腸息肉的診治

1、腸息肉的診治,,1.什么是腸息肉？,腸息肉是指隆起于腸道粘膜上皮，并向腸腔突出的局限性病變，而不管它的大小，形態(tài)及其組織學(xué)類型。,,,,,腸息肉的形態(tài)學(xué)分類,形態(tài)上分為無蒂、亞蒂和有蒂息肉。無蒂息肉又稱隆起性息肉，廣基息肉，粘膜向上逐漸隆起與周圍粘膜界線不明。亞蒂息肉基底部較頂部小，形成亞蒂與周圍粘膜界線分明。有蒂息肉有一長頸狀的蒂。息肉表面一般光滑或桑椹樣，分葉狀少。表面可充血、糜爛、出血、直徑一般不超過2cm。息肉呈圓球形或類

2、球形。,腸息肉的組織學(xué)分類,一般分為腺瘤性、錯構(gòu)瘤性、炎性和其他（化生性息肉及粘膜肥大贅生物）四大類。1.腺瘤性息肉，是由腺上皮發(fā)生的良性腫瘤。腺上皮細(xì)胞更新平衡失調(diào)，出現(xiàn)異型性 ，即成腺瘤。腺瘤發(fā)病率隨年齡的增高而上升，50歲以上發(fā)病率明顯升高。腺瘤直徑很少超過2cm，小于5mm的稱為小腺瘤。,腺瘤性息肉又分為:管狀腺瘤、絨毛狀腺瘤和混合性腺瘤3種。有惡變傾向。管狀腺瘤，腺瘤中最常見，約占80％，多有蒂，呈球形或犁形，表面光滑

3、，色發(fā)紅或正常，質(zhì)地軟。直徑多在10－20mm 大小。絨毛狀腺瘤，也稱為乳頭狀瘤。約占10％。體積多較大，直徑在20-30mm，大者可達(dá)100-200mm。多無蒂或亞蒂。外觀常呈球狀，顏色發(fā)黃、質(zhì)軟、脆易出血。表面常有糜爛?；旌闲韵倭觯河址Q管狀絨毛狀腺瘤，是前二者的中間型。體積一般為中等大小，可有蒂，表面呈絨毛或結(jié)節(jié)狀，質(zhì)地軟。,2.炎癥性息肉：繼發(fā)于炎癥性疾病。由于炎癥 損傷粘膜組織，上皮再生修復(fù)過程中，纖維組織增生，增生的纖維組

4、織與殘存的粘膜構(gòu)成息肉。 此類息肉多無蒂，呈丘狀隆起于粘膜表面。息肉表面光滑，質(zhì)軟。部分息肉表面充血有糜爛面，質(zhì)較脆。3.錯構(gòu)瘤性息肉：幼年性息肉及色素沉著息肉綜合癥（Peutz-Jegher息肉）。 息肉分布全胃腸道，以空腸最常見，其次是回腸和結(jié)腸。息肉常是散在多發(fā)，大小差別明顯，多為有蒂或亞蒂，息肉表面不光滑，有許多小葉狀突起，質(zhì)地中等，一般無惡變。4.其他（化生性息肉及粘膜肥大贅生物）：又稱增生性息肉，常見于中老年

5、人。好發(fā)于直腸。 鏡下特點：息肉多在2mm－5mm之間，常呈丘狀隆起。質(zhì)軟、多單發(fā)。不易惡變。,腸息肉好發(fā)部位?,腸息肉好發(fā)于乙狀結(jié)腸及直腸。腸息肉大多是單個的，約有20％是多發(fā)的。有些結(jié)腸息肉數(shù)量很多，甚至同時有胃和小腸的息肉，還有各種全身疾病的表現(xiàn)稱為胃腸道息肉綜合癥。,腸息肉形成原因？,腸息肉的病因及發(fā)病機制較復(fù)雜，目前仍不清楚，根據(jù)對息肉的研究初步提示：腺瘤的發(fā)生是多個基因改變的復(fù)雜過程，而環(huán)境因素改變致基因(表達(dá))異?；蛲蛔兓?/p>

6、因在環(huán)境因素作用下表達(dá)形成腺瘤；而增生性息肉或炎性息肉則與感染和損傷相關(guān)，是引起適應(yīng)性反應(yīng)。,腸息肉臨床表現(xiàn)？,多數(shù)息肉起病隱匿，臨床上可無任何癥狀。一些較大的息肉可引起腸道癥狀，主要為大便習(xí)慣改變、次數(shù)增多、便中帶有黏液或黏液血便、便秘、腹痛及腫物自肛門脫出和貧血等；偶爾還引起腸套疊、腸梗阻等。,腸息肉臨床表現(xiàn)？,家族性息肉病，早期可完全無癥狀，出現(xiàn)癥狀的年齡平均約20歲左右；其臨床表現(xiàn)亦主要是大便帶血、便次增多或解稀便，常有較多粘液

7、便；有的病人排便時可見大小息肉脫至肛門。此外，患者還可有不同程度的腹部不適，以及疲乏、無力、消瘦等全身癥狀。,腸息肉的危害?,①腸息肉可引起消化道梗阻、出血及腹瀉等并發(fā)癥；②部分息肉具有惡變傾向，可癌變。,如何發(fā)現(xiàn)腸息肉？,腸息肉是常見的消化道疾病之一，可因疼痛、大便出血、粘液便等就診而被檢出，但很多患者并不一定都出現(xiàn)癥狀，隨著人們健康保健意識增強及腸道窺鏡技術(shù)發(fā)展，部分患者是在做診斷性檢查或體檢時被發(fā)現(xiàn)的。目前內(nèi)鏡仍是首選和最常用的檢

8、查手段，內(nèi)窺鏡有成像清晰，并能貯存圖像資料或打印對比，同時還可進(jìn)行鏡下息肉的治療等優(yōu)點。,如何發(fā)現(xiàn)腸息肉？,其它傳統(tǒng)的檢查方法還有X線鋇餐、鋇灌腸、氣鋇雙重造影等。窺鏡下息肉多呈圓形或半球形，少數(shù)為分葉狀，表面黏膜光滑或有細(xì)顆粒感，多呈橘紅色，較周圍黏膜色澤稍重；長蒂者頂端變化較明顯，可有白苔、糜爛或出血。若內(nèi)鏡下觀察息肉表面有糜爛壞死、基底部有浸潤性病變、表面顆粒大小不等、息肉呈結(jié)節(jié)狀等應(yīng)考慮有惡變的可能。內(nèi)鏡下所見到的息肉均應(yīng)常規(guī)活

9、檢，明確息肉性質(zhì)。根據(jù)息肉性質(zhì)決定下一步治療。,腸息肉與癌的關(guān)系？,目前腸息肉是一種行內(nèi)公認(rèn)的癌前期病變。許多胃腸道癌是由息肉演變而來的，尤其是腺瘤性結(jié)腸息肉，癌變率更高。據(jù)統(tǒng)計，約有10%以上的腸鏡受檢者中可發(fā)現(xiàn)息肉，結(jié)腸息肉患者結(jié)腸癌發(fā)生率比一般人群高3-5倍，多發(fā)者可高出10倍，而半數(shù)以上的結(jié)腸癌變是由腺瘤性息肉演變而來。,息肉癌變的相關(guān)影響因素？,胃腸道息肉發(fā)生癌變受到諸多因素的影響，如息肉的大小、類型、形態(tài)、數(shù)目、部位、上皮間

10、變程度、年齡以及地區(qū)和種族等：①息肉的大?。撼收嚓P(guān)，即息肉越大，癌變率越高。直徑小于1.0厘米的有蒂息肉癌變率 小于1%；直徑在1-2厘米者癌變率通常為10%；直徑大于2厘米的癌變率通常為50%。②息肉的組織學(xué)類型：腺瘤性息肉癌變率高，其中管狀腺瘤的癌變率為1-5%，絨毛狀腺瘤的癌變率最高約為10-60%，而混合性息肉癌變率則介于兩者之間。,息肉癌變的相關(guān)影響因素？,③息肉的形態(tài)：有蒂息肉癌變率較低而無蒂息肉癌變率高。息肉表面光整

11、者癌變率小于5%，呈乳頭狀者約近35%，呈菜花狀或分葉狀者約為50%。無蒂息肉如表面不光整且呈中凹花壇狀易癌變。④息肉的部位：結(jié)腸是息肉的多發(fā)區(qū)，尤以直腸為多，其次為乙狀結(jié)腸，兩段合約達(dá)80%左右。上述部位是結(jié)、直腸癌高發(fā)部位。,息肉癌變的相關(guān)影響因素？,此外，一般認(rèn)為多發(fā)性息肉的癌變率高于單發(fā)者；年齡越大息肉發(fā)生機會越多癌變率越高；腺瘤存在的時間越長，癌變的危險性越大。,息肉具有家族性？,息肉患者，尤其是多發(fā)息肉患者，其家族成員也常

12、患有息肉，因為息肉這種病具有家族性，如家族性腺瘤病、黑斑息肉綜合癥等。如若發(fā)現(xiàn)家人有息肉病，其他成員應(yīng)及早到醫(yī)院檢查，早診斷，早治療，可以有效防止癌變。,息肉具有家族性？,家族性結(jié)腸息肉?。菏且环N常染色體顯性遺傳性疾病，全結(jié)腸與直腸均可有多發(fā)腺瘤。息肉從100左右到數(shù)千個不等。本病息肉并不完全限于大腸，常伴有胃息肉及十二指腸息肉。常于青年及中年發(fā)病，有高度癌變傾向。有報道提示在息肉發(fā)生的頭5年內(nèi)癌變率為12%，在15-20年則大于50%

13、，癌變的平均年齡為40歲。,息肉具有家族性？,Gardner綜合征:是一種伴有骨和軟組織腫瘤的腸息肉病。一般認(rèn)為由常染色體顯性遺傳引起，其息肉性質(zhì)和分布與家族性結(jié)腸息肉病相似，但息肉數(shù)目較少（一般＜100），體積較大。也有高度癌變的傾向，但癌變年齡稍晚一些。骨瘤主要見于頭顱、上下頜、蝶骨和四肢長骨。軟組織腫瘤可為皮脂囊腫、脂肪瘤、纖維肉瘤、平滑肌瘤等。此外這些患者也有甲狀腺、腎上腺、十二指腸壺腹部癌變的傾向。本病的骨和軟組織腫瘤常先于腸

14、息肉出現(xiàn)，因此有陽性家族史而體檢發(fā)現(xiàn)有骨或軟組織腫瘤者，應(yīng)作腸道檢查。本病治療原則與家族性息肉病相同。,息肉具有家族性？,Turcot綜合征:是一種遺傳性疾病，較少見。其特征是患者有家族性結(jié)腸腺瘤病伴有其它臟器的腫瘤，通常是伴有中樞神經(jīng)系統(tǒng)的腫瘤，如腦或脊髓的膠質(zhì)母細(xì)胞瘤或髓母細(xì)胞瘤，因此也有膠質(zhì)瘤息肉病綜合征之稱。結(jié)腸腺瘤的癌變率高，有稱常在十幾歲時已發(fā)生癌變而導(dǎo)致死亡者。,息肉具有家族性？,黑色素斑-胃腸多發(fā)性息肉綜合征（PJS）：

15、本病系伴有粘膜、皮膚色素沉著的全胃腸道多發(fā)性息肉病。其與染色體突變有關(guān)，同一家族中罹患病者很多（其中子女中50%發(fā)?。⑷庾疃嘁娪谛∧c，也可發(fā)生在胃及結(jié)直腸，引起出血和腸套疊等。一般給予對癥治療，同時給予鏡下息肉摘除，定期復(fù)查胃腸鏡。癌變率較低。,結(jié)腸息肉的治療方式,1.有蒂者內(nèi)鏡下可摘除或套圈蒂切除。2.凡直徑大于等于1cm而完整摘除困難或廣蒂者，先行內(nèi)鏡下咬取活檢，排除癌變后經(jīng)手術(shù)完整摘除。3.如內(nèi)鏡下病檢提示息肉惡變，則根據(jù)

16、癌變的范圍，選擇局部腸壁、腸段切除手術(shù)、結(jié)腸癌根治術(shù)。,直腸息肉的治療方式,1.經(jīng)內(nèi)鏡下電灼切除：適用于結(jié)腸帶蒂息肉，直腸息肉位置較高、無法自肛門切除者。有蒂者內(nèi)鏡下可摘除或套圈蒂切除，廣基息肉電灼切除不安全。凡直徑大于等于1cm而完整摘除困難或廣蒂者，先行內(nèi)鏡下咬取活檢，排除癌變后經(jīng)手術(shù)完整摘除。如內(nèi)鏡下病檢提示息肉惡變，則根據(jù)癌變的范圍，選擇局部腸壁、腸段切除或結(jié)腸癌根治術(shù)。2.經(jīng)肛門切除：適用于直腸下段息肉。在半身麻醉下進(jìn)行，擴

17、張肛門后，用組織鉗將息肉拉出，對帶蒂的良性息肉，結(jié)扎蒂部，切除息肉；對廣基息肉，應(yīng)切除包括息肉四周的部分粘膜，縫合創(chuàng)面；若病檢提示絨毛狀腺瘤，切緣距離腺瘤不少于1cm。,直腸息肉的治療方式,3.肛門鏡下顯微手術(shù)切除：適用于直腸上段的腺瘤和早期直腸癌的局部切除術(shù)。與內(nèi)鏡下電灼切除方式相比，優(yōu)點是切除后的創(chuàng)面可縫合，避免了術(shù)后出血、穿孔、感染等并發(fā)癥。4.開腹手術(shù)：適用于內(nèi)鏡下難以切除、位置較高的可能癌變息肉、直徑大于2cm的廣基息肉、病

18、檢為息肉癌變者。如病檢提示息肉癌變，則應(yīng)按照結(jié)、直腸癌手術(shù)原則處理。5.其他：炎性息肉以治療原發(fā)腸病為主；增生性息肉，癥狀不明顯，不需特殊治療。,家族性息肉病的治療方式,家族性息肉病遲早將發(fā)展為癌，必須接受根治性手術(shù)治療。1.盲腸、升結(jié)腸及直腸息肉稀少者，可行次全結(jié)腸切除+盲腸與直腸吻合術(shù)。術(shù)后定期腸鏡復(fù)查，發(fā)現(xiàn)息肉就立即摘除。2.全結(jié)腸密集分布型息肉，如息肉無惡變，應(yīng)行全結(jié)腸切除，將回腸做成“J”形或“W”形貯袋與肛管吻合。如息

19、肉有惡變，可行全結(jié)腸切除+回腸造口術(shù)，并且根據(jù)息肉惡變的不同部位做相應(yīng)部位的淋巴結(jié)清掃、根治術(shù)。,,3.直腸息肉分布密集者應(yīng)根據(jù)直腸息肉的分布區(qū)域決定是否保留直腸，可行直腸切除或直腸粘膜剝除，經(jīng)直腸鞘行回腸J形貯袋肛管吻合術(shù)等。4.術(shù)中可加用纖維結(jié)腸鏡摘除腸道息肉。,,,腸息肉如何行術(shù)后追蹤？,鑒于患者腸息肉易于復(fù)發(fā)，息肉術(shù)后應(yīng)密切隨訪。一般認(rèn)為，單個腺瘤切除，術(shù)后第一年隨訪一次，如檢查陰性者則每3年隨訪一次。多個腺瘤切除或腺瘤大于2