不寧腿綜合征

1、不寧腿綜合征,不寧腿綜合征（restless legs syndrome，RLS）也稱為不安腿綜合征，是一種主要累及腿部的常見的感覺運動障礙性疾病。患者在夜間睡眠或安靜時出現(xiàn)雙小腿難以名狀的不適感，迫使捶打、活動雙腿或下床走動才能緩解癥狀。本病最早由英國的解剖學家和著名醫(yī)師Thomas Wills描述，于1960年正式命名為不寧腿綜合征。臨床上可分為特發(fā)性與癥狀性兩類，繼發(fā)性病例通常發(fā)病較晚。流行病學顯示，人群中RLS的患病率為

2、1. 2%一5 % , 可發(fā)生于任何年齡，以中年人多見，老年人患病率更高。尿毒癥和缺鐵性貧血患者的RLS患病率高達10%以上。,1.遺傳因素 特發(fā)性RLS病因及發(fā)病機制迄今不明。25%~50%的特發(fā)性RLS患者有家族史，呈常染色體顯性遺傳，與CAG三核昔酸重復序列有關。約43~63%的RLS患者親屬有類似癥狀。,病因及發(fā)病機制,2.癥狀性RLS常繼發(fā)于某些疾病 ①神經(jīng)系統(tǒng)疾病:諸如多發(fā)性神經(jīng)病，特別是糖尿病性多發(fā)性神經(jīng)病，

3、以及帕金森病、腰骶神經(jīng)根病、肌萎縮側索硬化、多發(fā)性硬化等。②內科疾病:諸如貧血、尿毒癥、糖尿病、類風濕關節(jié)炎、下肢靜脈曲張和血栓形成等;RLS常為尿毒癥、糖尿病、維生素缺乏及多種癌癥引起的周圍神經(jīng)病的并發(fā)癥;病理研究發(fā)現(xiàn)，RLS患者周圍神經(jīng)軸索輕度萎縮，提示感覺傳入通路病變在RLS發(fā)病中起重要作用。③藥物:如三環(huán)類抗抑郁劑、巴比妥類、吩噻嗪類、鋰劑、鈣通道拮抗劑、H2受體阻滯劑，以及鎮(zhèn)靜藥或麻醉藥戒斷等。,病因及發(fā)病機制,3.多巴胺

4、代謝障礙 該病的發(fā)病機制不清，可能與缺鐵性貧血、葉酸及維生素Bl2缺乏等有關。鐵離子是酪氨酸羥化酶輔基和多巴胺D2受體的輔助因子，鐵缺乏可影響多巴胺的產(chǎn)生與作用，美多巴和多巴胺受體激動劑能明顯緩解癥狀；相反，多巴胺受體拮抗劑、抗精神病藥可引起RLS 。4.妊娠及其他因素 報道示，27%的妊娠婦女罹患RLS。新近分娩婦女中11.3%患有RLS。此外，在寒冷環(huán)境工作，焦慮及抑郁等均可能與本病有一定的關系。,病因及發(fā)

5、病機制,1. 患者在夜間睡眠或安靜時出現(xiàn)雙小腿難以名狀的異常感覺，午夜與凌晨3點為發(fā)作高峰，早晨和工作緊張時很少出現(xiàn)。典型主訴雙小腿肌肉深部或骨頭內非疼痛性不適感，也可為酸脹感、燒灼感、蠕動感、蟻走感、緊箍感和撕裂感等，偶主訴疼痛;腓腸肌明顯，偶發(fā)于大腿和足部。通常持續(xù)數(shù)秒鐘或1分鐘，反復發(fā)生，難以忍受，表現(xiàn)強迫性動作和不安，捶打、按摩患肢可奏效，下床不停地走動可暫時減輕，但最終無法控制?？梢鹑胨щy或早醒，嚴重者輾轉反側，許多病人由

6、于夜間睡眠剝奪出現(xiàn)日間困倦或嗜睡。,臨床表現(xiàn),2. 睡眠周期性肢動(periodic limb movement in sleep , PLMS) 常見，至少出現(xiàn)于80%的RLS患者。PLMS是RLS最重要的不自主運動，表現(xiàn)睡眠中不停地翻身和移動下肢，一側或兩側下肢周期性反復刻板的不自主運動，典型呈大趾節(jié)律性背伸與踝部背屈，類似Babinski征。82%~100%的RLS患者多導睡眠圖(PSG)睡眠周期性肢動指數(shù)(PLMSI)>

7、;5次(指整個睡眠中每小時的肢動次數(shù))，成人覺醒時周期性肢動(PLMW )>15次/小時，對RLS具有高度鑒別作用。,臨床表現(xiàn),3.病程常為慢性和進展性，可長達數(shù)十年，可有明顯波動，多為良性經(jīng)過。特發(fā)性RLS隨年齡增長，病情可加重或出現(xiàn)緩解-復發(fā)，有時病情可受氣候影響，溫暖季節(jié)易加重。神經(jīng)系統(tǒng)檢查無異常，偶可發(fā)現(xiàn)糖尿病性或尿毒癥性周圍神經(jīng)病等。有些女性病人妊娠分娩后癥狀消失。缺鐵性貧血是RLS最重要的誘因，治療缺鐵?？筛纳芌LS癥

8、狀或患者對RLS其他藥物的反應；缺鐵性貧血病人預后好，腫瘤所致者預后不佳。,臨床表現(xiàn),4. 不寧腹(restless abdomen) 可能是RLS的一個變異型，由于局限于腹壁的強烈的活動意愿使入睡困難或睡眠持續(xù)困難，活動可能緩解。神經(jīng)系統(tǒng)檢查及影像學檢查均無異常。5.本病尚無特異性實驗室檢查。多導睡眠圖有助于了解睡眠與RLS的關系；檢測血清鐵、鐵蛋白、葉酸、維生素B12、肌酐和促甲狀腺激素等對癥狀性RLS診斷有參考意義。,臨床表現(xiàn)

9、,1.診斷 RLS主要根據(jù)病史及臨床癥狀診斷，鑒別困難時試驗性治療可能有一定的診斷價值。 (1)國際RLS研究組修訂的RLS診斷標準:1)四項基本診斷標準:①被迫活動下肢，通常伴下肢難以形容的感覺異常與不適(有時被迫活動不伴感覺不適，有時除下肢以外上肢或身體其他部分也受牽累)，或者站起因不適感。②休息或不活動(例如躺或坐)時被迫活動或出現(xiàn)感覺異常或加重。③通過活動(如走動或拉伸)能部分或完全減輕被迫活動或感覺異常，且此緩解

10、作用至少能持續(xù)到活動結束。④被泊活動或感覺異常在傍晚或夜間重于白天，或僅發(fā)生在傍晚或夜間(癥狀十分嚴重時，夜間加重可能不明顯，但先前曾有夜間加重的表現(xiàn)）。,診斷及鑒別診斷,2)三項支持性臨床特點：①家族史:約50%的患者有陽性家族史。②幾乎所有病人使用多巴胺能藥物治療有效。③病人在睡眠中或醒來時出現(xiàn)睡眠周期性腿動。3)三項相關的臨床特點：①臨床病程多樣：輕癥病人呈波動性，中重度病人中為慢性進展性。②睡眠障礙：白天疲倦乏力。③除缺鐵、

11、懷孕、終末期腎病等原發(fā)病外，查體和輔助檢查通常無異常。,診斷及鑒別診斷,(2)美國睡眠疾病學會RLS臨床分級標準(1990)1)病情分級：①輕度：偶爾發(fā)生，對睡眠啟動稍有影響，對病人生活影響不大。②中度：癥狀頻率每周2次以內，入睡困難，睡眠中可能驚醒，白天也可出現(xiàn)癥狀。③重度：癥狀頻率每周3次以上，明顯影響睡眠，白天也有明顯癥狀。2)病程分級：①急性：2周以內；②亞急性：2周至3個月；③慢性：3個月以上。,診斷及鑒別診斷,2.鑒別

12、診斷 包括:(1)靜坐不能：與RLS最重要與最困難的鑒別是靜坐不能，這兩種疾病主要都表現(xiàn)運動不寧；但靜坐不能是由于內心不安產(chǎn)生肢體活動，并非不適感，癥狀為全身性，白天出現(xiàn)，夜間不出現(xiàn)，休息不加重，見于服用抗精神病藥的患者，偶見于Parkinson病患者。,診斷及鑒別診斷,(2)多發(fā)性神經(jīng)?。喝缣悄虿　⒛蚨景Y或原因不明多發(fā)性神經(jīng)病，主要表現(xiàn)疼痛，可伴感覺異常，以及神經(jīng)傳導速度降低等。(3)過度斷續(xù)性肌陣攣：較少見，可出現(xiàn)

13、于睡眠各期，每隔5~15秒出現(xiàn)，持續(xù)10分鐘以上，多見于男性。正常人的這種肌陣攣僅見于REM期。(4)睡眠周期性腿動：常見于老年人，夜間睡眠中出現(xiàn)趾背屈，伴足、膝和大腿刻板的重復屈曲運動，每隔20~90秒反復出現(xiàn)，可使病人驚醒。,診斷及鑒別診斷,(5)脊髓固有性肌陣攣：源于脊髓本身病變，軀干和四肢均可出現(xiàn)。(6)過度疲勞可使肌肉產(chǎn)生異樣感覺：是一種良性的腿部肌肉夜間異樣感，須注意鑒別。(7)小腿疼痛及趾動：表現(xiàn)趾扭轉樣張力障礙伴

14、下肢疼痛，活動不能使癥狀減輕，常見于脊髓與腰骶神經(jīng)根損傷。(8)肢端紅痛癥：早期或癥狀不典型時須注意鑒別，如出現(xiàn)肢端紅腫熱痛等典型癥狀則不難鑒別。其他還需要注意與肌纖維顫搐、夜間痛性腿痙攣、睡眠肌抽動、肌痛-肌束震顫綜合征、灼痛-肌張力障礙綜合征等鑒別。,診斷及鑒別診斷,RLS的治療包括一般治療及藥物治療1.一般治療 改善睡眠衛(wèi)生習慣，建立規(guī)律的睡眠模式，避免接觸影響睡眠的因素諸如乙醇、咖啡，進行適度活動、松弛療法、按摩、

15、生物電反饋等。繼發(fā)性RLS應積極治療原發(fā)病，消除使癥狀加重的因素。2.藥物治療(1)多巴胺受體激動劑：非麥角類衍生物由于在安全性方面比麥角類多巴胺受體激動劑更可靠，通常作為優(yōu)先選擇。新型非麥角類多巴胺受體激動劑包括普拉克索、羅匹尼羅，治療RLS療效明顯。,治療,1)普拉克索，是第二個獲美國FDA批準治療RLS藥物，選擇性作用于D3受體，0.25~0.75mg/d可明顯減輕RLS感覺異常癥狀和改善睡眠，起始用小劑量0.125mg?？?/p>

16、減輕睡眠周期性肢動（PLMS），因耐受性好，可快速增至最佳治療劑量。可出現(xiàn)惡心、嗜睡等輕度副作用。2)羅匹尼羅，為首個獲美國FDA批準治療RLS，對D2受體有高選擇性，半衰期約6小時，睡前服用1.5~4mg可明顯改善RLS癥狀、減少PLMS及縮短入睡時間。,治療,(2)多巴胺類：70%~100%的特發(fā)性RLS患者有效，可夜間不適癥狀及睡眠質量。每晚服美多芭62.5~125mg或息寧12.5/50mg或25/100mg，均可有效控制癥

17、狀。新研制的經(jīng)皮24小時貼劑羅替高汀臨床試驗己初步顯示有效。(3)抗癲痛藥：如加巴噴丁800~1800mg，可使50%~90%的RLS患者癥狀緩解，改善睡眠質量，可作為RLS的二線用藥，副作用較輕微且可逆，如鎮(zhèn)靜、頭暈及共濟失調。,治療,(4)苯二氮?類也有一定的療效，對改善睡眠和周期性腿動有益?？蛇x用氯硝西洋0.5~2.0mg、替馬西泮（羥基安定）30mg、阿普唑侖0.4mg等，睡眠前半小時服用。地西泮10mg與巴氯芬20mg睡眠

18、時服，可減輕周期性腿動導致的睡眠分離，對運動本身僅有輕微作用。(5)其他：丙咪嗪25mg，睡前半小時服，可有效減少腿動次數(shù)。長期應用時應注意依賴性及停藥問題，老年人須慎用。硫酸亞鐵口服對部分病人有效，尤其缺鐵性貧血的病人。,治療,3.藥物使用的注意事項 包括:(1)藥物導致癥狀加重現(xiàn)象：藥物雖緩解了夜間癥狀，但可使癥狀加重或蔓延至上肢或(和)面部，或使發(fā)病時間提前至白天。目前發(fā)現(xiàn)僅發(fā)生于L-DOPA及阿片樣特性的曲馬

19、朵。(2)可能加重RLS的藥物：包括多巴胺受體阻滯抗精神病藥物、多巴胺受體阻滯胃腸道藥物如甲氧氯普胺、其他多巴胺受體阻滯藥、抗組胺藥、非處方安眠藥及感冒藥等，選擇性5-HT再攝取抑制劑可能加重特發(fā)性ALS的癥狀。,治療,(3)特殊人群1) RLS癥狀可只在女性妊娠時發(fā)病，或于妊娠時癥狀加重，發(fā)生率高達25%；盡量避免藥物洽療或至少在妊娠前3月后用藥，輕型RLS用鐵劑+鎂劑+葉酸；嚴重病例用阿片類羥考酮較安全；RLS癥狀通常在分娩

20、后立刻消失或好轉。2)哺乳期用藥：阿片類羥考酮、可待因可能滲透進乳汁較多，致新生兒鎮(zhèn)靜狀態(tài)和呼吸抑制；阿片類美沙酮入乳汁很少，較安全。苯二氮?類極少分泌至乳汁，但長期使用可導致嬰兒鎮(zhèn)靜狀態(tài)和吸吮無力。,治療,3)兒童RLS癥狀可與成人不同，診斷依據(jù)是符合4個基本標準+能用自己的語言描述出腿的感覺；或符合4個基本標準+符合下面3條中2條：在此年齡段的睡眠障礙；父母或同胞有明確的RLS;PLMS值>5/hr。兒童RLS臨床治療經(jīng)驗