針刺治療乳腺增生病辨證和治療機(jī)理研究2015

1、1,乳癖病診斷、辨證與治療,張衛(wèi)華2012年9月21日,2,,概 述病因病機(jī)辨病、辨證分型及主證臨床治療方法臨床療效針刺治療機(jī)理,3,一、概 述,1.現(xiàn)代醫(yī)學(xué)：乳腺增生（Mammary Gland Hyperplasia，MGH）是一種與內(nèi)分泌功能紊亂密切相關(guān)的疾病，臨床主要特征為周期性乳房脹痛并伴有腫塊。病理上以乳腺腺泡、導(dǎo)管上皮細(xì)胞以及結(jié)締組織增生為基本變化。 發(fā)病率：約占育齡婦女的10-20%

2、,占全部乳房病的首位，約為75% ，發(fā)病高峰為30～40歲。一般病程較長(zhǎng)，反復(fù)發(fā)作。近年來隨著生活節(jié)奏的加快和工作壓力的增大,發(fā)病率呈明顯上升趨勢(shì)。其中非典型增生為癌前病變，癌變率為10%左右，為健康婦女的1.4～1.5倍。,4,2.中醫(yī),對(duì)于本病的文獻(xiàn)記載，始見于《諸病源候論·乳結(jié)核候》：“足陽明之經(jīng)脈，有從缺盆下于乳者，其經(jīng)虛，風(fēng)冷乘之，冷折于血，則血腫……冷則核不消,又重疲勞動(dòng)氣而生 ”。后在《千金方》、《外臺(tái)秘要》、《

3、外科大成》等醫(yī)書中均有載述。乳癖的提出首見于清·高庭錦《瘍科心得集》。國(guó)外最早是由Brodje(布羅地)于1846年報(bào)道。直到1883年Reclus(來支拉斯)才將其分為獨(dú)立的一類疾病。 1972年全國(guó)腫瘤研究辦公室正式命名為乳腺增生病。1978年全國(guó)腫瘤防治會(huì)議將本病列為癌前病變。,5,二、病因病機(jī),經(jīng)絡(luò)學(xué)說臟腑學(xué)說情志致病,,惱怒傷肝，肝氣橫逆，經(jīng)氣不暢；肝腎虧損，精血不充，沖任失調(diào)；久病體虛，氣血虧虛，經(jīng)脈

4、失養(yǎng)；肝經(jīng)火熱，循經(jīng)上擾；思慮傷脾，痰凝經(jīng)脈，氣滯血瘀痰凝互結(jié),,現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為本病多與卵巢功能失調(diào)所致黃體素分泌減少和雌激素相對(duì)增多有關(guān)。常見的乳腺增生病有乳腺小葉增生、乳腺腺（?。釉錾腿橄倌倚栽錾N。,8,三、西醫(yī)辨病,1.西醫(yī)辨病 本病病位發(fā)于乳房，除乳痛外，可見乳房腫塊，且乳房腫塊有大小、硬度、質(zhì)地、表面、邊界等的不同，只有利用觸診方法才能獲得可靠地臨床資料，以區(qū)別乳痛證、乳腺增生病、乳腺腺病、乳房結(jié)核、乳腺癌等，故

5、需西醫(yī)辨病與中醫(yī)辨病相結(jié)合，必要時(shí)還需進(jìn)行彩超、鉬靶以及活體乳腺組織取樣病理學(xué)檢查，以確定疾病的性質(zhì)，正確診斷，防止誤診。,西醫(yī)辨病,9,2.經(jīng)驗(yàn),我們學(xué)校在診治乳腺病方面獨(dú)樹一幟，開創(chuàng)了我國(guó)針刺治療乳腺增生病的先河，形成了“疏通調(diào)補(bǔ)”的學(xué)術(shù)思想，確立了乳腺增生病中醫(yī)辨證分型（四型）、治法、甲乙兩組腧穴及其操作技術(shù)，此就診斷乳腺病及乳癖病獨(dú)特的臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)預(yù)下。,10,,（1）“致密乳房”概念 “致密乳房”是郭老在多年診療乳腺病實(shí)踐

6、中提出的稱謂，是一種變異性正常乳房，約占育齡婦女的20%~30%。發(fā)生原因不清，可能與遺傳因素有關(guān)。,11,（2）臨床特征：,①發(fā)生年齡較小，多見于15~20歲的青年女性。 ②乳房外形多呈杯狀，以雙側(cè)乳房整體變硬常見，個(gè)別僅見一側(cè)或其某部分乳腺組織變硬，而其他部分乳腺組織松軟、正常，變硬的乳腺組織無觸痛、壓痛，也無腫塊可捫及。③如伴有乳腺增生時(shí)，增生處早期可有觸痛，但無腫塊，隨著乳腺組織的進(jìn)一步增生，患者乳房常有脹痛感，且于月經(jīng)來潮

7、前，尤其在不良精神情緒刺激后乳痛更加明顯，同時(shí)可觸及邊界欠清、范圍較大的痛性腫塊。,12,,針刺“致密乳房”的屋翳、乳根或阿是穴，針尖很難刺入乳房深層組織，僅可刺入其乳房皮下組織，且進(jìn)針時(shí)患者常疼痛較甚。此肝郁體質(zhì)之人，治療當(dāng)以舒肝理氣，軟堅(jiān)散結(jié)，通絡(luò)止痛為法辨證選穴治之，局部穴位淺刺與遠(yuǎn)端選穴相結(jié)合。,13,,2、乳腺纖維瘤 患病率約為3%~5%，為良性腫塊?？蓡伟l(fā)，也可多發(fā)，郭老曾遇雙側(cè)乳房見7~8個(gè)的。特征：

8、 無痛性腫塊。其大小不一，小如豌豆，大如胡桃，圓形或橢圓形多見，表面光滑，邊界清晰，無觸、壓痛，活動(dòng)性良好，質(zhì)底韌實(shí)，無化膿腐爛，乳塊大小與月經(jīng)周期和情緒變化無關(guān)。 如臨床如發(fā)現(xiàn)腫塊短期內(nèi)迅速增大，觸痛明顯，或伴有鎖骨下、腋下等部位腫大的淋巴結(jié)，則疑有癌變之可能，須立即取樣活檢確診。,14,,3、乳腺增生病 乳腺增生病為乳腺未端乳管、腺泡及其周圍纖維組織的增生，并伴有淋巴細(xì)胞的浸潤(rùn)（病理學(xué)分

9、類），考慮到臨床絕大多數(shù)患者不愿接受取樣活檢的現(xiàn)實(shí)，郭老經(jīng)反復(fù)臨床實(shí)踐，通過問診和觸診多可加入辯別。其方法如下：,15,,（1）小葉增生 發(fā)病率較高，約占乳腺增生病的70%左右。其顯著的特征： 乳痛與乳塊并存，且乳痛的發(fā)生和加重以及乳塊大小的變化與月經(jīng)周期、精神情緒變化直接相關(guān)，乳痛多在月經(jīng)前發(fā)生或加重，經(jīng)潮后減輕或消失，乳塊于月經(jīng)前出現(xiàn)或增大變硬，經(jīng)潮后消失或變小變軟，精神情緒對(duì)其也有同樣的影響。

10、 本病一般①病程稍短；②乳痛較重；③觸痛明顯；④腫塊多為片狀（厚度?。┗驂K狀；⑤表面、邊界彌漫，⑥易于治愈， 愈后也易復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)后仍可在短期內(nèi)治愈。,16,,本病一般： ①病程稍短； ②乳痛較重； ③觸痛明顯； ④腫塊多為片狀（厚度?。┗驂K狀； ⑤表面、邊界彌漫； ⑥易于治愈， 愈后也易復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)后仍可在短期內(nèi)治愈。,17,,（2）囊性增生 患病率約占6-9%，為小

11、葉內(nèi)未端導(dǎo)管、乳管及少數(shù)小管上皮細(xì)胞，小導(dǎo)管高度擴(kuò)張而形成，同時(shí)伴有上皮增生和結(jié)構(gòu)改變。其臨床一般特征：：①病程較長(zhǎng)；②乳痛、乳塊大小的變化與月經(jīng)周期和精神情緒有關(guān)；③乳痛較小葉增生為輕；④乳塊形態(tài)：多呈條素狀、梭狀或迂曲增大；⑤或見乳頭乳汁樣、清水樣溢液（積乳導(dǎo)致）；⑥個(gè)別患者呈顆粒狀結(jié)節(jié)。,18,（3）乳腺腺病,本病主要為乳腺腺泡和小導(dǎo)管明顯增生，并伴有大量的乳腺纖維組織增生，小葉結(jié)構(gòu)基本失去正常形態(tài)，甚者腺泡上皮細(xì)胞散

12、居于纖維基質(zhì)中。其發(fā)病率約為10%~15%[6]。臨床特點(diǎn)為： ①一般病程較長(zhǎng)； ②乳痛不甚； ③腫塊較大，多呈條索狀硬結(jié)，表面尚光滑，活動(dòng)度可； ④應(yīng)用中西藥物內(nèi)服、外敷治療腫塊均消退較慢，臨床療效相對(duì)偏差，應(yīng)用軟堅(jiān)散結(jié)之中藥行電離子導(dǎo)入治療有效。,19,注意：,對(duì)乳腺病從臨床進(jìn)行總結(jié)，但絕不排斥應(yīng)用現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)以協(xié)助診斷，如： ① 乳腺紅外線照射； ②鉬靶

13、； ③檢測(cè)性激素； ④乳腺組織取樣活檢等。 以明確病因、疾病性質(zhì)，使治療更具針對(duì)性，同時(shí)有效地預(yù)防了誤診、漏診，故而臨床療效較佳。,20,四、辨證分型及其主證研究,1.辨證分型 依據(jù)我們多年來臨床實(shí)踐獎(jiǎng)本病常見證型總結(jié)、歸納為四型： （1）肝郁氣滯型； （2）氣血雙虛型； （3）肝腎陰虛型； （4）肝火型。,21,2.乳腺增生病中醫(yī)證型之主

14、證研究,1.材料與方法1.1資料來源中國(guó)知識(shí)資源總庫CNKI系列數(shù)據(jù)庫的中國(guó)期刊全文數(shù)據(jù)庫1979年1月——2008年11月資料。1.2檢索范圍 國(guó)家核心和非核心期刊、國(guó)內(nèi)重要會(huì)議論文、國(guó)內(nèi)優(yōu)秀碩士生和優(yōu)秀博士生學(xué)位論文。1.3方法及過程 證型確定原則：根據(jù)國(guó)家中醫(yī)證型名稱標(biāo)準(zhǔn)及《中醫(yī)診斷學(xué)》等原則確定。 證型確定方法：（1）該病基本表現(xiàn)； （2）

15、各型特有癥狀； （3）各型相應(yīng)舌脈。證型確定過程：擬定初步證型主證，經(jīng)過兩次征詢（省內(nèi)、國(guó)內(nèi)）中醫(yī)、針刺治療MHG專家的意見，修改、確定。,22,3.各分型表現(xiàn)（1）肝郁氣滯型主證：乳房脹痛、結(jié)塊，每于月經(jīng)前和/或生氣后加重，或向腋下肩背放散；常伴胸脅或少腹脹悶竄痛，善太息，情緒抑郁或易怒，或咽部異物感，月經(jīng)不調(diào)、痛經(jīng)、閉經(jīng)；舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈弦。（2）氣血兩虛型

16、主證：乳房腫塊、疼痛，每于勞累和/或月經(jīng)后加重；常伴面色淡白無華或萎黃，氣短懶言，腹脹食少，頭暈?zāi)垦?，心悸怔忡，神疲體倦，失眠多夢(mèng)，唇甲色淡，易汗出；舌淡，苔薄白，脈細(xì)弱或沉細(xì)。,,23,（3）肝腎陰虛型主證：乳房腫塊，疼痛時(shí)輕時(shí)重，多于經(jīng)期和/或經(jīng)后加重；常伴月經(jīng)紊亂或閉經(jīng)，腰膝酸軟，足跟疼痛，頭暈?zāi)垦＃Q耳聾，或五心煩熱，顴紅潮熱；苔薄，脈沉細(xì)，或舌紅，苔少，脈細(xì)數(shù)。（4）肝火型主證：乳房灼熱脹痛，或放射至腋下，腫塊拒按，

17、月經(jīng)前和/或生氣后加重；常伴心煩易怒，面紅目赤，耳鳴，口苦咽干，胸脅脹痛，月經(jīng)錯(cuò)前，小便黃，大便干；舌紅苔黃，脈弦數(shù)。,24,五、臨床治療方法,1.針灸 甲組穴位 乙組穴位 2.中藥 （1）內(nèi)服 （2）外噴 （3）外敷 （4）離子導(dǎo)入 3.西藥（1）雄性激素；（2）雌激素受體拮抗劑； （3）維生素； （4）典制劑；

18、 4.調(diào)節(jié)心情,25,六、臨床療效,自上個(gè)世紀(jì)70年代我們?cè)趪?guó)內(nèi)率先開展了針刺治療MGH的臨床研究，先后應(yīng)用針刺（電針）治療100例、114例、150例、500例、1076例等，其近期治愈率達(dá)從最初的36.0%提高到67.5%，總有效率均高達(dá)95.6%以上，優(yōu)于中、西藥物組。5年遠(yuǎn)期隨訪治愈率為66.7%，總有效率為92.46%。近期我們治療的1678例病人近期治愈率為62.28%，總有效率97.32%。此為深入開展機(jī)理研究

19、的前提與基礎(chǔ)。,七、針刺治療MGH的機(jī)理研究,經(jīng)過前期大量的臨床研究，證實(shí)了針刺治療MGH的可靠療效。為了全面深入探討針刺治療MGH的作用機(jī)理，我們先后從組織病理學(xué)、分子生物學(xué)、免疫學(xué)等角度，探討針刺治療MGH的機(jī)理。,27,組織形態(tài)學(xué)研究患者性激素水平研究患者免疫學(xué)研究模型大鼠性激素及受體研究,28,1.外源性E2誘導(dǎo)的MGH大鼠乳腺組織形態(tài)學(xué)（光鏡、電鏡）研究 結(jié)果表明針刺均具有明顯地對(duì)抗和治療作用。（1）光鏡下：乳腺導(dǎo)管

20、上皮、小葉、囊性增生數(shù)量明顯減少、形態(tài)趨近于正常。（2）電鏡下：模型組乳腺細(xì)胞細(xì)胞蛋白合成功能旺盛，代謝活動(dòng)增強(qiáng)（細(xì)胞異常增生活躍，線粒體數(shù)量增多、體積增大，內(nèi)質(zhì)網(wǎng)增生且擴(kuò)張等）和乳腺組織結(jié)構(gòu)紊亂（腔內(nèi)微絨毛稀少，細(xì)胞核漿比例失調(diào)，細(xì)胞連接不清楚，呈瘤細(xì)胞樣等）。針刺治療組則明顯輕于模型組而趨近于正常。,29,實(shí)驗(yàn)大鼠乳腺組織超微結(jié)構(gòu)比較,30,,正常組（1）x 5000 正常組（2）x10000,,,31,,模

21、型組（1）x5000 模型組（2）x10000,,,32,,針治組（1）x5000 針治組（2）x10000,,,33,2.患者性激素研究 （1）患者血清E2含量結(jié)果：MGH患者血清E2顯著高于健康人（P＜0.01），針刺后顯著降低。,34,3.模型大鼠性激素研究（1）針刺對(duì)乳腺增生大鼠垂體FSH、LH和PRL的影響大鼠垂體性激素檢測(cè)結(jié)果表（X±S n=8）

22、注：*與A組比較p<0.01，△與B組比較p<0.01；☆與A組比較p＞0.05,35,4.針刺對(duì)MGH模型大鼠乳腺組織雌、孕激素及其受體的影響 （1）針刺對(duì)MGH模型大鼠乳腺組織雌、孕激素的影響各組大鼠血清E2、P含量及其比較（x±s）注：與A組比，△p＜0.05,△△p＜0.01;與B組比，*p＜0.05,**p＜0.01；與C組比，☆p＜0.05。下同結(jié)果提示：針刺可調(diào)節(jié)（降低）外源性

23、乳腺增生大鼠體內(nèi)雌激素—雌二醇和孕酮含量。,36,（2）各組大鼠乳腺組織ER、PR陽性表達(dá)積分比較（x±s）結(jié)果提示：針刺可抑制雌二醇受體（ER）和孕酮受體（PR）的陽性表達(dá)，使乳腺組織對(duì)雌激素的敏感性降低，從而減弱雌激素在靶細(xì)胞的生物學(xué)效應(yīng)而發(fā)揮治療作用。,37,上表說明，大鼠血清FSH、PRL含量模型組極顯著高于空白組(P0.05）。 針刺治療后MGH大鼠血清FSH和PRL含量均明顯降低，LH含量升

24、高。 表明針刺不僅可夠有效調(diào)節(jié)MGH大鼠卵巢性激素，對(duì)垂體性激素的分泌也有較好的調(diào)節(jié)作用，針刺治療MGH的主要作用途徑可能是通過下丘腦—垂體—卵巢軸實(shí)現(xiàn)的。,38,5.患者免疫學(xué)研究 （1）細(xì)胞免疫（淋轉(zhuǎn)、活性和總E-花結(jié)形成率)結(jié)果:針刺可提高M(jìn)GH患者淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)換率、活性和總E-花結(jié)形成率。(2)體液免疫：針刺對(duì)患者體液免疫中IgG、IgA、IgM無明顯影響。（3)針刺治療前后患者血清IL-2含量:治

25、療前、后（電）針刺組分別為184.26±0.67 KU/L和7.50±1.10 KU/L，對(duì)照組分別為184.10±0.69KU/L和6.69±1.45 KU/L，治療后兩組含量均提高明顯(P＜0.01)，但組間無差異(P＞0.05)。（電）針刺提高患者血清IL－2含量，無特異性。,39,（4）大鼠血清腫瘤壞死因子（TNF-α）含量：結(jié)果表明， 模型組均高于其他各組(P<0.05；P<

26、;0.01)；針刺對(duì)抗組和針刺治療組含量均較自愈組下降明顯(P<0.05)。,40,6.模型大鼠性激素及其受體研究（1）針刺對(duì)乳腺增生大鼠垂體FSH、LH和PRL的影響大鼠垂體性激素檢測(cè)結(jié)果表（X±S n=8） 注：*與A組比較p<0.01，△與B組比較p<0.01；☆與A組比較p＞0.05,41,7.乳腺組織p16、p53的表達(dá)（免疫組化法） 結(jié)果表明， 模型組細(xì)胞結(jié)構(gòu)中p16、p53

27、表達(dá)明顯（P<0.01），而針刺治療組乳腺組織中p16、p53明顯低于模型組，兩者比較有顯著性差異(P<0.01)。說明針刺對(duì)乳腺增生大鼠乳腺組織p16、p53蛋白有明顯的干預(yù)作用，證明針刺對(duì)MGH有治療作用，針刺可有效的阻止乳腺增生組織向惡性轉(zhuǎn)化。,42,由上表可知，針刺能夠降低大鼠體內(nèi)PRL和FSH的含量，提高LH分泌水平，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理（應(yīng)用SPSS11.0軟件）均有顯著性差異（P<0.01）。和空白對(duì)照組比較p＞

28、0.05，無差異。,43,結(jié)論：針刺可調(diào)節(jié)雌激素含量，抑制ER、PR陽性表達(dá)，使乳腺組織對(duì)雌激素的敏感性降低，從而減弱雌激素在靶細(xì)胞的生物學(xué)效應(yīng)而發(fā)揮治療作用。,44,小 結(jié),1. 乳腺增生病屬臨場(chǎng)常見、多發(fā)病和乳癌前病變，中醫(yī)臨床分為肝郁氣滯、氣血雙虛、肝腎陰虛、肝火四型辯證施治。2.本病需西醫(yī)辨病與中醫(yī)辨病相結(jié)合才可提高診斷水平和治療效果。3.針刺治療乳腺增生病，近期治愈率達(dá)64%以上，總有效率多在94%以上，遠(yuǎn)期療效也佳