腹腔鏡膽囊切除術(shù)膽道損傷的發(fā)生原因及其預(yù)防治療措施

1、LC膽道損傷發(fā)生原因&預(yù)防治療措施,隨著LC技術(shù)的廣泛開(kāi)展，LC所致的膽道損傷（BDIs）數(shù)量也逐年遞增 BDIs是LC術(shù)中發(fā)生率（0.3%-0.6%）最高、后果最嚴(yán)重的并發(fā)癥,LC BDIs概述,BDIs如果得不到及時(shí)診斷和正確治療，往往使病情更加惡化，不但會(huì)給病人帶來(lái)較其原發(fā)疾病更大的痛苦，而且還可能導(dǎo)致極為嚴(yán)重和難以恢復(fù)的終身性疾病(如膽汁性肝硬化、門脈高壓癥、肝功能衰竭等) 隨著修復(fù)手術(shù)失敗的次數(shù)越多，效果也越

2、差， 甚至致殘、死亡,LC BDIs概述,Contents,LC BDIs分類,常見(jiàn)損傷類型膽總管或肝總管橫斷傷膽總管被鈦夾部分或完全夾閉 變異或迷走膽管損傷 肝（膽）總管斜口狀撕裂傷 膽管被電刀灼傷,膽道外科應(yīng)用解剖,膽道外科應(yīng)用解剖,膽道外科應(yīng)用解剖,膽道外科應(yīng)用解剖,膽道外科應(yīng)用解剖,膽道外科應(yīng)用解剖,膽道外科應(yīng)用解剖,LC BDIs分類,Bismuth分類A：低位狹窄>2cmB：高位狹窄<2cmC：肝

3、門部狹窄D：肝管狹窄E：副肝管狹窄,LC BDIs分類,Strasbery分類A：小膽管膽汁瘺B：副肝管夾閉無(wú)膽瘺C：副肝管切斷膽瘺D：膽管側(cè)壁傷膽瘺E：相同于Bismuth分類,LC BDIs特殊性,LC BDIs多由高頻電灼所致——不同于傳統(tǒng)的開(kāi)放法膽囊切除術(shù) 常有膽管組織被切除缺失和膽管分離所致膽管壁血供障礙對(duì)端吻合術(shù)后易發(fā)生膽漏、T管支撐失敗、愈合不良、吻合口狹窄等并發(fā)癥——手術(shù)失敗,LC BDIs特殊性,術(shù)中

4、不易發(fā)現(xiàn) 穿孔性BDIs：膽管壁焦痂，焦痂周圍呈同心圓性壞死延遲性膽管狹窄 術(shù)前膽總管均不擴(kuò)張BDIs位置高 BDIs范圍廣，在傷緣兩側(cè)均有熱傷失活組織,LC BDIs原因分析,腹腔鏡顯示的二維平面圖像有別于開(kāi)放手術(shù)直視下的立體圖像膽道的解剖變異、膽道疾病引起膽囊、膽管的病理變化 術(shù)者對(duì)上述因素認(rèn)知和判斷能力及手術(shù)操作的技術(shù)不足,LC BDIs原因分析,解剖病理因素 肝外膽道解剖學(xué)因素膽道解剖學(xué)變異 膽總管細(xì)長(zhǎng)、肝十

5、二指腸韌帶松弛膽囊動(dòng)脈走行異常過(guò)度肥胖Calot’S三角脂肪堆積,LC BDIs原因分析,解剖病理因素 病理因素膽囊結(jié)石嵌頓伴膽囊積液 膽囊萎縮、纖維化并與膽（肝）總管致密粘連 Calot’S三角纖維化Mirizzi綜合征 膽內(nèi)瘺 既往手術(shù)所引起的粘連 肝硬變的膽囊切除,LC BDIs原因分析,主觀因素培訓(xùn)和經(jīng)驗(yàn)責(zé)任心對(duì)膽道和血管解剖變異認(rèn)知缺乏術(shù)者膽道外科素質(zhì)水平,LC BDIs原因分析,主觀因素操作

6、技術(shù)&手術(shù)經(jīng)驗(yàn)誤判 未遵循辨清“三管一壺腹”膽道外科原則誤認(rèn)膽總管為膽囊管誤認(rèn)右側(cè)副肝管為膽囊管,LC BDIs原因分析,主觀因素操作技術(shù)&手術(shù)經(jīng)驗(yàn)誤傷技術(shù)操作不熟練膽管銳性損傷 器接觸鈦夾熱電傳導(dǎo)而造成膽管灼傷術(shù)中因出血盲目止血導(dǎo)致BDIs,LC BDIs原因分析,主觀因素操作技術(shù)&手術(shù)經(jīng)驗(yàn)操作不當(dāng)不適當(dāng)解剖游離膽囊技術(shù) 膽囊牽引不正確，牽拉過(guò)度 電凝鉤不適當(dāng)應(yīng)用 生物夾位置不妥

7、致 膽道部分或完全夾閉鈍性分離時(shí)過(guò)度牽拉引起膽道撕裂傷 不善于運(yùn)用鉤、分離鉗，尤其沖洗棒器械處理復(fù)雜病例,LC BDIs原因分析,膽道和血管解剖變異缺乏認(rèn)識(shí) 不了解病人個(gè)體膽道差異情況缺乏膽道影像學(xué)資料,LC BDIs原因分析,LC BDIs原因分析,主觀因素術(shù)者責(zé)任心 術(shù)者對(duì)LC重視程度不夠，操作細(xì)節(jié)注意不足過(guò)分追求低中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率；不能適時(shí)把握中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)指征盲目追求手術(shù)速度術(shù)中盲目自信手術(shù)操作粗暴,LC BDIs原

8、因分析,客觀因素LC內(nèi)在缺陷和特殊性 視覺(jué)轉(zhuǎn)換：腹腔鏡所顯示二維平面圖像不同于開(kāi)放手術(shù)直視下立體圖像——易誤認(rèn)腹腔鏡長(zhǎng)臂器械使用不協(xié)調(diào)性 腹腔鏡器械致喪失對(duì)組織精細(xì)觸覺(jué) 高頻電刀應(yīng)用術(shù)中對(duì)膽囊管、膽管不能充分地解剖,LC BDIs診斷,早期：膽管破損——膽汁滲漏、膽汁聚積和膽汁性腹膜炎，少數(shù)情況可有因損傷膽管夾閉而于術(shù)后早期即出現(xiàn)梗阻性黃疸晚期：膽管閉塞（狹窄） ——膽管不同程度狹窄及狹窄近端膽管擴(kuò)張,LC BDIs診斷

9、,術(shù)中診斷：膽汁漏、雙口征、“膽囊管”管徑粗等特征 膽囊切除后即復(fù)查膽道解剖 檢查是否有膽汁外滲 常規(guī)檢查切除膽囊標(biāo)本 一旦出現(xiàn)橫斷后即明顯回縮“膽囊管”殘端——警惕 術(shù)中可疑有損傷病人，應(yīng)及時(shí)行術(shù)中膽道造影或術(shù)中超聲檢查,LC BDIs診斷,術(shù)后早期診斷：膽汁性腹膜炎、梗阻性黃疸、進(jìn)行性黃疸和復(fù)發(fā)性膽管炎 持續(xù)腹痛、繼而腹脹，且不緩解 持續(xù)低熱、鞏膜輕度黃染，尿色深黃 術(shù)后出現(xiàn)BDIs可能表現(xiàn)時(shí)——超聲、MRCP、 E

10、RCP等檢查以明確診斷,LC BDIs診斷,術(shù)后晚期診斷：依賴于既往史、臨床表現(xiàn)和影像學(xué)檢查結(jié)果 既往LC手術(shù)史、術(shù)后出現(xiàn)膽漏、梗阻性黃疸、復(fù)發(fā)性膽管炎等化驗(yàn)結(jié)果——肝功能異常（血清AKP、r-GT反復(fù)升高或持續(xù)升高 ）MRCP、ERCP——明確損傷部位及狹窄程度和范圍,LC BDIs診斷,LC BDIs診斷,LC BDIs治療,處理時(shí)機(jī)：預(yù)后與首次修復(fù)時(shí)機(jī)密切相關(guān)：“越早越好” 是基本原則 改善 BDIs預(yù)后——首先提高術(shù)中發(fā)

11、現(xiàn)率 術(shù)中及時(shí)發(fā)現(xiàn)并采取有效措施局部組織無(wú)炎癥、水腫問(wèn)題可供選擇的手術(shù)方式多預(yù)后多較好術(shù)后發(fā)現(xiàn)損傷的病例 ——盡早診斷、盡早手術(shù),LC BDIs治療,處理方法傷緣兩側(cè)有熱傷失活組織——徹底剪除常有膽管組織被切除缺失和膽管分離所致的膽管壁血供障礙如未完全去除失活組織即行對(duì)端吻合易出現(xiàn)膽瘺、愈合不良、吻合口后期狹窄,LC BDIs治療,術(shù)中處理膽管對(duì)端吻合：保存括約肌功能、符合生理需要——技術(shù)要求高膽管條件：低位損傷、

12、切緣整齊、無(wú)血運(yùn)障礙、內(nèi)徑不小于6.0mm、膽道缺損6個(gè)月,LC BDIs治療,術(shù)中處理膽腸Roux-en-Y吻合術(shù)：操作相對(duì)較容易、吻合口瘺及逆行感染發(fā)生率相對(duì)較低 若不能實(shí)施膽總管對(duì)端吻合，則可選擇膽總管空腸吻合術(shù)操作要求①?gòu)氐准舫Щ罱M織，保證膽管斷緣血運(yùn)良好 ②準(zhǔn)確的黏膜對(duì)黏膜吻合，且吻合口應(yīng)盡可能大 ③距屈氏韌帶20cm橫斷空腸 ④兩吻合口之間距離應(yīng)在50cm左右 ⑤放置內(nèi)支撐管，時(shí)間不少于6個(gè)月,LC BDI

13、s治療,術(shù)中處理膽管裂傷修補(bǔ)：適合膽管未完全橫斷，僅膽管側(cè)壁裂傷情況 操作要求①修整損傷周圍膽管壁組織 ②6-0可吸收縫合線橫向間斷縫合 ③根據(jù)具體情況（膽管缺損大小、部位及膽管直徑），于損傷部位上或下，可放置支撐T管，其中一短臂通過(guò)損傷處膽管 ④放置內(nèi)支撐管，時(shí)間不少于 3個(gè)月,LC BDIs治療,術(shù)后早期處理表現(xiàn)為膽漏，宜暫時(shí)避免再手術(shù)首先充分引流、控制感染，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持 根據(jù)病情施行膽瘺造影以了解瘺管有無(wú)自發(fā)閉合

14、可能若膽瘺無(wú)自發(fā)閉合可能，應(yīng)在炎癥得到控制、全身情況良好和損傷膽管近端有擴(kuò)張時(shí)考慮施行確定性膽腸吻合術(shù),LC BDIs治療,術(shù)后晚期處理“態(tài)度積極、設(shè)計(jì)和準(zhǔn)備充分 慎重決定、一次成功” 基本原則解除和防止膽道梗阻有效引流膽管，防漏止漏消除肝下膽汁（囊樣）潴留、膽汁性腹膜炎，引流腹腔內(nèi)或腹膜后化膿性感染灶恢復(fù)膽腸連通,LC BDIs治療,術(shù)后晚期處理治療原則①可選擇多種途徑（包括經(jīng)鐮狀韌帶、肝圓韌帶、左側(cè)肝管或肝正

15、中劈開(kāi)等入路）暴露近端健康膽管，建立充分膽道引流②準(zhǔn)備膽腸吻合腸管③做大口徑、引流通暢肝門膽管-空腸吻合,LC BDIs治療,術(shù)后晚期處理高位復(fù)雜BDIs修復(fù)關(guān)鍵技術(shù) ①良好的肝膽管顯露 ②徹底清除失活及纖維瘢痕組織③膽管斷緣良好血運(yùn)④精確的膽管與腸管的黏膜對(duì)黏膜吻合⑤膽管吻合口足夠大⑥膽腸吻合無(wú)張力⑦內(nèi)支撐管引流,LC BDIs治療,術(shù)后晚期治療,LC BDIs治療,術(shù)后晚期治療,LC BDIs治療,術(shù)后晚期處理

16、其他治療手段的選擇①非手術(shù)綜合治療：適用于BDIs后僅表現(xiàn)一局限區(qū)域的膽管狹窄或BDIs后已形成膽腸內(nèi)瘺引流通暢者或年老的高危病人 ②LTx：損傷后多次修復(fù)、失敗的終末期膽病病人,LC BDIs預(yù)防,盡管BDIs可通過(guò)開(kāi)腹手術(shù)得以矯正，但無(wú)論如何對(duì)病者、術(shù)者來(lái)說(shuō)都是不幸的 LC崗前培訓(xùn)①具備開(kāi)腹膽囊切除術(shù)經(jīng)驗(yàn) ②經(jīng)過(guò)LC專業(yè)技能的培訓(xùn)和督導(dǎo) ③通過(guò)相應(yīng)機(jī)構(gòu)的資質(zhì)審核和認(rèn)定后，方能進(jìn)行LC手術(shù)操作 ④初期的術(shù)者必須在有經(jīng)驗(yàn)

17、腹腔鏡外科醫(yī)生嚴(yán)格督導(dǎo)下操作,LC BDIs預(yù)防,嚴(yán)格掌握LC適應(yīng)證選擇①初學(xué)者應(yīng)選擇炎癥輕、無(wú)明顯萎縮、結(jié)石小、頸部無(wú)結(jié)石嵌頓、無(wú)肝硬化慢性膽囊炎或膽囊息肉 ②熟練掌握操作并積累一定經(jīng)驗(yàn)后，才能逐步擴(kuò)大適應(yīng)證,LC BDIs預(yù)防,完善術(shù)前檢查及準(zhǔn)備，充分估計(jì)LC手術(shù)難度 術(shù)中高度重視，充分注意操作細(xì)節(jié) ①高度責(zé)任心：避免過(guò)分追求速度、過(guò)于自信 ②膽囊三角精細(xì)解剖：認(rèn)清三管關(guān)系 ③三角區(qū)粘連嚴(yán)重和結(jié)石嵌頓膽囊頸情況下，緊

18、靠膽囊壺腹解剖處理 ④避免過(guò)度牽引 ⑤避免術(shù)中盲目止血損傷膽管 ⑥警惕肝外膽管和血管解剖異常 ⑦預(yù)防器械熱電效應(yīng)BDIS,LC BDIs預(yù)防,適時(shí)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹 ①膽囊三角區(qū)由于長(zhǎng)期慢性炎癥粘連或急性炎癥而無(wú)法辨認(rèn)解剖關(guān)系 ②Mirizzi綜合征的Ⅱ～Ⅳ型 ③胃十二指腸或橫結(jié)腸與膽囊粘連，或存在膽腸內(nèi)瘺 ④術(shù)者腹腔鏡技術(shù)水平無(wú)法勝任當(dāng)前正在實(shí)施的手術(shù) ⑤術(shù)前漏診需外科處理的病變，而術(shù)者又沒(méi)有腹腔鏡下處理這種病變的能力 ⑥術(shù)