acl損傷診斷基礎(chǔ)與進(jìn)展

1、ACL損傷診斷基礎(chǔ)與進(jìn)展,四川大學(xué)華西醫(yī)院運動醫(yī)學(xué)/關(guān)節(jié)鏡中心李箭 教授,診治流程,病人發(fā)病,外傷疼痛　　 +功能障礙,病史 +,體征+,初步診斷,進(jìn)步步檢查及驗證,,,,有創(chuàng)傷性檢查,進(jìn)一步診斷,治療方案確定,原則,最終方案確定及實施,初步方案及預(yù)實驗,非手術(shù)及手術(shù)治療,輔助檢查,實驗影像,超聲X線、DASCTMRI檢查掃描其它,,,,,,診斷能力,,名稱 側(cè)別,骨、軟組織,,診斷能力,性質(zhì),

2、組織,解剖部位,感染,骨病,腫瘤,損傷,畸形,特殊,一般,免疫性、病理性,疾病診斷的思維模式,病史 體征 輔助檢查: 關(guān)節(jié)穩(wěn)定度（KT1000或KT2000） X光 MRI 關(guān)節(jié)鏡檢,ACL損傷的確診,病史,臨床分期 損傷早期首次外傷史：①扭傷（籃球運動90%、及其他運動傷） 籃球、足球運動圖像②撞擊傷（車禍、摩托車、電瓶車）③其他外翻外旋

3、，有關(guān)節(jié)錯動感，自己感到響聲。,,ACL: 損傷機制,減速運動扭轉(zhuǎn)過伸,傷后表現(xiàn),3-5分鐘出現(xiàn)關(guān)節(jié)腫脹、血性關(guān)節(jié)液、疼痛不能馬上再運動，≥2周。逐漸恢復(fù)，又可開始運動。,第二次外傷史,出現(xiàn)外側(cè)“卡鎖”疼痛，關(guān)節(jié)腫積液?！l(fā)性半月板損傷增加伴卡鎖。出現(xiàn)內(nèi)側(cè)“卡鎖”疼痛，關(guān)節(jié)腫積液。→繼發(fā)性內(nèi)側(cè)半月板損傷。,反復(fù)外傷史,內(nèi)外側(cè)半月板彈動，卡鎖。軟骨損傷,體征,查體的時機 急性期:腫、壓痛、 ADT及Lachman Te

4、st (-) 慢性期:無腫。 ADT及Lachman Test (+) 麻醉狀態(tài)下 :“下刀之前”必再查體或先作鏡檢再取腱！,腫脹,傷后3-5分鐘、血性關(guān)節(jié)液,體 征,Lachman試驗和ADT的標(biāo)準(zhǔn)：+++:≥7mm++:5~7mm+:3~5mm-: ≤3mm,腘繩肌放松?。?！,,無痛放松健側(cè)對比,Lachman Test,體 征,ADT恐懼征？？？,,ADT,,ADT有無終末阻擋

5、感,我們提出“恐懼ADT” “假陽性ADT”,,PCL損傷股骨外髁骨折或脛骨平臺骨折,,軸移 pivot shift,體 征,McMurray Test,標(biāo)準(zhǔn)X線：排除骨折，及脛股關(guān)節(jié)對合關(guān)系。應(yīng)力位X線片: 加圖正：外翻應(yīng)力試驗（內(nèi)側(cè)張開）→MCL損傷側(cè)：脛骨向前→ACL損傷,MRI及關(guān)節(jié)鏡可用作確診標(biāo)準(zhǔn) 正常MRI圖 單束、雙束、重建術(shù)后 關(guān)節(jié)鏡下

6、 單束、雙束、重建術(shù)后,,測量數(shù)據(jù)，很重要！,MRI鏡下,ACL單束損傷,AMB損傷,,PLB損傷,MRI鏡下,MRI 圖關(guān)節(jié)鏡下 圖,ACL急性完全損傷,E-MRI示ACL損傷,表面看ACL完整,探查血腫后示ACL單束損傷,ACL陳舊性完全損傷,,,MRI,關(guān)節(jié)鏡下,脛骨殘端可能與髁間窩周圍結(jié)構(gòu)發(fā)生粘連，形成以下4 種：Ⅰ型:脛骨殘端附著在后交叉韌帶上，股骨外髁內(nèi)壁空白；Ⅱ型:脛骨殘端附著在髁間窩頂部，股骨外髁內(nèi)壁空

7、白；Ⅲ型:脛骨殘端附著在股骨外髁內(nèi)壁，但其附著點比正常韌 帶止點更靠近前下方，ACL 原始止點空白；Ⅳ型: ACL 脛骨殘端回縮或吸收。,ACL損傷,韌帶實質(zhì)部損傷,止點撕脫骨折,股骨端,中央部,脛骨端,股骨端,脛骨端,,,,,,,,,,Johnson認(rèn)為ACL損傷的部位與外來暴力作用的速度有關(guān)，較緩慢的作用力常常導(dǎo)致脛骨止點撕脫骨折，而速度較快的作用力則常常使ACL的實質(zhì)部斷裂﹡

8、 Jonsson T, Althoff B, Peterson L, Renstrom P. Clinical diagnosis of ruptures of the anterior cruciate ligament: a comparative study of the Lachman test and the anterior drawer sign. Am J Sports Med 1982 March;10(2):100-

9、2.,罕見,多見,多見,前交叉韌帶斷裂時的大體形態(tài),斷端吸收型 斷端撕裂馬尾型 型 縮

10、 皺 端 斷 斷端互連型 鞘膜內(nèi)斷裂型,ACL止點撕脫骨折,Meyers根據(jù)骨折移位的程度將其分為3型：Ⅰ 骨折沒有移位或移位很小，膝關(guān)節(jié)伸直不受限Ⅱ 撕脫骨折片前1/3或后1/

11、2抬起，前或后1/3仍與脛骨干相連Ⅲ 骨折片完全游離，旋轉(zhuǎn)移位﹡ MEYERS MH, McKEEVER FM. Fracture of the intercondylar eminence of the tibia. J Bone Joint Surg Am 1959 March;41-A(2):209-20.,,,,,,ACL脛骨止點撕脫骨折,ACL股骨止點撕脫骨折,ACL股骨止點撕脫骨折較為罕見，

12、膝關(guān)節(jié)的正、側(cè)位平片都沒有發(fā)現(xiàn)，而從髁間窩位可見ACL股骨止點處有撕脫骨折,ACL實質(zhì)部損傷,右膝ACL、MCL損傷合并外側(cè)股骨髁骨挫傷,ACL后外側(cè)束損傷,video臨床上，ACL的部分損傷以后外側(cè)束(PLB)多見,ACL前內(nèi)側(cè)束損傷,ACL斷裂后的轉(zhuǎn)歸,A 斷端撕裂如馬尾狀(7%) B 鞘膜內(nèi)斷裂(4%) C 止點撕脫型

13、 D 斷端皺縮型(9%) E 斷端與PCL融合(66%) F 斷端吸收型(2%) G 斷端互連型(3%)﹡ Lo IK, de Maat GH, Valk JW, Frank CB. The gross morphology of torn human anterior cruciate ligaments in unstable knees. Arthroscopy 1999 April;15(3):301-6

14、.,ACL的誤診,外側(cè)半月板桶柄樣撕裂卡于髁間窩的影像誤認(rèn)為是正常ACL雙后交叉韌帶影的意義,,內(nèi)側(cè)半月板桶柄樣撕裂伴卡鎖----雙后交叉韌帶影,ACL區(qū)相關(guān)病變,前交叉韌帶囊腫,,,,,后交叉韌帶囊腫伴髕下滑膜巨細(xì)胞瘤,,,,,前交叉韌帶血管瘤,,,前交叉韌帶血管瘤,單擊此處播放,前交叉韌帶后方滑膜透明軟骨瘤,術(shù)前,術(shù)后,,,前交叉韌帶后方滑膜透明軟骨瘤關(guān)節(jié)鏡圖像,右膝前交叉韌帶后外側(cè)束變性增生、滑膜下多發(fā)囊腫,右膝前交叉韌帶后外側(cè)