醫(yī)院。 人員范圍：上述單位中的編制內(nèi)的職工、退休人員，民政局管理享受公費(fèi)醫(yī)療待遇的地退人員、在鄉(xiāng)一至六級革命傷殘軍人，待業(yè)期間的軍轉(zhuǎn)干部。,

9、第二部分,公費(fèi)醫(yī)療改革的具體內(nèi)容,改革后的主要模式,報(bào)銷范圍基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥范圍基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目范圍基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)審視范圍 簡稱“三個目錄”,一、基本醫(yī)療保險(xiǎn),基本醫(yī)療保險(xiǎn)是社會保險(xiǎn)的一個重要組成部分，用人單位和個人按月繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)構(gòu)成基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金。參保人員患病后，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金對參保人員發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用按比例進(jìn)行報(bào)銷。,（一）基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的來源,用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi),基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)

10、的利息,職工個人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi),依法納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的其他資金,基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的滯納金,,,,,,,基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金,（二）基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的構(gòu)成,（三）基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi),醫(yī)保費(fèi)用,單位,個人,,,按單位繳費(fèi)基數(shù)之和的10%繳納,按本人上年月平均工資的2%和3元繳納,,1%,單位繳納部分,9%,2%,3元,在職職工繳納部分,3元,退休人員繳納部分,繳費(fèi)工資基數(shù)：,繳費(fèi)工資基數(shù)是指職工本人上一年月平均工資。繳費(fèi)工資基數(shù)低于上一年

11、本市職工月平均工資60%的，以上一年本市職工月平均工資的60%作為繳費(fèi)工資基數(shù)繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。高于上一年本市職工月平均工資300%以上的部分，不作為繳費(fèi)工資基數(shù)，不繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。,無法確定上一年月平 均工資的情況如何辦？,復(fù)員、轉(zhuǎn)業(yè)的退役軍人初次參加工作人員,在繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)時，以本人工作第一個月的工資作為當(dāng)年繳費(fèi)工資基數(shù)。從第二年起，以本人上一年月平均工資作為繳費(fèi)基數(shù)。,本人上一年月平均工資：,

12、本人上一年月平均工資”是指按照國家統(tǒng)計(jì)局規(guī)定列入工資總額統(tǒng)計(jì)范圍內(nèi)發(fā)放的工資。包括計(jì)時工資、計(jì)件工資、獎金、津貼、補(bǔ)貼、加班加點(diǎn)工資和特殊情況下支付的工資。,（四）基本醫(yī)療保險(xiǎn)個人賬戶,,按照醫(yī)保有關(guān)規(guī)定，社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)為單位參保人員建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)個人賬戶，用于支付按規(guī)定個人自付部分的醫(yī)療費(fèi)用。 個人賬戶由個人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)和單位繳費(fèi)的一部分組成。,,,劃入個人賬戶標(biāo)準(zhǔn),舉例： 1、某在職職工2010年月平均工資為5

13、000元，2011年個人賬戶為： 5000×（2%+0.8%）×12=1680元 2、某退休人員71周歲，每月打入個人賬戶金額為110元，扣除個人繳納大額醫(yī)療費(fèi)用互助資金3元/月后，個人賬戶實(shí)際為1284元/年,,,（五）基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇,基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金 大額醫(yī)療費(fèi)用互助資金 退休人員補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn),,基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金：主要支付參保人員住院起付標(biāo)準(zhǔn)至10萬元部分的醫(yī)療費(fèi)用；

14、 大額醫(yī)療費(fèi)用互助資金：主要支付參保人員門、急診起付標(biāo)準(zhǔn)至2萬元的醫(yī)療費(fèi)用和住院10萬元至30萬元的醫(yī)療費(fèi)用。,退休人員補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn),退休人員發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)，醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷后應(yīng)個人按比例自負(fù)的醫(yī)療費(fèi)（不含起付標(biāo)準(zhǔn)以下部分），由退休人員補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)支付50%。,醫(yī)療保險(xiǎn)待遇 門診費(fèi)用,在職職工門急診醫(yī)療費(fèi)用,,一個年度內(nèi)累計(jì)超過1800元的部分，報(bào)

15、銷70%,在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷90%,1800,醫(yī)療保險(xiǎn)待遇 門診費(fèi)用,退休人員門急診醫(yī)療費(fèi)用,,,不滿70周歲的報(bào)銷85%,70周歲以上的報(bào)銷90%,1300,一個年度內(nèi)門急診醫(yī)療費(fèi)用累計(jì)最高報(bào)銷2萬元,醫(yī)療保險(xiǎn)待遇,報(bào)銷的起付標(biāo)準(zhǔn)為： 一個年度內(nèi)第一次住院為1300元，第二次及以后為650元，90天為一個結(jié)算周期，“特殊病”結(jié)算周期為360天。 超過上述起付標(biāo)準(zhǔn)的

16、醫(yī)療費(fèi)分兩個檔次報(bào)銷。,住院費(fèi)用,一個年度內(nèi)累計(jì)支付在10萬元以內(nèi)的醫(yī)療費(fèi),按醫(yī)院級別、費(fèi)用檔次劃分，采取“分段計(jì)算，累加支付”的方式予以報(bào)銷。年度內(nèi)累計(jì)最高支付限額10萬元。,,第一個檔次,統(tǒng)籌基金支付比例(在職住院),,,項(xiàng)目,統(tǒng)籌基金支付比例(退休住院),一個年度內(nèi)累計(jì)支付超過10萬元以上的醫(yī)療費(fèi)，在職職工報(bào)銷85%，退休人員報(bào)銷90%。年度內(nèi)累計(jì)最高支付限額20萬元 。,,第二個檔次,（六）選擇醫(yī)院與就醫(yī),參保人員原則上可在

17、單位和居住地所在區(qū)、縣的基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院范圍內(nèi)選擇4家定點(diǎn)醫(yī)院，其中必須有一家基層定點(diǎn)醫(yī)院，其他三家醫(yī)院不限級別。 基層醫(yī)院包括：一級醫(yī)院、不限級別的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、對內(nèi)服務(wù)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。參保人員可以直接到本市的Ａ類醫(yī)院、定點(diǎn)中醫(yī)院和?？漆t(yī)院就診,?？漆t(yī)院,口腔、傳染病、精神病、腫瘤、阜外心血管、婦產(chǎn)、結(jié)核、北京市按摩醫(yī)院、急救中心(120、999)等。,,中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院首都

18、醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院北京大學(xué)第一醫(yī)院北京大學(xué)人民醫(yī)院北京積水潭醫(yī)院首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院北京市健宮醫(yī)院北京大學(xué)第三醫(yī)院中國中醫(yī)研究院廣安門醫(yī)院首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院,Ａ類醫(yī)院,,,中日友好醫(yī)院北京大學(xué)首鋼醫(yī)院首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院北京市房山區(qū)良鄉(xiāng)醫(yī)院北京市大興區(qū)人民醫(yī)院首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院北京市石景山醫(yī)院北京世紀(jì)壇醫(yī)院（北京鐵路總醫(yī)院）,退休人員中的異地安置人員可選擇當(dāng)?shù)貎杉亦l(xiāng)級（含）

19、以上基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)； 在職職工長期派駐外地人員可選擇當(dāng)?shù)貎杉铱h級（含）以上基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院； 上述兩種人員還可同時選擇本市一家定點(diǎn)醫(yī)院。,異地就醫(yī)人員的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)選擇,特殊病人員的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)選擇,參保人員患惡性腫瘤放射及化學(xué)治療、腎透析、血友病、再生障礙性貧血、腎移植（包括肝腎聯(lián)合移植）及肝移植術(shù)后服抗排異藥需在門診就醫(yī)時，需在自己的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中選擇一家作為特殊病就診醫(yī)院。,參保

20、人員因急癥不能到本人選定的醫(yī)院就醫(yī)時，可在就近的本市定點(diǎn)醫(yī)院急診就醫(yī)或住院治療，但病情穩(wěn)定后應(yīng)及時轉(zhuǎn)回本人的定點(diǎn)醫(yī)院。 參保人員因公外出和探親期間，在本行政區(qū)域外突發(fā)疾病不能回京治療的，可在當(dāng)?shù)匾患铱h級（含）以上基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院就醫(yī)，醫(yī)療費(fèi)用按本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定審核支付。 參保人員因病情需要轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院時，需經(jīng)本人就醫(yī)的定點(diǎn)醫(yī)院副主任醫(yī)師以上人員填寫《北京市醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)診單》，由醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管

21、理部門核準(zhǔn)，一般不轉(zhuǎn)往外地。,定點(diǎn)醫(yī)院選擇的其他有關(guān)規(guī)定,（七）醫(yī)療保險(xiǎn)不予支付的醫(yī)療費(fèi),在非本人定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的，急診除外； 在非定點(diǎn)零售藥店購藥的； 因交通事故、醫(yī)療事故或者其他責(zé)任事故 造成傷害的； 因本人吸毒、打架斗毆或者因其他違法行 為造成的傷害； 因自殺、自殘、酗酒等原因進(jìn)行治療的； 在國外或者香港、澳門特別行政區(qū)以及臺 灣地區(qū)治療的； 按照國家和本市規(guī)定應(yīng)由個人自付的

22、。,二、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn),補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)是相對于基本醫(yī)療保險(xiǎn)而言的，是在基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，提高參保人員待遇水平的一種保險(xiǎn)方式。,補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的籌集,按照相關(guān)規(guī)定，綜合考慮我區(qū)實(shí)際情況，確定我區(qū)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的籌資水平按在職職工繳費(fèi)工資基數(shù)之和的4%進(jìn)行籌集。區(qū)財(cái)政將補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)撥付各單位，各單位繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)時一并繳納補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。,醫(yī)療費(fèi),生育,工傷,殘軍,補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍,門診醫(yī)療費(fèi),住院醫(yī)療費(fèi),住院起付線1300元或650

23、元,,在職職工個人負(fù)擔(dān)10%，退休人員個人負(fù)擔(dān)5%。,,在職職工個人負(fù)擔(dān)6%，退休人員個人負(fù)擔(dān)3%。,,生育醫(yī)療費(fèi),在未納入生育保險(xiǎn)前，女職工因計(jì)劃生育手術(shù)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，先由基本醫(yī)療保險(xiǎn)按照相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)支付后，符合補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍的個人負(fù)擔(dān)部分，再由補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)支付； 女職工生育發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，由補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)按規(guī)定支付。,工(公)傷醫(yī)療費(fèi),,因工（公）負(fù)傷人員，符合人力社保局工傷行政部門工傷認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)的，對其工（公）傷部位進(jìn)

24、行檢查和治療的符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，基本醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算中應(yīng)由個人按比例負(fù)擔(dān)的部分由單位補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)全額解決。,殘疾軍人的醫(yī)療費(fèi),公費(fèi)醫(yī)療殘軍仍執(zhí)行《關(guān)于一至六級殘疾軍人醫(yī)療保障有關(guān)事宜的通知》（京勞社醫(yī)發(fā)〔2006〕76號）文件中規(guī)定的一至六級殘疾軍人的醫(yī)療補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)。參加醫(yī)保的殘軍在享受醫(yī)療保險(xiǎn)、退休人員補(bǔ)充保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上享受殘軍醫(yī)療補(bǔ)助待遇。,醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷流程,參保人員發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，由醫(yī)療保險(xiǎn)支 付的部分直接在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)

25、構(gòu)進(jìn)行結(jié)算， 由單位補(bǔ)充保險(xiǎn)報(bào)銷的部分由區(qū)醫(yī)保中心 審核報(bào)銷。 個人全額墊付的符合報(bào)銷規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用， 由個人將原始單據(jù)及相關(guān)資料交單位報(bào)區(qū) 醫(yī)保中心審核報(bào)銷。,三、資金來源和管理,基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金和補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)資金由財(cái)政列入當(dāng)年預(yù)算，并按月?lián)芨队萌藛挝?，用人單位按月上繳社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。參保人員應(yīng)繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由所在單位代扣代繳。,補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)資金

26、納入本區(qū)社會保險(xiǎn)基金財(cái)政專戶，單獨(dú)建帳、專款專用。補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)資金根據(jù)醫(yī)療費(fèi)用增長情況適時進(jìn)行調(diào)整，需要調(diào)整時，由區(qū)人力社保局和區(qū)財(cái)政局提出意見，報(bào)區(qū)政府批準(zhǔn)后執(zhí)行。補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)資金結(jié)余時結(jié)轉(zhuǎn)下年繼續(xù)使用，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)資金不足支付時由區(qū)財(cái)政予以保障。,四、改革后呈現(xiàn)的特點(diǎn),醫(yī)療資源放寬，就醫(yī)更加方便持卡實(shí)時結(jié)算，報(bào)銷簡便快捷 納入全市統(tǒng)籌，管理規(guī)范統(tǒng)一,第三部分,,相關(guān)職責(zé)和法律責(zé)任,一、相關(guān)職責(zé),（一）區(qū)人力資源和社會保障局職責(zé)：

27、 負(fù)責(zé)公費(fèi)醫(yī)療改革工作的組織實(shí)施和協(xié)調(diào)指導(dǎo)。所屬社會保險(xiǎn)基金管理中心、醫(yī)療保險(xiǎn)事務(wù)管理中心負(fù)責(zé)公費(fèi)醫(yī)療改革的具體業(yè)務(wù)和經(jīng)辦工作。,,（二）區(qū)財(cái)政局職責(zé)： 負(fù)責(zé)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)資金的籌集，按月?lián)芨队萌藛挝?。并監(jiān)督補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)資金的使用和運(yùn)行情況。,（三）用人單位職責(zé)： 應(yīng)認(rèn)真貫徹落實(shí)公費(fèi)醫(yī)療改革的各項(xiàng)政策，按時足額繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，及時辦理本單位人員增減、信息變動及有關(guān)醫(yī)

28、療費(fèi)用的申報(bào)。,二、法律責(zé)任,,用人單位的法律責(zé)任 1. 用人單位不按規(guī)定參加醫(yī)保和繳費(fèi) 的, 由勞動保障行政部門按國務(wù) 院《社會保險(xiǎn)費(fèi)征繳暫行條例》 的規(guī)定進(jìn)行處罰。 2. 用人單位不按規(guī)定繳費(fèi)，給職 工和退休人員造成損失的，由

29、 用人單位賠償；,,3. 用人單位不按規(guī)定申報(bào)繳費(fèi)工資基數(shù)致使漏 繳、少繳，或不按規(guī)定代扣代繳，由勞動保障行政部門責(zé)令限期繳納；逾期不繳，除補(bǔ)繳欠繳數(shù)額外，從欠繳之日起，按日收取2 ‰的滯納金。 4.用人單位騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出的，由社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)追回被騙取的基金，并由人力資源和社會保障行政部門對該用人單位處騙取金額1倍以上3倍以下罰款；情節(jié)嚴(yán)重構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。,個人的法律責(zé)任 參加醫(yī)

30、療保險(xiǎn)的個人弄虛作假騙取醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，或者轉(zhuǎn)賣醫(yī)療保險(xiǎn)基金報(bào)銷的藥品謀取不當(dāng)利益，造成醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失的，由人力資源和社會保障行政部門責(zé)令退還，并對該個人處騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金額1倍以上3倍以下罰款；情節(jié)嚴(yán)重構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。 上述行為未造成醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失的，人力資源和社會保障行政部門可以對該個人處1000元以下罰款。,,定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)法律責(zé)任 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有下列行為之一，造成基本醫(yī)

31、療保險(xiǎn)基金損失的，應(yīng)當(dāng)賠償損失，由勞動保障行政部門責(zé)令改正,可以并處5000元以上2萬元以下的罰款；情節(jié)嚴(yán)重的，取消基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格：,1.將未參加醫(yī)療保險(xiǎn)人員的醫(yī)療費(fèi)用由基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金或者大額醫(yī)療費(fèi)用互助資金支付的； 2.將應(yīng)由個人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用由基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金或者大額醫(yī)療費(fèi)用互助資金支付的； 3.將非急診、搶救病人的費(fèi)用列入急診、搶救項(xiàng)目支付的； 4.將不符合住院標(biāo)準(zhǔn)的病人進(jìn)

32、行住院治療，或者故意延長病人住院時間，或者掛名住院、作假病歷的； 5.挪用他人個人帳戶的；,6.弄虛作假、調(diào)換藥品的； 7.采取其它手段騙取醫(yī)療保險(xiǎn)金的。 有上述行為之一，但未造成醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失的，人力資源和社會保障行政部門可以對該定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)處5000元以下罰款。,社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員法律責(zé)任 1.社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的工作人員違反醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定，致使醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失的，由勞動保

33、障行政部門責(zé)令其追回；情節(jié)嚴(yán)重的，依法給予行政處分。     2.社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的工作人員不履行職責(zé)、不按照規(guī)定支付醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的，由人力社保行政部門對其進(jìn)行批評，并責(zé)令其改正；造成嚴(yán)重后果的，依法給予行政處分。,3.人力社保行政部門、社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的工作人員濫用職權(quán)、徇私舞弊、玩忽職守，造成醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失的，由人力社保行政部門追回?fù)p失的醫(yī)療保險(xiǎn)基金；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任；尚未構(gòu)成犯罪的，

34、依法給予行政處分。,35歲以下0.8％35～45歲1％45歲以上2％70歲以下100元/月70歲以上110元/月,,,補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn),1.生育殘軍工傷。2.門診：1300元以上：在職個人負(fù)擔(dān)10%，退休個人負(fù)擔(dān)5%。3.住院：起付線以下：在職個人負(fù)擔(dān)10%,，退休個人負(fù)擔(dān)5%。起付線以上：在職 個人負(fù)擔(dān)6%，退 休個人負(fù)擔(dān)3%。,個人帳戶,,籌資4%全區(qū)統(tǒng)籌。,門診：在職：年度內(nèi)超1800元進(jìn)入大額報(bào)銷；

35、退休：年度內(nèi)超1300元進(jìn)入大額報(bào)銷。,年度內(nèi)最高報(bào)2萬元,,全市統(tǒng)籌,全市統(tǒng)籌,個人每月3元,用于支付個人應(yīng)負(fù)擔(dān)的費(fèi)用,超過10萬以上部分進(jìn)入大額互助資金報(bào)銷,,,,大額醫(yī)療互助資金,單位繳納1％,住院：在職職工報(bào)85％；退休人員報(bào)90％。,門診：1.在職報(bào)70％ 社區(qū)報(bào) 90%；2.退休人員小于70歲 報(bào)85％,社區(qū)報(bào)90% 大于70歲報(bào)90%。,,,,,在職個人繳納2％,單位繳納9％,,,,,